李玉梅，張定華，連 琯，王 彤，朱文遠(yuǎn)

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州730000； 2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州730050)

甲狀腺是機(jī)體不可缺少的重要腺體,其分泌的甲狀腺素對(duì)機(jī)體能量的代謝具有重要的調(diào)節(jié)作用，當(dāng)分泌的甲狀腺素水平高于正常水平而引起的高代謝綜合征則稱為甲狀腺功能亢進(jìn)[1]，簡(jiǎn)稱甲亢。近年來(lái)，甲亢的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，有研究[2]發(fā)現(xiàn)：甲亢在中國(guó)的發(fā)病率約為2.4%,發(fā)病的年齡多在30歲左右，女性發(fā)病率一般高于男性[3]。甲亢不僅會(huì)使患者易激動(dòng)、煩躁失眠、心悸、乏力、出汗、食欲亢進(jìn)等，同時(shí)黃杰等[4]研究發(fā)現(xiàn)：甲亢還會(huì)使糖代謝異常，影響胰島素的分泌，容易增加糖尿病的患病率，除此之外可能還發(fā)生甲亢骨質(zhì)疏松、肌肉病變、皮膚病變等[5]。隨著生活水平的提高，人們所背負(fù)的壓力也與日俱增，本病的發(fā)生嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量，增加了人們的負(fù)擔(dān)，故而關(guān)于本病的治療研究極為重要。

1 中醫(yī)學(xué)的病因病機(jī)

現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)本病的發(fā)病病因各執(zhí)己見(jiàn)，王丹等[6]認(rèn)為“肝郁”為本病發(fā)生的主要病機(jī)。關(guān)于本病與肝郁并非空口無(wú)憑，早在《三因極一病證方論·癭瘤證論》《諸病源候論·癭候》等均對(duì)其有進(jìn)一步的描述。胡恒昶等[7]認(rèn)為肺胃與本病的發(fā)生密切相關(guān)，主要從以下3點(diǎn)論述：①情志傷脾，后而傷及肺胃；②情志傷肝，后而傷及肺胃；③外邪易侵襲肺胃。王志剛將本病進(jìn)行三焦辨證，認(rèn)為邪毒郁久化熱致使津液虧損，本病以陰虛為基礎(chǔ)，或兼氣滯、痰凝、血瘀[8]。有醫(yī)家認(rèn)為本病本虛標(biāo)實(shí)，與肝、脾密切相關(guān)，肝脾不和，最終耗傷氣陰[9-10]。王旭教授認(rèn)為本病因情志內(nèi)傷，肝失疏泄，久郁化火，煉津?yàn)樘?，氣郁痰火搏結(jié)于頸前發(fā)為甲亢[11，15]。陸德銘教授認(rèn)為本病早期情志內(nèi)傷，肝郁久之化熱，損傷氣陰，此期涉及心、肝、胃；演變后期陰損及陽(yáng)，致使陰陽(yáng)兩虛，此期責(zé)之肝腎[12]。梁舒晴等[13]認(rèn)為甲亢的病機(jī)與臟腑、陰陽(yáng)氣血升降失常有關(guān)。王志宏等[14]認(rèn)為本病的發(fā)生責(zé)之于五臟，病因多與情志、水土、體質(zhì)密切相關(guān)。何澤教授認(rèn)為本病與情志、肝火、胃火、心火有關(guān)，治療上不拘一格，隨證加減[15]。

2 中醫(yī)學(xué)治療方法

2.1 分期治療

景錄先治療甲亢早期疏肝解郁，清肝火；中期疏肝益氣，化痰消瘀；后期益氣，養(yǎng)陰，消癭散節(jié)調(diào)理為主[16]，治療之法不外乎疏肝解郁、益氣養(yǎng)陰、健脾化痰、軟堅(jiān)散結(jié)、清瀉肝火。中藥選取含碘少的藥物，使患者氣血調(diào)，陰陽(yáng)平，方劑可選柴胡疏肝散、加味逍遙丸、生脈飲、半夏厚樸湯、大柴胡湯等方劑加減化裁。王志剛主任根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，將本病通過(guò)三焦辨證分期治療，病變?cè)缙诙酁槎居羯辖? 津傷肝郁型，治宜清郁熱、生津液,兼理氣化痰消癭，方多選用沙參麥冬湯合越鞠丸或六君子湯加減，且在藥方中習(xí)慣重用玄參，為防止半夏傷胃，多與玄參、白術(shù)、甘草片等同用；病變中期多為氣陰兩虛型，此期多益氣養(yǎng)陰、清熱除煩，選用生脈飲合六味地黃湯加減，重用白參30～40 g，以益氣養(yǎng)陰生津液；病變晚期涉及心腎，證屬陰虛火旺，治宜滋陰降火安心神，選用知柏地黃湯加減[8]。王旭教授根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，將本病分為早、中、晚3期，早期-肝郁氣滯，治宜疏肝、理氣、解郁，方選柴胡疏肝散加減；中期-肝郁化火，治宜清肝化痰佐以散結(jié)，方選梔子清肝湯加減；晚期-氣陰兩傷，治宜益氣養(yǎng)陰，方選生脈散加減[11]。陸德銘教授將本病分為早、晚兩期，氣陰兩虛多為早期，用藥多選用益氣養(yǎng)陰之品[12]，如麥冬、生地黃、玄參等；晚期常見(jiàn)陰陽(yáng)兩虛證，治療選取陽(yáng)滋陰溫陽(yáng)之品。卜獻(xiàn)春將本病分為早期、后期并進(jìn)行辨證治療，早期治肝，加以化痰，后期補(bǔ)脾腎[17]。

2.2 分型治療

李中南認(rèn)為甲亢的發(fā)生與氣、痰、瘀密切相關(guān)，并根據(jù)自身的臨床實(shí)踐將本病分為3個(gè)癥型[18]。①肝火旺盛證:治宜清瀉肝火，方藥以龍膽瀉肝湯加減。②痰瘀互結(jié)：治宜化痰散結(jié), 活血祛瘀，選用自擬方參甲湯加減，主要藥物組成為生牡蠣30 g, 鱉甲10 g, 北沙參15 g, 半夏10 g, 黃精20 g, 陳皮10 g, 夏枯草20 g, 昆布10 g, 白術(shù)10 g, 龜板10 g, 丹參15 g, 蜂房20 g, 茯苓20 g。③心肝陰虛：治宜滋陰益精、寧心柔肝，選用天王補(bǔ)心丹合逍遙散加減。黃淑玲教授關(guān)于本病的治療以治肝、養(yǎng)為陰、散結(jié)腫為基礎(chǔ)，根據(jù)辨證論治分為3種證型[19]。①肝陽(yáng)上亢證，治以增液湯和消瘰丸加減；②肝郁氣滯證，治以柴胡疏肝散加減；③脾虛肝郁證，治以一貫煎和生脈散加減。黃仰模教授認(rèn)為本病可分為陰虛氣郁化火證、陰虛陽(yáng)亢痰氣交阻證、痰瘀互結(jié)阻滯經(jīng)絡(luò)證、氣陰兩虛頑痰阻絡(luò)證，治療以養(yǎng)陰清熱貫穿病變?nèi)蘙20]。

2.3 經(jīng)驗(yàn)方治療

丁雷治療甲亢常選用自擬方“甲亢方”，藥物組成主要有養(yǎng)陰清熱的生地黃及養(yǎng)陰血的白芍，活血化瘀的丹參、桃仁，散結(jié)之瓜蔞、夏枯草，行氣的厚樸、郁金，養(yǎng)心安神的百合、茯神，共奏行氣化痰、散結(jié)、養(yǎng)陰清熱之效。根據(jù)其不同的臨床癥狀，在“甲亢方”的基礎(chǔ)上靈活加減，如梔子、龍膽草、黃芩常用于火旺明顯者；天冬、麥冬、玄參常用于陰虛患者，酸棗仁、五味子、遠(yuǎn)志常用于兼有不寐的患者，臨床上常有患者出現(xiàn)手指麻木等癥狀則多用息風(fēng)之藥，關(guān)于含碘中藥的靈活用藥也有自己獨(dú)特的見(jiàn)解[21]。李惠林教授認(rèn)為本病發(fā)病之根本為陰虛火旺，陰精虧耗，自擬甲亢養(yǎng)陰方，滋陰潛陽(yáng)、養(yǎng)血柔肝[22]。藥物組成：阿膠10 g，雞子黃1個(gè)、干地黃20 g，白芍20 g，茯神10 g，麥冬10 g，石決明10 g，火麻仁10 g，生牡蠣20 g，生鱉甲15 g，生龜板15 g，炙甘草10 g。本方為李慧林教授根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)優(yōu)化而來(lái)，臨床上隨癥加減，效果頗優(yōu)。陳大舜教授認(rèn)為甲亢多以陰虛火旺、氣陰兩虛為本,氣火痰瘀為標(biāo)，以其經(jīng)驗(yàn)方芪合二貝二芍湯(藥物組成黃芪、百合、浙貝母、土貝母、赤芍、白芍、丹參、山慈菇、雞內(nèi)金、郁金、金銀花、夏枯草、黃連)、二梗二仁湯(藿香梗、紫蘇梗、法半夏、桃仁、杏仁、紅花、丹參、枳殼、赤芍)、百合二仁二核湯(百合、酸棗仁、梔子仁、橘核、荔枝核、生地黃、太子參、蓮子心、珍珠母、黃連、茯神、甘草片)等治療，標(biāo)本兼治，療效頗佳[23]。馬躍東[24]自擬龍膽化痰湯用以治療痰火證患者，通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)效果顯著，此方由滌痰湯與龍膽瀉肝湯演變而來(lái)。李揚(yáng)等[25]通過(guò)96例甲亢患者的研究，發(fā)現(xiàn)給予自擬方疏肝養(yǎng)陰湯與甲巰咪唑組較單給甲巰咪唑的對(duì)照組而言，療效增高，說(shuō)明此方的療效明顯，本方由柴胡、芍藥疏肝柔肝，陳皮、香附、枳殼以行氣，夏枯草軟堅(jiān)散結(jié)，牛蒡子、川芎、當(dāng)歸、牡丹皮以活血，山梔、黃芩、黃連以清熱，炙甘草調(diào)和諸藥。

2.4 膏方治療

張發(fā)榮根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為本病的發(fā)生無(wú)外乎患者先天不足、后天失養(yǎng)，素體陰虛，致使邪熱耗傷氣陰的高代謝癥狀，故自創(chuàng)膏方，組成為主方+臣方+臣藥+佐藥+消導(dǎo)藥+賦形藥，主方即龍膽瀉肝湯、郁金、香附，臣方為消瘰丸，臣藥為黨參、黃芪、黃精、地榆，佐藥為夏枯草、白花蛇舌草、半枝蓮、陳皮；阿膠為賦形藥[26]。臨床上采用個(gè)體化治療，隨癥加減。

2.5 單味藥治療

張寧等[27]通過(guò)相關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)玄參具有治療甲亢的作用。肖丹等[28]通過(guò)查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)陰虛甲亢往往會(huì)使患者的免疫系統(tǒng)紊亂，并對(duì)其內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)均有影響，龜甲膠是較好地養(yǎng)陰之品，對(duì)此類患者效果明顯。盧斐翠等[29]曾提到夏枯草可清熱，軟堅(jiān)散結(jié)，明目,可調(diào)節(jié)甲亢患者的免疫功能。王涵等[30]提到香附、浙貝母、麥冬、生地黃、黃連、雷公藤和穿山龍均可用于治療甲亢。

2.6 針灸療法

針灸療法包括針刺、埋線、穴位貼敷、灸法等。王光安等[31]曾有關(guān)文獻(xiàn)說(shuō)明針灸對(duì)甲亢的治療有效，并可調(diào)節(jié)免疫力，減輕西藥的副作用，故此做了研究，發(fā)現(xiàn)針灸療效優(yōu)于西藥。

2.7 中西聯(lián)合治療

中西聯(lián)合治療優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，既能糾正患者機(jī)體指標(biāo)的異常，又可改善患者臨床癥狀，減少西藥帶來(lái)的副作用，提高患者的生活質(zhì)量。許華穎等[32]通過(guò)對(duì)100例觀察組(甲巰咪唑+消癭方)與44例對(duì)照組(甲巰咪唑的)臨床研究，以及鄔文景等[33]通過(guò)對(duì)47例對(duì)照組(他巴唑治療)和47例觀察組(他巴唑聯(lián)合中藥自擬方)研究，均發(fā)現(xiàn)觀察組在縮小甲狀腺腺體、改善甲狀腺功能、減少副作用方面優(yōu)于對(duì)照組,其消癭方的藥物組成為夏枯草、山藥、麥冬、白蒺藜、枸杞子、熟地黃、山茱萸、白芍等組成；自擬方藥物組成主要包括當(dāng)歸、黃芪、龍膽草、香附、生骨龍、夏枯草、郁金、白芍、柴胡、甘草片、梔子。王鳳麗等[34]將62例甲狀腺功能亢進(jìn)患者隨機(jī)分為31組試驗(yàn)組(抗甲狀腺藥物+滋陰散結(jié)平亢方)和31例對(duì)照組(抗甲狀腺藥物治療)，自擬滋陰散結(jié)平亢方，藥物組成：知母、黃柏、白芍各10 g，生地黃、浙貝母、牡丹皮、醋三棱、醋莪術(shù)、昆布、海藻、白蒺藜各15 g，玄參、天花粉各20 g，夏枯草、海浮石(先煎)、煅牡蠣(先煎)各30 g。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：試驗(yàn)組在縮小甲狀腺腫大、改善激素水平和甲狀腺自身血流參數(shù)方面均高于對(duì)照組。趙一璟等[35]將80例Graves病心肝火旺證患者隨機(jī)分為40例治療組(甲巰咪唑+瀉火消癭方)和40例對(duì)照組(甲巰咪唑)，通過(guò)研究，發(fā)現(xiàn)治療組療效比對(duì)照組顯著，且在改善臨床癥狀及甲狀腺功能, 減少西藥用量方面用時(shí)明顯縮短,瀉火消癭方組成:龍膽草、炒黃芩各10 g,夏枯草30 g、知母、生地黃各15 g。

2.8 其他聯(lián)合治療

①中藥+針刺治療。張玉紅[36]將80例甲亢患者隨機(jī)分成40例實(shí)驗(yàn)組(益氣消癭湯聯(lián)合針刺治療)和40例對(duì)照組(丙基硫氧嘧啶片治療)，通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。②西藥+中藥外敷。景良洪等[37]將150例甲亢患者隨機(jī)分為A(甲巰咪唑片)、B(穴位敷貼)、C(甲巰咪唑片+穴位敷貼)3組，每組各50例，通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)A、B、C組治療均有效，C組對(duì)甲亢患者的甲狀腺功能、性激素水平紊亂和骨代謝異常改善情況較其他兩組明顯，且未增加副作用。③針刺+耳穴貼壓+西藥。譚雙[38]將78例甲亢患者隨機(jī)分為39例研究組(顫針圍刺法聯(lián)合耳穴貼壓及甲巰咪唑片治療)和39例對(duì)照組(常規(guī)針刺法聯(lián)合耳穴貼壓及甲巰咪唑片治療)，觀察治療前后心率、甲狀腺激素水平、中醫(yī)臨床癥狀，發(fā)現(xiàn)兩組均有效，且研究組更有效，在一定程度上說(shuō)明了針刺聯(lián)合耳穴及西藥對(duì)本病治療的有效性。

3 小 結(jié)

甲狀腺功能亢進(jìn)癥病程長(zhǎng)，影響患者的工作和生活。就目前而言，西醫(yī)治療比較局限，療程久，且副作用大，治療方法主要以抗甲狀腺藥物、碘-131、手術(shù)治療，每種方法各有利弊。中醫(yī)藥對(duì)本病的治療優(yōu)勢(shì)在于中藥的多靶點(diǎn)治療，以及整體調(diào)理，相對(duì)西藥而言，在改善癥狀的同時(shí)可綜合調(diào)理，治療方法個(gè)體化、療效好、療程短，臨床上治療本病有單用中藥治療的，但更多的是中西結(jié)合治療，針灸及其單味藥、膏方的治療目前并不多見(jiàn)。中藥對(duì)本病的作用機(jī)制仍是盲點(diǎn)，若中醫(yī)藥對(duì)本病治療機(jī)制有科學(xué)依據(jù)的支撐，中醫(yī)藥在本病的治療方面將會(huì)占據(jù)不可替代的一席之地。