楊美鳳，史周薇，韓隆胤

(1.濮陽(yáng)市中醫(yī)院，河南 濮陽(yáng) 457001； 2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405)

林昌松教授、主任中醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，現(xiàn)任廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科主任，第一臨床醫(yī)學(xué)院經(jīng)典臨床研究所副所長(zhǎng)，曾任廣州中醫(yī)藥大學(xué)金匱教研室主任，兼任中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)防治風(fēng)濕病聯(lián)盟常務(wù)委員、中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)風(fēng)濕病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員、中南六省防治風(fēng)濕類(lèi)疾病協(xié)作委員會(huì)副主任委員、廣東省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)風(fēng)濕病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員、廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)風(fēng)濕免疫醫(yī)師工作委員會(huì)副主任委員，廣東省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)仲景學(xué)說(shuō)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員。銀屑病關(guān)節(jié)炎(psoriatic arthritis,PsA)為一種異質(zhì)性較強(qiáng)的關(guān)節(jié)炎性疾病[1]，因其與銀屑病有較大相關(guān)性，故名銀屑病關(guān)節(jié)炎，在皮膚科常稱(chēng)為關(guān)節(jié)病型銀屑病，本病為風(fēng)濕科常見(jiàn)病，其與HLA-B27相關(guān)歸為脊柱關(guān)節(jié)病范疇。其病因及發(fā)病機(jī)制不明確，缺乏針對(duì)性的藥物治療，藥物副作用較常見(jiàn)，且臨床癥狀多變，早期診斷率不高，導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞和畸形的情況比較常見(jiàn)[2]，需要安全而有效的治療改善預(yù)后。筆者有幸至廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院跟隨林昌松教授進(jìn)修學(xué)習(xí)受益匪淺?，F(xiàn)將林教授采用中醫(yī)藥辨證治療該病的經(jīng)驗(yàn)敘述如下，以饗同道。

1 西醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)

西醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：銀屑病關(guān)節(jié)炎的明確發(fā)病機(jī)制仍然不清，可能與基因以及創(chuàng)傷、感染、肥胖、吸煙等環(huán)境因素相關(guān)，腸道微生物作為可能的致病因素近年被發(fā)現(xiàn)[3]，多種炎性細(xì)胞如巨噬細(xì)胞、T細(xì)胞以及血管內(nèi)皮生成因子和白介素-22(IL-22)、白介素-36(IL-36)等其他細(xì)胞因子參與發(fā)病過(guò)程[4-5]。PsA的臨床表現(xiàn)異質(zhì)性強(qiáng)，根據(jù)臨床表現(xiàn)的不同，常將本病分為5種類(lèi)型：寡關(guān)節(jié)炎性、對(duì)稱(chēng)性多關(guān)節(jié)炎型、遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)型、脊柱關(guān)節(jié)病型和殘毀型關(guān)節(jié)炎[6]。關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)復(fù)雜，關(guān)節(jié)炎的不典型癥狀導(dǎo)致其易與其他關(guān)節(jié)炎性疾病混淆，且關(guān)節(jié)炎癥與銀屑病皮疹嚴(yán)重程度并不平行，給疾病診斷帶來(lái)困難，尤其在早期診斷方面更加不易，對(duì)于無(wú)銀屑病皮疹或僅有部分指甲的甲營(yíng)養(yǎng)不良或指甲剝離改變的患者，常常出現(xiàn)漏診誤診。西醫(yī)學(xué)常使用非甾體抗炎藥、免疫抑制劑及生物制劑等進(jìn)行治療，尤其是近年生物制劑在本病的治療中取得了一定的臨床效果[7]。然每種藥物均有其使用限制，非甾體抗炎藥與部分免疫抑制劑患者難以耐受胃腸道反應(yīng)等副作用，且無(wú)法堅(jiān)持長(zhǎng)期規(guī)范治療，易導(dǎo)致治療失?。簧镏苿┬枰L(zhǎng)期用藥，停藥復(fù)發(fā)率較高，長(zhǎng)期用藥造成的巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)使多數(shù)患者難以承擔(dān)；另外，免疫抑制劑與生物制劑的感染及腫瘤風(fēng)險(xiǎn)也同樣限制了其臨床運(yùn)用。

2 中醫(yī)學(xué)病因病機(jī)

本病中醫(yī)學(xué)證候諸多、分型較雜，缺乏規(guī)范統(tǒng)一的辨證分型，嚴(yán)重影響了本病的治療效果[8]，且因未從根本上認(rèn)清本病的關(guān)鍵病機(jī)，致徒勞用藥而無(wú)功者甚多。世人皆以祛風(fēng)之藥治之，概知風(fēng)能勝濕，又治以活血祛瘀，僅知祛瘀止痛，血行風(fēng)自滅，卻不知祛風(fēng)能勝肌表之濕；然本病之肌肉血脈筋骨體內(nèi)之濕非風(fēng)藥能至，祛瘀雖可止痛，然若不通脈行血，祛除濕邪，則血脈受阻，瘀血復(fù)生，筋骨痹痛復(fù)來(lái)。林昌松教授根據(jù)多年臨證經(jīng)驗(yàn)，剖析PsA的癥狀特點(diǎn)和疾病特征，認(rèn)為雖然“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”，但本病關(guān)鍵病因病機(jī)為濕邪久聚，風(fēng)、寒、熱、瘀等邪協(xié)濕壅滯血脈致脈道不利，筋骨失養(yǎng)，肌膚失濡。濕在本病的發(fā)生中為最重要之因素，濕性重濁黏膩停滯，濕留關(guān)節(jié)致關(guān)節(jié)局部拘攣僵硬，活動(dòng)不利，且遷延不愈；濕留皮膚，致皮疹浸淫，泛發(fā)遷延；濕邪黏滯難去易夾雜風(fēng)、熱、寒、瘀等邪氣，致癥狀多端。濕阻經(jīng)絡(luò)，影響血脈運(yùn)行，滋生瘀血，致筋骨關(guān)節(jié)失養(yǎng)，常出現(xiàn)筋傷骨痿之表現(xiàn)；濕邪困脾，日久傷正，致正氣不足，更無(wú)力御邪；濕夾風(fēng)邪則導(dǎo)致關(guān)節(jié)的游走疼痛并累及多處關(guān)節(jié)，致皮膚脫屑加重，肌膚失養(yǎng)，風(fēng)襲肌表，常伴皮膚瘙癢等；攜熱邪則出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅腫焮熱疼痛，皮疹色紅等癥；兼有寒邪致血脈凝滯，關(guān)節(jié)冷痛，屈伸不利。脈道不利為本病發(fā)生的另一關(guān)鍵，濕熱等邪氣日久煎灼津液，血行不暢，產(chǎn)生瘀血。正氣不足，無(wú)力運(yùn)血，也致血瘀內(nèi)生，脈道不利，則瘀血停于肌膚皮表，肌膚失養(yǎng)，皮膚甲錯(cuò)，皮疹色紅難退，脈道不利，致關(guān)節(jié)失養(yǎng)，筋骨疼痛，甚至關(guān)節(jié)畸形，痿廢不用。

3 治療原則

中醫(yī)學(xué)治療遵循治病必求于本的理論辨證論治，林教授對(duì)于PsA的治療首次提出以祛濕通脈為治法，并創(chuàng)立祛濕通脈法代表方劑斷藤益母湯，祛濕通脈以清除濕邪為主，濕邪得去，諸邪無(wú)所附依“邪去則正安”。通脈之法使血脈得通，筋骨皮肉得有所養(yǎng)，血行則風(fēng)無(wú)所生，血行則燥無(wú)所現(xiàn)，血行則瘀血得除；合用補(bǔ)虛之法，使正氣得充，鼓邪外出，邪不能再生，使病情長(zhǎng)期穩(wěn)定。臨床中常有個(gè)別嚴(yán)重或進(jìn)展迅速之病例，如在銀屑病廣泛而嚴(yán)重及關(guān)節(jié)破壞進(jìn)展迅速等情況下，可中西醫(yī)結(jié)合進(jìn)行治療，能提高療效、減輕藥物毒副作用，并有利于增強(qiáng)患者體質(zhì)。除藥物治療外，林教授還指出治療期間的戒煙，合理飲食與情志調(diào)節(jié)對(duì)病情恢復(fù)有益。

4 病案舉例

患者，男，38歲，2017年9月16日初診，主訴：多關(guān)節(jié)腫痛5年，既往銀屑病病史10年。現(xiàn)癥：神疲乏力，肢體困重，雙手及雙足部關(guān)節(jié)脹悶不適，晨僵不超過(guò)1 h，左手第4，5指近端指間關(guān)節(jié)腫痛，左手第3指遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)及右手第3，4指遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)腫痛泛紅，雙手第3，4指甲甲板明顯增厚、粗糙，甲色黃；多個(gè)指甲出現(xiàn)“頂針樣”改變；左足第4足趾呈典型臘腸趾樣改變，伴皮溫升高，右足脛前部與右踝部大片紅色皮疹；伴明顯脫屑及瘙癢，頭后部少量鱗屑疹，腰后部散在紅色皮損。雙手時(shí)有麻木感，右膝及雙踝關(guān)節(jié)與右足跟部疼痛，足跟壓痛明顯，腰酸痛，納差，泛惡，大便黏膩，舌紅苔黃厚膩，脈沉澀。父親銀屑病病史，吸煙史20年，3年前于省內(nèi)某三甲醫(yī)院風(fēng)濕免疫科診斷為PsA，間斷使用甲氨蝶呤口服，曲安奈德搽劑外用，以及阿達(dá)木單抗注射治療，病情控制欠佳?，F(xiàn)口服來(lái)氟米特片20 mg，1 d 1次；雙氯芬酸鈉緩釋片75 mg，1 d 1次，共用1個(gè)月。自帶2017年3月5日外院化驗(yàn)報(bào)告，紅細(xì)胞沉降率：50 mm/h；C反應(yīng)蛋白：15.1 mg/dL；HLA-B27：陽(yáng)性。雙手X線(xiàn)片檢測(cè)未見(jiàn)明顯異常。西醫(yī)診斷：銀屑病關(guān)節(jié)炎[銀屑病關(guān)節(jié)炎疾病活動(dòng)指數(shù)(CPDAI)得分為7分，屬中度疾病活動(dòng)[9]]。中醫(yī)診斷：痹癥，證屬濕邪困阻，血脈不利，礙于脾胃。治宜祛濕通脈。給予斷藤益母湯加減，藥物組成：昆明山海棠45 g(先煎3.5 h)，續(xù)斷15 g，益母草15 g，全蝎5 g，薄樹(shù)芝15 g，烏梢蛇10 g，銀花藤15 g，豨薟草30 g。14劑，1 d 1劑，水煎300 mL，早晚分服。囑調(diào)情志，清淡飲食，戒煙，西藥暫繼續(xù)使用。2017年9月30日二診：精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)僵硬感減輕，除左足趾外其余多數(shù)關(guān)節(jié)疼痛有明顯改善，腫脹亦明顯消退，右足脛前部與右踝部紅色皮疹范圍較前明顯縮小，皮膚瘙癢減輕，顏色變淺，唯皮膚脫屑較明顯，口干，舌紅，苔稍厚，實(shí)驗(yàn)室檢查示：紅細(xì)胞沉降率39 mm/h，C反應(yīng)蛋白11.2 mg/dL。CPDAI評(píng)分降低為4分。囑前方基礎(chǔ)上配以白芍15 g，黃芪15 g，續(xù)用14劑，來(lái)氟米特片繼續(xù)服用，停用雙氯芬酸鈉緩釋片。2017年10月14日三診：食納增加，唯有勞累時(shí)出現(xiàn)關(guān)節(jié)輕度不適，左足臘腸趾癥狀明顯消退，關(guān)節(jié)壓痛不明顯，右足脛前部與右踝部遺留散在皮疹，少量脫屑，無(wú)明顯瘙癢，手麻木感消失；舌苔淡紅苔薄黃，大便正常。實(shí)驗(yàn)室檢查示：紅細(xì)胞沉降率11 mm/h，C反應(yīng)蛋白6.0 mg/dL。CPDAI評(píng)分為2分。病情已處于低疾病活動(dòng)度，囑原方繼續(xù)服用2個(gè)月，并減量來(lái)氟米特片至10 mg， 1 d 1次，口服。2017年12月9日四診：已無(wú)明顯皮疹及關(guān)節(jié)痛，CPDAI評(píng)分為0分，囑停藥，暢達(dá)情志，戒煙酒。隨訪(fǎng)至今，病未復(fù)發(fā)。

按 該患者關(guān)節(jié)局部熱邪亦盛，出現(xiàn)足趾臘腸趾樣改變，在祛濕通脈的斷藤益母湯基礎(chǔ)上以銀花藤、豨薟草清熱消腫，以薄樹(shù)芝、黃芪扶正補(bǔ)氣，用烏梢蛇祛風(fēng)通絡(luò)。在祛濕燥濕藥大量使用時(shí)，需警惕傷陰之弊，尤其是久病之體，要隨癥增加養(yǎng)血扶正之藥，本病例中加白芍即為養(yǎng)陰潤(rùn)燥之用。此外本病為慢性疾病，治療萬(wàn)不可操之過(guò)急，需緩慢用藥治療，若一派勁藥攻伐，則前功盡棄；且在規(guī)律使用西藥時(shí)勿隨意停藥，須中西合用，待疾病控制穩(wěn)定再行藥物減量及停藥。在疾病治療過(guò)程中合理飲食、避免接觸煙酒并保持情緒穩(wěn)定亦是中醫(yī)治療的重要部分。該病例隨訪(fǎng)半年有余，病情活動(dòng)度控制尚可，但仍需定期復(fù)查尤其是關(guān)節(jié)骨的檢查并堅(jiān)持隨訪(fǎng)，防止關(guān)節(jié)骨破壞與關(guān)節(jié)畸形是改善預(yù)后的重要目標(biāo)。

5 討 論

早期診斷對(duì)于提高疾病的預(yù)后非常重要，PsA在疾病發(fā)生的前兩年內(nèi)骨侵蝕發(fā)生率高達(dá)47%[10]，多數(shù)由于對(duì)疾病的忽視，錯(cuò)過(guò)了早期治療的時(shí)間，造成關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞。但要做到早期診斷，林教授指出以下幾個(gè)需要注意的方面，首先，要準(zhǔn)確掌握PsA的臨床特點(diǎn)和疾病特征，指趾炎和附著點(diǎn)炎為PsA的標(biāo)志[11-12]，尤其是單關(guān)節(jié)的指趾炎及髕腱、跟腱及骶髂關(guān)節(jié)處的附著點(diǎn)炎特異性較高；其次，臨床上的關(guān)節(jié)炎或銀屑病患者要警惕PsA的可能，如特異性的生物標(biāo)志物及影像學(xué)檢查等[13]，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、腸病性關(guān)節(jié)炎等關(guān)節(jié)炎性疾病經(jīng)常出現(xiàn)炎性腰背痛及單關(guān)節(jié)腫痛，此時(shí)要注意疾病的鑒別診斷；再次，對(duì)患者要仔細(xì)追問(wèn)病史，銀屑病病史及家族史有助于疾病的診斷，銀屑病患者中有高達(dá)30%的人發(fā)展成PsA，銀屑病常早于PsA出現(xiàn)10年，但亦有PsA與銀屑病同時(shí)出現(xiàn)或PsA先出現(xiàn)于銀屑病[2]；最后，需要詳細(xì)的體格檢查，尋找陽(yáng)性體征，全面的體格檢查對(duì)疾病診斷有益，尤其是與銀屑病皮疹及指甲改變相關(guān)的檢查需要仔細(xì)，常需要進(jìn)行頭皮部、足底部、肛門(mén)、指甲等隱匿部位的檢查，必要時(shí)請(qǐng)求皮膚科醫(yī)生的協(xié)助。疾病的早期診斷有助于早期用藥治療，為藥物發(fā)揮最好效果挽回時(shí)間，對(duì)改善預(yù)后有重要意義。

斷藤益母湯為祛濕通脈法代表方劑，祛濕通脈法相關(guān)復(fù)方在嶺南關(guān)節(jié)病患者中得到了良好臨床運(yùn)用推廣，在本課題組的前期關(guān)節(jié)炎動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)中證實(shí)對(duì)減少炎性細(xì)胞因子增生、抑制關(guān)節(jié)滑膜增殖、增加關(guān)節(jié)骨重建、減輕骨破壞有良好作用[14-15]。細(xì)胞實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)本方通過(guò)影響Wnt和RANKL信號(hào)通路來(lái)抑制破骨細(xì)胞的分化增殖來(lái)減少關(guān)節(jié)骨破壞[16-17]，通過(guò)抑制PI3K/AKT通路誘導(dǎo)關(guān)節(jié)滑膜細(xì)胞凋亡[18]，能阻斷MAPK信號(hào)通路的激活來(lái)抑制關(guān)節(jié)滑膜細(xì)胞的侵襲作用[19]，為臨床運(yùn)用提供了重要理論基礎(chǔ)。方中昆明山海棠為君，為祛風(fēng)濕之要藥，為雷公藤屬藥物，力能祛風(fēng)濕，還能祛瘀通絡(luò)，續(xù)筋接骨，祛濕力強(qiáng)則能擔(dān)君藥之用，濕邪得去，諸邪無(wú)所附依，有事半功倍之效，祛瘀通絡(luò)之功用又可起到通脈止痛之效。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)：在關(guān)節(jié)炎及銀屑病動(dòng)物模型中昆明海棠有良好的療效[20-21]，對(duì)其含有的雷公藤紅素、雷公藤甲素等有效成分的研究[22-24]顯示具有明顯的抗炎癥以及調(diào)節(jié)免疫和鎮(zhèn)痛作用。臣以益母草功能活血祛瘀，利水消腫，性辛走行，能通利脈道，消腫止痛，且祛瘀而不傷正。益母草之有效成分益母草堿和山奈酚還可通過(guò)調(diào)節(jié)NF-kB通路和MAPK通路起到改善關(guān)節(jié)炎癥，促進(jìn)骨保護(hù)的作用，適于炎性關(guān)節(jié)疾病的使用[15-19]。以續(xù)斷補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨，做補(bǔ)虛之用，補(bǔ)腎強(qiáng)骨乃固本之法，且續(xù)斷甘溫助陽(yáng)，辛能散瘀，通利血脈，為補(bǔ)而不滯之佳品?，F(xiàn)代藥理研究顯示：續(xù)斷有促進(jìn)成骨和抗炎鎮(zhèn)痛的作用[25-26]。佐以全蝎祛風(fēng)濕、通絡(luò)止痛，本品力能除痹，尤善治頑痹，熄風(fēng)通絡(luò)善止痙攣，治僵痛，且性平不傷正氣，蟲(chóng)類(lèi)藥在皮膚病以及風(fēng)濕病尤其是關(guān)節(jié)炎的治療中效果突出[27-28]，為臨床醫(yī)生所喜用。諸藥合用能祛濕邪且能通血脈，補(bǔ)虛損又能通經(jīng)絡(luò)止痹痛。昆明山海棠先煎以制其毒，藥物耐受性好，為臨床安全有效的應(yīng)用提供保障。

林昌松教授提出的“祛濕通脈法”為臨床治療PsA提供了一種新的方法和思路，同時(shí)其代表方劑斷藤益母湯良好的臨床效果也為風(fēng)濕同道提供了新的用藥參考，值得臨床運(yùn)用推廣。