王 剛

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

膽堿能性蕁麻疹系蕁麻疹中特殊一型，好發(fā)于青春期，多因運動、攝入熱的食物或飲料、出汗或情緒激動等使膽堿能性神經(jīng)發(fā)生沖動而釋放乙酰膽堿，導(dǎo)致嗜堿性粒細胞和肥大細胞內(nèi)的環(huán)磷酸鳥苷水平增高而釋放組胺發(fā)生風(fēng)團[1]。該病有自愈性，但病程常持續(xù)數(shù)年，嚴重影響患者生活，西醫(yī)采用抗組胺藥物治療，但不能短期停藥。

常貴祥教授曾擔(dān)任河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科主任，系國家級名醫(yī)馮憲章教授嫡傳弟子，從醫(yī)30載，擅長中西醫(yī)結(jié)合治療各種皮膚病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、銀屑病、蕁麻疹、皮肌炎、帶狀皰疹、濕疹、過敏性紫癜、斑禿和色素性疾病等，治驗豐富，見解獨到，遣方用藥靈活多變。筆者有幸跟師數(shù)載，發(fā)現(xiàn)常師采用銀翹散合柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療膽堿能性蕁麻疹療效滿意，現(xiàn)介紹如下，以饗同道。

1 病因病機

膽堿能性蕁麻疹屬蕁麻疹中的特殊類型，中醫(yī)學(xué)無特異性病名與之對應(yīng)，屬“癮疹”范疇。癮疹皮損為大小不一風(fēng)團，驟起驟消，發(fā)作時遍身作癢，消退后不留痕跡，符合中醫(yī)學(xué)“風(fēng)”的特點，即善行而數(shù)變?！督饏T要略·水氣病篇》 提到“風(fēng)氣相搏，風(fēng)強則為隱疹，身體為癢”，論述了風(fēng)勝導(dǎo)致癮疹；《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》云：“此證俗名鬼飯疙瘩，由汗出受風(fēng)，或露臥乘涼，風(fēng)邪多中表虛之人?！睆娬{(diào)了正虛受風(fēng)而發(fā)為癮疹，故中醫(yī)學(xué)認為“風(fēng)邪”與癮疹發(fā)病有密切關(guān)系。風(fēng)有內(nèi)外之分，臨床重視外風(fēng)的同時亦不可忽略內(nèi)風(fēng)?！爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，內(nèi)風(fēng)與肝臟關(guān)系密切，肝風(fēng)內(nèi)動，擾亂神明。劉愛民教授發(fā)現(xiàn)：慢性蕁麻疹，多發(fā)于中青年，工作壓力較大，煩躁易怒，多系因營衛(wèi)不和與肝氣不調(diào)而亢旺，兩重病機同時存在，強調(diào)調(diào)和營衛(wèi)并疏肝平肝，以達到外祛邪氣、內(nèi)息肝風(fēng)的目的[2]。

《素問·四時刺逆從論篇》曰：“少陰有余，病皮痹隱軫?！睆埦霸涝凇额惤?jīng)》中注釋道：“少陰者君火之氣也，火盛則克金，皮者肺之合，故為皮痹。隱軫，即癮疹也?！比~小霞等[3]認為：少陰絕對有余和相對有余是膽堿能性蕁麻疹的病機所在，絕對有余是指少陰心經(jīng)之氣有余，即心火亢盛；相對有余是指腎水不足，心火失濟，致心火相對亢盛。膽堿能性蕁麻疹好發(fā)于年輕人，男性居多，多由于運動、進食熱飲，或情緒激動誘發(fā)，中醫(yī)基礎(chǔ)理論提到：凡積極的、運動的、向上的皆屬于陽氣，陽氣過盛化火；進食熱飲，熱邪直接侵犯機體；或情緒失常，五志過極化火。

綜合以上觀點，結(jié)合自身臨床體會，常師認為：膽堿能性蕁麻疹患者由于青春年少，過食辛辣，陽熱過剩；或因長期熬夜，腎陰損傷，心火偏勝；或情志不暢，肝郁化火，復(fù)因感受風(fēng)邪，風(fēng)熱相搏，蘊于血分，營衛(wèi)失和，疏泄失常，發(fā)為本病。風(fēng)熱相搏或是該病發(fā)病主因，或是其他因素轉(zhuǎn)變而成；但風(fēng)熱是膽堿能性蕁麻疹發(fā)作的一個核心病機。該病反復(fù)發(fā)作，心情抑郁，肝氣不暢，郁而化火，蘊于血分，熱極生風(fēng)，病久有耗傷陰血，血虛生風(fēng)，內(nèi)外風(fēng)與熱相搏結(jié)，導(dǎo)致該病進入惡性循環(huán)，長期發(fā)作。

2 遣方用藥特點

常師平時治療皮膚病依據(jù)“肺主皮毛”，多用辛涼解表藥物，在此經(jīng)驗積累上針對內(nèi)外風(fēng)與熱相搏結(jié)的病機，方選銀翹散和柴胡加龍骨牡蠣湯加減，藥物組成：金銀花10 g，連翹10 g，薄荷8 g，生地黃20 g，柴胡10 g，牡蠣20 g，龍骨20 g，浮萍15 g，地膚子15 g，紫蘇10 g，桂枝10 g，甘草片6 g。銀翹散來自《溫病條辨》，是辛涼解表法的代表方劑，清代醫(yī)家吳鞠通謹遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》“風(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼，佐以苦甘；熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以甘苦”之訓(xùn)所創(chuàng)。柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》，主治胸滿煩驚，小便不利，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者。方中金銀花、連翹芳香清解，既輕宣透表，又清熱解毒；薄荷辛、涼，歸肺、肝經(jīng)，疏散風(fēng)熱，清利頭目；生地黃涼血；浮萍、地膚子祛風(fēng)止癢；紫蘇解表行氣寬中；柴胡和解表里，配薄荷以疏肝解郁、透邪外出、調(diào)暢情志；龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神，平肝息內(nèi)風(fēng)，胡希恕多用此藥治療神經(jīng)官能癥及有煩驚者[4]。常師認為：此方即可疏散外風(fēng)，涼血止癢，又可重鎮(zhèn)安神，平息內(nèi)風(fēng)，改善患者情志。加減：皮損色紅，伴有灼熱感，心煩，血熱者，加梔子、紫草以清心涼血；舌苔黃膩，濕熱偏重者，加苦參、薏苡仁等以祛濕；瘙癢劇烈者，加刺蒺藜、白鮮皮、珍珠母以祛風(fēng)止癢；腹脹、氣滯者，加厚樸以行氣除脹；便干煩躁者，加用石膏以瀉火除煩；口渴多夢，陰血不足者，加雞血藤以養(yǎng)血通絡(luò)；氣虛者，加黃芪以益氣固表。

3 因人制宜，聯(lián)用西藥，鞏固療效

常師認為：膽堿能性蕁麻疹患者性格不同，病情不同，治療方法不盡相同，且患者病程長，痛苦難耐，多處求醫(yī)，心情急切，若無立竿見影之療效難以持續(xù)治療，故要根據(jù)情況酌情使用抗組胺藥物。若患者平素性格急躁，發(fā)病頻繁，發(fā)作時皮損較多，瘙癢劇烈，煩躁明顯，甚至出現(xiàn)暈厥等表現(xiàn)者，應(yīng)給予抗組胺藥物，多選用多塞平或富馬酸酮替芬片，維持2周病情穩(wěn)定后，停服西藥，在避免危險因素的同時提高患者依從性；若患者平素情緒穩(wěn)定，偶有煩躁，發(fā)作時皮損量少，瘙癢可耐受，無暈厥者，不必使用抗組胺藥物，以利于觀察中藥療效，便于調(diào)整。

該病頑固，治療時間長，服藥1周無效時不宜立即調(diào)藥，一般需守方或在前方基礎(chǔ)上根據(jù)目前病情稍做加減治療1周后再判斷療效。若治療有效，患者在劇烈活動、情緒激動等誘發(fā)因素下疾病不再發(fā)作，不宜中病即止，需要守方2～4周以鞏固療效，避免復(fù)發(fā)。

4 生活飲食調(diào)攝

《素問·上古天真論篇》中養(yǎng)生強調(diào)“食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞”，說明飲食在養(yǎng)生中具有重要作用?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈分小案吡恢?，足生大丁”，說明飲食與皮膚病的關(guān)系密切，對于癮疹的飲食調(diào)護臨床醫(yī)家多囑患者忌食辛辣發(fā)物。發(fā)物一詞首先記載于明代的《普濟方》中[5]，發(fā)物所指有不同的認識，黃進[6]認為發(fā)物有廣義、狹義之分，廣義：在健康人正常攝入或患病服藥及病后調(diào)理的飲食過程中，因飲食不當(dāng)而誘發(fā)某種病癥產(chǎn)生、激發(fā)新病、妨礙治療、加重病情或影響機體康復(fù)的一類食物；狹義：能導(dǎo)致類似于西醫(yī)學(xué)所指變態(tài)反應(yīng)性疾病的食入性食物。并根據(jù)發(fā)物的不良反應(yīng)將其歸納為動火發(fā)物、動風(fēng)發(fā)物、動血發(fā)物、動病發(fā)物(與過敏類似)等幾類，這些發(fā)物可以誘發(fā)或加重火熱證、風(fēng)證或潛伏的疾病。常師認為：該病多發(fā)于正處于生長發(fā)育期的青年人，不宜過度限制雞蛋及魚等發(fā)物，以防止出現(xiàn)營養(yǎng)不良；根據(jù)膽堿能性蕁麻疹遇熱、運動、激動等誘發(fā)特點，僅囑患者注意避免進食辛辣之品，不宜進熱食；平素活動適量，以不致病為宜；保持平常心，移情怡性，避免或減少誘發(fā)因素。

5 病案舉例

例1 患者，男，17歲，2018年3月24日初診。主訴：全身起紅斑風(fēng)團，伴瘙癢2年余?；颊咂p于運動、情緒激動時出現(xiàn)，曾服用中西藥治療，療效欠佳，近期稍活動即出現(xiàn)，曾因老師提問緊張出現(xiàn)躁狂表現(xiàn)，進食一般，腹脹，出汗少，大便一般，舌紅，苔稍黃，脈細數(shù)。西醫(yī)診斷：膽堿能性蕁麻疹。中醫(yī)診斷：癮疹，證屬風(fēng)熱相搏，肝郁夾濕。治宜疏風(fēng)清熱除煩，除濕平肝。處方：金銀花15 g，連翹10 g，薄荷10 g，生地黃20 g，柴胡10 g，淡豆豉10 g，浮萍20 g，紫蘇10 g，薏苡仁20 g，蒼術(shù)10 g 厚樸8 g，龍骨20 g，牡蠣20 g，雞血藤15 g，石膏30 g，甘草片6 g。7劑，水煎服，每日1劑，水煎400 mL，早晚飯后溫服。4月1日二診：運動時仍有新發(fā)，較前稍減約20%，煩躁及腹脹情況好轉(zhuǎn)，守方繼服10劑。4月15日三診：發(fā)病頻次明顯降低，即使發(fā)作，新發(fā)皮損也減少既往的50%，不易煩躁，稍有腹脹，大便可，舌紅，苔稍黃，脈細數(shù)。上方去蒼術(shù)、淡豆豉、薄荷，厚樸改為10 g，生地黃改為30 g，加防風(fēng)8 g，12劑。4月29日四診：病情僅在太陽下暴曬或劇烈活動時會發(fā)作，且較快消退，出汗少，前方去紫蘇，加桂枝10 g、白芍15 g，7劑。5月6日五診：可每日打球不犯病，出汗較前增加，無其他特殊不適，上方鞏固2周后停藥，未反復(fù)。

按 該患者素體有濕，復(fù)感受風(fēng)熱之邪，發(fā)為風(fēng)團，病久情志不暢，肝郁化熱，風(fēng)熱相煽，熱擾神明，稍動即出現(xiàn)較多風(fēng)團，并有躁狂表現(xiàn)，濕邪困阻中焦出現(xiàn)腹脹、脈細，治療給予金銀花、連翹、薄荷、紫蘇疏風(fēng)清熱；浮萍止癢；柴胡、薄荷、龍骨、牡蠣以疏肝，平肝息風(fēng)，鎮(zhèn)靜安神；石膏、生地黃清熱涼血?；颊邿┰昝黠@，加用淡豆豉以解表除煩；蒼術(shù)、厚樸、薏苡仁以健脾除濕消脹。二診減輕，效不改方。三診明顯好轉(zhuǎn)，不易煩躁，稍有腹脹，故去淡豆豉、蒼術(shù)，僅稍加大厚樸量以除脹，防風(fēng)以祛風(fēng)固表。四診出汗少，仍有風(fēng)團，加用桂枝、白芍調(diào)和營衛(wèi)。諸藥合用，病情控制，后守方2周鞏固療效而愈。

例2 患者，男，21歲，2016年4月15日初診。主訴：全身起紅斑風(fēng)團，伴瘙癢半年?；颊甙肽昵坝诨顒?、情緒激動和進食熱飲后出現(xiàn)全身起紅斑風(fēng)團伴瘙癢，曾服用抗過敏藥物，服藥好轉(zhuǎn)，停藥后反復(fù)，無煩躁等不適，進食一般，眠尚可，大便干，舌紅，苔薄，脈弦。西醫(yī)診斷：膽堿能性蕁麻疹。中醫(yī)診斷：癮疹，證屬風(fēng)熱襲表，肝郁化火。治宜疏風(fēng)清熱和營，涼血平肝。處方：金銀花15 g，連翹10 g，薄荷10 g，生地黃20 g，柴胡10 g，浮萍15 g，紫蘇10 g，紫草10 g，地膚子15 g，龍骨15 g，牡蠣20 g，甘草片6 g。7劑，每日1劑，水煎400 mL，早晚飯后溫服。服用1周后同等條件下皮損減少一半，瘙癢減輕，原方加桑白皮解表，繼服12劑。5月6日三診：劇烈活動后全身散在少許皮損，仍時有瘙癢，二便可，舌紅，苔黃，脈弦，尚有濕邪黏著，前方去桑白皮，加苦參、薏苡仁以除濕止癢，共12劑，后病情無反復(fù)，守方3周余鞏固療效，隨訪1年未復(fù)發(fā)。

按 該患者正處于青年，素體壯實，活動、情緒激動等發(fā)作，便干舌紅，熱證明顯，辨證風(fēng)熱襲表，肝郁化火準確，給予金銀花、連翹、薄荷、紫蘇疏風(fēng)清熱，柴胡疏肝，龍骨、牡蠣疏肝平肝，重鎮(zhèn)安神。諸藥合用，以達祛風(fēng)清熱，疏肝重鎮(zhèn)之效。7劑療效明顯，皮損減少一半，后根據(jù)情況加用桑白皮走表，苦參、薏苡仁除濕，皮損無反復(fù)，后又鞏固3周未復(fù)發(fā)。

6 小 結(jié)

膽堿能性蕁麻疹系蕁麻疹中特殊類型，好發(fā)于青年人，Zuberbier等[7]通過流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：26～28歲年齡段患病率達20%。陳瑞等[8]對平均年齡為22.55歲的駐鄂某部隊官兵進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)其膽堿能性蕁麻疹患病率為7.29%，長期反復(fù)發(fā)作，嚴重影響患者的學(xué)習(xí)生活。西醫(yī)多采用抗組胺藥物治療，部分難治病例可以使用達那唑。目前，中醫(yī)多從風(fēng)熱、風(fēng)寒、氣血不足等方面辨證，但對于膽堿能性性蕁麻疹療效欠佳，近來有用桂枝湯治療膽堿能性蕁麻疹[9]；有從血論治，采用養(yǎng)陰涼血，疏風(fēng)清熱之法治療[10]；有從心論治，用鎮(zhèn)心安神法治療[11]；有從肝論治，采用丹梔逍遙丸加減，以疏肝、清熱涼血、祛風(fēng)止癢[12]，均獲得較好療效。常師在以上觀點基礎(chǔ)上，綜合自己經(jīng)驗，從“風(fēng)、熱、肝”等方面綜合著手，認為其核心病機為風(fēng)熱相搏，蘊于血分，營衛(wèi)失和，疏泄失常，發(fā)為本病，反復(fù)發(fā)作，心情抑郁，肝氣不暢，郁而化火，蘊于血分，熱極生風(fēng)，病久耗傷陰血，血虛生風(fēng)，內(nèi)外風(fēng)與熱相搏結(jié)，致病情頑固難愈，治療采用銀翹散和柴胡加龍骨牡蠣湯加減。諸藥合用，共奏疏風(fēng)解表、清熱涼血、疏肝重鎮(zhèn)止癢之效，療效顯著。但臨床亦要根據(jù)病情辨證加減用藥，以更貼合病機，提高療效。