馬馳遠，劉向哲

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

失眠癥是最常見的睡眠障礙，是以頻繁而持續(xù)的入睡困難和(或)睡眠維持困難，導(dǎo)致睡眠感不滿意為特征的睡眠障礙[1]。臨床主要表現(xiàn)為入睡困難、易醒、早醒和醒后再難入睡等。失眠癥屬中醫(yī)學(xué)“不寐”范疇，見于中醫(yī)學(xué)“不得臥”“目不瞑”等文獻中。

1 失眠癥流行病學(xué)

隨著經(jīng)濟和社會生活的快速發(fā)展，人們承受的心理壓力越來越大，繼而引發(fā)一系列的心身疾病，如失眠、頭痛、眩暈、焦慮等，其中失眠是困擾人類生活的最主要疾病之一。長期失眠往往會導(dǎo)致機體免疫力、記憶力下降，產(chǎn)生恐懼、焦慮等不良情緒，同時還容易誘發(fā)高血壓、神經(jīng)衰弱，甚至造成猝死。失眠癥的危險因素主要包括年齡、性別、家族史和遺傳因素等，其中年齡為失眠癥的顯著危險因素。隨著年齡的增加，失眠癥的患病率也逐漸增加；女性患病風(fēng)險約為男性的 1.4倍，該比例在>45歲人群中甚至增至1.7倍[2-3]。在成人中符合失眠癥診斷標準者占10%～15%，且成慢性化病程，近半數(shù)嚴重失眠者癥狀可達10年以上[1]。目前，治療失眠癥沒有好的方法，長期服用安眠藥具有依賴性。因此，失眠癥的防治工作成為醫(yī)學(xué)界關(guān)注的焦點。

2 失眠癥中醫(yī)治療

2.1 中藥方劑治療

2.1.1 溫膽湯

《溫膽湯》最早見于《外臺秘要》，方中藥物為二陳湯加枳實、竹茹，主治“大病后，虛煩不得眠，此膽寒故也”。后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上靈活運用，組成加減溫膽湯，猶以《三因極一病證方論》中溫膽湯為世人推崇，具有理氣化痰、清膽和胃之功效，主要用于膽郁痰擾型虛煩失眠。張偉華等[4]對符合失眠診斷的90例患者采用隨機數(shù)字表法分組，其中治療組給予黃連溫膽湯溫服，對照組給予地西泮片口服，治療4周后判定療效，結(jié)果治療組總有效率為100%，對照組總有效率為66.7%，且兩組治療前后睡眠不安、心煩懊惱方面治療組評分下降明顯低于對照組。溫麗丹等[5]運用黃連溫膽湯合交泰丸治療更年期失眠女性，根據(jù)更年女性陰虛痰繞特點，著眼于整體調(diào)理，標本同治，療效顯著。

2.1.2 桂枝甘草龍骨牡蠣湯

桂枝甘草龍骨牡蠣湯出自張仲景的《傷寒論》，是治療煩躁型失眠的專用方，現(xiàn)在多用于治療焦慮性失眠。原文云：“火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之?！彪S著生活節(jié)奏的加快和生活水平的提高，越來越多的年輕人熬夜加班、嗜食辛辣刺激之物，造成心陽虛衰的體質(zhì)，心陽虛損，心神不斂，浮越于外，乃生煩躁。方中桂枝、甘草片溫通心陽，加龍骨、牡蠣以鎮(zhèn)浮陽，則煩躁自消。蔡艷等[6]對134例女性更年期失眠患者采用隨機數(shù)字表法將其隨機分成觀察組與對照組各67例，對照組口服右佐匹克隆，觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減治療，結(jié)果觀察組總有效率為 92.5%，明顯高于對照組的80.6%。兩組治療后PSQI中入睡時間、睡眠效率、睡眠質(zhì)量等6個維度評分及總分較本組治療前均明顯下降，且觀察組治療后PSQI中各維度(入睡時間、睡眠效率、催眠藥物等)評分及總分較對照組同期均明顯降低，兩組治療后血清谷氨酸、多巴胺濃度均明顯減少，血清γ-氨基丁酸、5-羥色胺含量均明顯升高，證明桂枝甘草龍骨牡蠣湯對于陰虛火旺型更年期失眠療效確切，能明顯提高患者睡眠質(zhì)量，改善失眠癥狀，糾正神經(jīng)遞質(zhì)代謝紊亂。老年人失眠多以陽虛為主，吳林勝等[7]觀察加味桂枝甘草龍骨牡蠣湯治療老年人失眠的療效，證明其治療老年性失眠臨床療效肯定，值得臨床推廣。

2.1.3 黃連阿膠湯

黃連阿膠湯出自《傷寒論》，具有滋陰瀉火，交通心腎之功效，主治少陰病陰虛火旺型不寐。原文云：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之?！标惤ǖ萚8]通過對失眠模型大鼠研究得出結(jié)論：黃連阿膠湯能提高失眠大鼠 Th1細胞因子的表達，降低 Th2細胞因子的表達，促進Th1/Th2平衡向Th1方向偏移，是其治療失眠的可能機制之一。和紅霞[9]認為：黃連阿膠湯治療心腎不交失眠時，從黃連阿膠湯中去苦寒之黃芩，加用安神之炒棗仁、琥珀、陳皮為基礎(chǔ)方療效甚佳。張小建[10]通過對陰虛火旺型老年卒中后失眠患者總體睡眠狀態(tài)及失眠藥物劑量的影響觀察，結(jié)果黃連阿膠湯辨證加減可有效改善老年卒中后失眠患者總體睡眠狀態(tài)，降低其失眠用藥劑量，且不會增加西藥不良反應(yīng)。

2.1.4 歸脾湯

歸脾湯原載于《濟生方》，明代薛己在《內(nèi)科摘要》中在原方基礎(chǔ)上加入當(dāng)歸、遠志，使其日臻完善，主要用于心脾氣血兩虛之神志不寧及脾不統(tǒng)血之失血證。臨床中多用于心脾氣血兩虛型失眠，癥見心悸怔忡，健忘，氣短乏力，面色微黃等。隨著工作生活壓力的增加，越來越多的人思慮過度，勞傷心脾，暗耗心血，出現(xiàn)乏力、記憶力下降、怔忡、焦慮不安等神經(jīng)官能癥，這些均不同程度地引起失眠。呂美君等[11]通過對歸脾湯的文獻分析研究發(fā)現(xiàn)，歸脾湯所治疾病中以失眠最多，主要為氣血虧虛失眠，臨床運用中取得了滿意療效，其療效機制及治療靶點值得進一步深入探究。苗亞南等[12]在觀察歸脾湯治療心脾兩虛型失眠，對照組口服艾司唑侖片，觀察組給予歸脾湯，治療結(jié)束后對比臨床療效及睡眠時間，結(jié)果觀察組有效率高于對照組，睡眠時間高于對照組，證明歸脾湯對于心脾兩虛型失眠療效肯定。

2.1.5 半夏秫米湯

半夏秫米湯出自《靈樞·邪客》，原文云：“今厥氣客于五藏六府，則衛(wèi)氣獨衛(wèi)其外，行于陽，不得入于陰，行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽陷; 不得入于陰，陰虛，故目不瞑”。失眠的核心病機即為陰陽失調(diào)，陽不入陰。陽入于陰則寐，出于陰則寤。人稱半夏秫米湯為“失眠第一方”，為內(nèi)經(jīng)僅有十方之一，專為不寐而設(shè)。方中由半夏、秫米組成，現(xiàn)代藥理研究[13]表明：法半夏有良好的鎮(zhèn)靜中樞神經(jīng)的作用，李時珍在《本草綱目》中描述：“秫米，治陽盛陰虛，也不得眠，半夏湯中用之，取其益陰氣而利大腸也，大腸利則陽不盛也?！痹缭凇端貑枴つ嬲{(diào)論篇》中就提到“胃不和，則臥不安”，歷代醫(yī)家也都有論述，并指出半夏秫米湯乃化痰和胃失眠之良方。徐杰[14]認為：半夏秫米湯并非后世所理解的只用以治療痰濕內(nèi)阻、胃氣不和的失眠病證，或者僅僅用于治療飲食不節(jié)、宿食停滯、脾胃不和的不寐證，此方應(yīng)作為治療睡眠障礙的基礎(chǔ)方劑。?？∪A[15]在半夏秫米湯治療老年性睡眠障礙的臨床觀察中，對照組給予舒樂安定口服，觀察組給予半夏秫米湯，結(jié)果總有效率高于對照組，并認為半夏秫米湯主要成分為半夏和秫米，其中半夏可燥濕化痰、止嘔和胃及通陽降逆，同時半夏含有多種氨基酸，可生成鎮(zhèn)靜患者神經(jīng)中樞的物質(zhì)，還可通過抗血栓凝聚和抗心律失常而改善腦部供血。舒樂安定為口服片劑藥物，藥物成分需溶解后吸收，而半夏秫米湯為口服湯劑，吸收藥物成分更快，且吸收效果好。另外，湯劑也能最大限度地保留藥物主要成分，進而提高藥用效果。

2.2 單味中藥

單味中藥丹參、刺五加、酸棗仁等治療失眠有很好的效果。現(xiàn)代藥理研究證實：丹參具有抗凝、抑制血小板黏附、聚集[16]和鈣拮抗劑作用[17]，能清除氧自由基[18]，有效降低細胞聚集指數(shù)，調(diào)節(jié)血液黏稠度， 改善血流動力學(xué)[19-22]，增加毛細血管張力，減輕毛細血管損傷，提高纖溶酶活性，促進纖維蛋白原溶解，從而改善腦部微循環(huán)，增加腦供血，緩解失眠癥。刺五加能擴張血管，增加冠脈和腎臟的血流量[23]、增強細胞免疫[24]。行為學(xué)實驗證明：酸棗仁皂苷A作為酸棗仁中重要成分，具有顯著的中樞抑制作用[25]、顯著增強戊巴比妥誘導(dǎo)的睡眠，縮短睡眠潛伏期[26]，從而改善睡眠。

2.3 針 灸

針灸是中國傳統(tǒng)的物理療法，具有交通陰陽，暢達氣血的作用。針刺可以調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能，改善睡眠，在一定程度上修復(fù)睡眠結(jié)構(gòu)，重構(gòu)睡眠的連續(xù)性，并能延長慢波睡眠時間和快動眼睡眠時間，這是針灸提高睡眠質(zhì)量的主要臨床機制[27]。喬麗娜[28]在電針單穴與腧穴配伍對失眠大鼠血清中白介素-1β(IL-1β)、腦源性神經(jīng)生長因子等睡眠-覺醒相關(guān)因子含量的影響中，發(fā)現(xiàn)電針針刺單穴“神門”“百會”或“三陰交”和腧穴配伍均可改善大鼠的睡眠狀況，此效應(yīng)可能與提高血清中IL-1β等促睡眠因子和下調(diào)促覺醒因子CORT的含量有關(guān)，并且腧穴配伍的調(diào)節(jié)作用總體上要優(yōu)于單穴。謝川[29]在針刺治療失眠的臨床觀察中提示針刺治療可提高患者的睡眠質(zhì)量，改善機體血液循環(huán)，增強神經(jīng)元能量代謝，激活機體睡眠功能，緩解患者精神緊張狀態(tài)，從而有效治療失眠。

2.4 中醫(yī)心理療法

“神”是人類一切意識思維活動的基礎(chǔ)，不但包括患之神和醫(yī)之神，還包括在診病過程中以“神”為中心，“三分藥，七分養(yǎng)”說的就是這個道理，只有積極向上的心態(tài)配合藥物才能使疾病快速痊愈。中醫(yī)學(xué)講以情勝情法，是中醫(yī)學(xué)中最突出、最經(jīng)典的心理療法，即通過五行相克理論，克其所勝，從而使機體情志達到平衡。曹琛[30]通過滋腎平肝結(jié)合情志療法治療圍絕經(jīng)期失眠癥的療效觀察，發(fā)現(xiàn)情志治療是治療圍絕經(jīng)期失眠癥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也使提高其療效的必要手段。

3 小 結(jié)

隨著科技的高速發(fā)展，雖然醫(yī)學(xué)不斷完善和發(fā)展，新一代鎮(zhèn)靜催眠藥相繼問世；但因其副作用大、療效欠佳、長期服用依從性差等因素，不被患者和醫(yī)生接受。傳統(tǒng)中醫(yī)藥物、針灸、心理療法在一定程度上能夠緩解患者的癥狀，但未必全部有效，這就要求廣大醫(yī)務(wù)工作者，特別是中醫(yī)師把握核心病機，“察色按脈，先別陰陽”，從而能更好地改善失眠患者的睡眠質(zhì)量。