李 秦，李松偉

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)2018級(jí)碩士研究生，河南 鄭州450046； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)近年來(lái)發(fā)病率逐漸升高，以女性多發(fā)，尤其是更年期女性，這除了與更年期女性自身生理特點(diǎn)有關(guān)，還與其所承擔(dān)的社會(huì)壓力有關(guān)。王憲慶[1]認(rèn)為：RA屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，痹證的病因分內(nèi)因和外因，外因是風(fēng)寒濕邪，內(nèi)因是肝失候外，內(nèi)因是痹證的條件，外因是痹證的關(guān)鍵，外因通過(guò)內(nèi)因起致病作用。筆者在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)更年期女性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療可以從肝入手，通過(guò)調(diào)肝氣、養(yǎng)肝血、補(bǔ)肝腎取得了顯著療效?，F(xiàn)對(duì)從肝論治更年期女性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的理論依據(jù)進(jìn)行探討。

1 更年期女性 RA發(fā)病率高于同齡男性

流行病學(xué)調(diào)查[2-3]顯示：RA的發(fā)病率為0.5%～1%，致殘率為 60%～80%；RA 女性患病率高于男性，男女比例為 1∶3，尤其是更年期女性的RA發(fā)病率明顯高于同齡男性。RA的發(fā)病年齡高峰在中老年，也與正常的女性更年期時(shí)間相一致，可能與免疫系統(tǒng)衰老和失去識(shí)別自身抗原有關(guān)[4]。更年期女性RA發(fā)病率高原因有以下兩個(gè)方面：一方面在自身生理上，RA 患者的體內(nèi)激素水平存在異常[3], 主要是雌激素、睪酮、腎上腺皮質(zhì)激素和脫氫表雄酮的生成減少，提示女性的生理狀況對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病及病情進(jìn)展有重要影響，因更年期女性的內(nèi)分泌激素水平處于一個(gè)相對(duì)紊亂階段，故此階段的女性患RA尤其多見(jiàn)；另一方面在社會(huì)心理上，女性在更年期承擔(dān)的社會(huì)責(zé)任及家庭責(zé)任相對(duì)較重，生活壓力較大，這也增加了其患病風(fēng)險(xiǎn)。

西醫(yī)學(xué)所言的女性更年期是45～55歲，這個(gè)階段處于絕經(jīng)期或其后，卵巢功能逐漸衰減或喪失，激素水平紊亂，產(chǎn)生一系列自主神經(jīng)功能紊亂、代謝障礙等癥狀，故更年期女性的發(fā)病與女性更年期的生理特點(diǎn)密切相關(guān)?！端貑?wèn)·上古天真論篇》曰：“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也。”西醫(yī)學(xué)所說(shuō)的更年期應(yīng)該是這里的“七七”，女子在“七七”左右，腎中精氣漸虧，天癸逐漸衰竭，沖任氣血逐漸轉(zhuǎn)衰，機(jī)體陰陽(yáng)失調(diào)，此時(shí)無(wú)論是機(jī)體自身的變化還是受外界影響的變化，其患病的風(fēng)險(xiǎn)性都要比其他年齡段高?！鹅`樞·五音五味》曰：“婦女之生,有余于氣,不足于血,以其數(shù)脫血也。”女子以肝為本,以血為用,更年期女性經(jīng)歷經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳后，數(shù)傷于血,常導(dǎo)致肝血不足、筋失所養(yǎng)。此外，更年期女性易為情志所傷?！杜R證指南醫(yī)案》曰：“女子肝臟,陰性凝結(jié),易于佛郁,郁則氣滯,血亦滯?！备问栊?肝氣郁滯,則氣血不暢，痹阻經(jīng)絡(luò)。因此，更年期女性的生理特點(diǎn)決定了其發(fā)病率要高于同齡男性。

2 更年期女性發(fā)病特點(diǎn)

2.1 肝失疏泄

肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機(jī)，推動(dòng)氣血運(yùn)行。若肝失疏泄，肝氣郁滯，則氣血運(yùn)行不暢，痹阻經(jīng)絡(luò)骨節(jié)，出現(xiàn)肌肉酸痛攣急、肢體拘攣不舒、骨節(jié)腫脹變形，即中醫(yī)學(xué)的痹證。故女性的痹證除了因外感風(fēng)、寒、濕熱邪所形成，還可因肝失疏泄，不能條達(dá)肝血而濡養(yǎng)筋骨關(guān)節(jié)，從而產(chǎn)生痹證。

更年期女性是郁證的高發(fā)人群，郁證與RA的產(chǎn)生有密切關(guān)系，而郁證的產(chǎn)生多與肝失疏泄有關(guān)。姜泉等[5]認(rèn)為：郁分為氣機(jī)郁滯、情志抑郁兩種類型，兩種類型的病理關(guān)鍵均屬肝氣郁滯。氣滯日久，血行不暢，不暢之氣必致瘀滯之血，瘀滯日久，血中津液外滲，進(jìn)而產(chǎn)生痰濕，痰濕痹阻經(jīng)脈、骨節(jié)，出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫大、僵硬、畸形等RA晚期表現(xiàn)。

清代陳士鐸的《辨證錄·痹證門(mén)》曰：“人有肝氣常逆，胸膈引痛，睡臥多驚，飲食不思，吞酸作嘔，筋脈攣急，人以為此肝痹之癥也，夫肝痹是也。而肝之所以成痹者人知之乎？雖風(fēng)寒濕三者成之，然亦氣血之不足而成之也……有此三邪直入于肝經(jīng)，而后肝之血益虧，肝之氣益耗，于是肝之魂不能藏于肝中，乃越出而作驚也！”說(shuō)明痹證和郁病的發(fā)病機(jī)制均與肝主疏泄的功能密切相關(guān)[6]。邱月云等[6]認(rèn)為“肝體陰而用陽(yáng)”，肝腎同源互化，倘若肝腎氣血不足，可引起肝疏泄不利、氣機(jī)郁滯、情志失調(diào)，或氣滯、痰阻、瘀血阻滯不行發(fā)為痹證，導(dǎo)致痹證和郁病共病。林小香等[2]也認(rèn)為肝臟功能正常與否是痹證和郁病共病的關(guān)鍵。肝的生理功能主要是疏泄功能，因此肝失疏泄會(huì)誘發(fā)痹證和郁病。

更年期女性易出現(xiàn)郁證，也易出現(xiàn)RA，兩者發(fā)病的關(guān)鍵在肝失疏泄。肝的“喜條達(dá)而惡抑郁”的生理功能失衡，則會(huì)氣機(jī)郁滯，情志不暢，進(jìn)而導(dǎo)致經(jīng)脈氣血的痹阻不通，產(chǎn)生痹證。肝者屬木，《醫(yī)貫·郁病論》指出“五郁以木郁為先導(dǎo)。郁證始于肝失條達(dá)，疏泄失?！保虼?，對(duì)于更年期女性RA合并郁證的患者可以從調(diào)肝入手，保證肝氣的正常疏泄功能，從而使經(jīng)脈氣血條達(dá)、骨節(jié)得養(yǎng)、痹證得除，而肝氣條達(dá)、情志舒暢，郁證也會(huì)得到緩解。

2.2 肝郁化火

《臨證指南醫(yī)案》曰：“女子以肝為先天，陰性凝結(jié)，易于拂郁，郁則氣滯血亦滯。”更年期女性由于肝的這種易于抑郁的特性，易導(dǎo)致氣血瘀滯，進(jìn)而化熱生火，火熱灼陰，陰傷血瘀，瘀血阻絡(luò)，阻滯肝氣升發(fā)調(diào)暢，出現(xiàn)“肝氣拂郁”。更年期女性RA患者由于其自身內(nèi)分泌激素水平的失調(diào)，多見(jiàn)肝氣郁結(jié)，日久氣郁化火，煉液生痰，痰瘀膠結(jié)，痹阻經(jīng)脈肌肉關(guān)節(jié)，不通則痛，故臨床多見(jiàn)全身多處關(guān)節(jié)、肌肉疼痛、麻木、重著、屈伸不利等[7]。此外，由于生活節(jié)奏的加快及生活壓力的增大，引發(fā)更年期女性心理不適，出現(xiàn)肝氣不疏或肝氣郁結(jié)，多表現(xiàn)為煩躁易怒。郁怒傷肝，反過(guò)來(lái)又導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，郁而化熱生火。因此，這是一個(gè)更年期女性所特有的惡性循環(huán)，其中肝郁化火是更年期女性RA發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

2.3 肝腎虧虛

2.3.1 天癸竭，肝腎虛

更年期女性隨著激素水平的下降，IL-1、IL-6、TNF-α水平開(kāi)始逐漸升髙，這些炎癥因子會(huì)加速關(guān)節(jié)軟骨的破壞，進(jìn)而產(chǎn)生關(guān)節(jié)的疼痛腫脹，最終達(dá)到RA關(guān)節(jié)破壞的高峰—關(guān)節(jié)畸形。IL-1、IL-6、TNF-α等炎癥因子的變化能夠反映出女性在更年期后體內(nèi)炎癥水平的情況[8]，故相對(duì)于男性的更年期，女性更年期性激素波動(dòng)對(duì)自身免疫的影響更大，這也就增加了更年期女性RA的發(fā)病率。性激素中雌激素能促進(jìn)成骨細(xì)胞活動(dòng)，抑制破骨細(xì)胞。更年期女性雌激素減少，對(duì)成骨細(xì)胞的促進(jìn)作用減退，對(duì)破骨細(xì)胞的抑制作用減退，故RA后期出現(xiàn)的關(guān)節(jié)破壞與更年期女性的性激素變化有密切關(guān)系。以上可以看出，更年期女性性激素水平的紊亂會(huì)加速RA的發(fā)生。

西醫(yī)學(xué)的激素水平可以歸為中醫(yī)學(xué)的天癸?！端貑?wèn)病機(jī)氣宜保命集·婦人胎產(chǎn)論》曰：“婦人童幼天癸未行之間，皆屬少陰；天癸既行，皆從厥陰論之；天癸已絕，乃屬少陰經(jīng)也?！碧旃锏倪\(yùn)行和肝的關(guān)系密切。二七天癸至，七七天癸竭[4]。天癸來(lái)源于先天肝腎之精，具有化生精血的功能。隨著更年期女性天癸的衰竭，精血化生減少，沖脈血海不足，又肝腎同源，腎精虧虛必將導(dǎo)致肝血不足。明代秦景明的《幼科余針》曰：“痹者,內(nèi)因肝血不足,外被寒濕所中,蓋肝主筋,通一身之血脈也。”肝血虧虛，筋骨關(guān)節(jié)失養(yǎng)，樞機(jī)不利，不榮則痛，出現(xiàn)關(guān)節(jié)肌肉的痙攣疼痛。由于女子在“七七”的生理特點(diǎn)，從先天來(lái)看，更年期女性在此時(shí)期會(huì)因?yàn)樽陨砑に厮降奈蓙y，加之先天肝腎之精的衰竭，出現(xiàn)RA的幾率增大，故治療時(shí)更要從肝腎虧虛、肝血不足的病機(jī)關(guān)鍵入手，通過(guò)補(bǔ)益肝腎來(lái)調(diào)補(bǔ)肝血，使氣血有所調(diào)、筋骨有所養(yǎng)。

2.3.2 經(jīng)產(chǎn)乳，傷肝血

《靈樞·五音五味》曰：“婦女之生,有余于氣,不足于血,以其數(shù)脫血也。”更年期女性因經(jīng)、產(chǎn)、乳多次耗傷肝血，導(dǎo)致肝血不足，肝不能充分發(fā)揮藏血的生理機(jī)能，又肝主筋，腎主骨，肝腎同源，肝血的虧耗導(dǎo)致不能濡養(yǎng)筋骨，出現(xiàn)筋骨關(guān)節(jié)的疼痛。張錫純言：“沖與血室(肝)相通,在女子則上承諸經(jīng)之血,下應(yīng)一月之信?！备昶谂杂捎趦?nèi)分泌激素水平的紊亂，出現(xiàn)一系列月經(jīng)紊亂癥狀，如崩漏或淋漓不盡等，經(jīng)血過(guò)多或過(guò)久耗傷會(huì)傷及肝血，出現(xiàn)肝血不足。此外，女子懷孕時(shí)血聚胞宮，生產(chǎn)時(shí)血隨胎出，均可耗傷肝血；哺乳期需要充足的乳汁補(bǔ)養(yǎng)嬰孩，而乳汁是由精血所化生[2]，血化為乳也會(huì)損耗肝血?？傊?，相較于其他年齡的婦女，更年期女性肝血虧虛更明顯，除了本身生理上的天癸將竭和先天肝血的不足，還包括后天經(jīng)帶、胎產(chǎn)、哺乳的多次耗傷。

2.3.3 肝腎虛，筋骨痹

RA臨床表現(xiàn)多以關(guān)節(jié)疼痛為主，且以四肢關(guān)節(jié)顯著?！端貑?wèn)·五臟生成篇》曰：“手足，肝之分野?！庇衷唬骸爸鹘钫?，皆屬于節(jié)?！薄端貑?wèn)·六節(jié)臟象論篇》曰：“肝者，罷極之本，其華在爪，其充在筋?！薄端貑?wèn)·痿論篇》曰：“肝主身之筋膜。”王振亮教授[9]也認(rèn)為手足病變與肝臟有著密切的關(guān)系。正是由于筋的收縮、弛張，手足等關(guān)節(jié)才能運(yùn)動(dòng)自如。筋的功能有賴于肝血的濡養(yǎng)，方能運(yùn)動(dòng)靈活有力[9]。當(dāng)肝血不足時(shí)，其所主筋骨關(guān)節(jié)失于濡養(yǎng)，不榮則痛。由于RA后期會(huì)進(jìn)展為關(guān)節(jié)滑膜的破壞、骨骼畸形，而腎主骨，也就是說(shuō)在疾病后期會(huì)累及腎。更年期女性因其處于“天癸竭”的特殊時(shí)期，再經(jīng)過(guò)經(jīng)帶、胎產(chǎn)、乳等耗傷，其肝血虧虛較重，而肝腎同源，病久及腎，最終出現(xiàn)肝腎虧虛，這些因素最終會(huì)加重更年期女性RA的病情。

3 小 結(jié)

綜上所述，更年期女性從肝論治極其重要，葉天士言：“肝為起病之源?！备昶谂訰A的發(fā)病與肝的聯(lián)系主要體現(xiàn)在肝失疏泄、肝氣郁滯、肝腎虧虛3個(gè)方面，其中肝腎虧虛的發(fā)病關(guān)鍵在于肝血不足。四肢之用、筋骨之柔和全賴肝血的濡養(yǎng)，“凡血虧之處,則必隨所在而各見(jiàn)其偏廢之病”。由此可見(jiàn)，肝血不足是更年期女性RA發(fā)病的重要病機(jī)。由于更年期女性RA患病率高，深入探討更年期女性RA發(fā)病與肝的關(guān)系能豐富特定人群的RA治療理論，對(duì)指導(dǎo)臨床治療有重要意義。