謝維捷 陳明 陳向清 盧德光

膽道術(shù)后留置T 管目的是引流膽汁、殘余結(jié)石及膽道減壓并支撐膽道,消退膽道內(nèi)的炎癥等,是膽道外科較常規(guī)的手術(shù)方式。近年來膽道術(shù)后免T 管研究較多,臨床實踐也證明該方法可行,但T 管引流術(shù)仍是某些疾病治療中必不可少的手術(shù)方式,且安全、有效。常規(guī)認為,膽道術(shù)后T 管引流2 周竇道可形成,在造影證實達到拔管條件后可拔除T 管,部分患者因需進一步治療常留置T 管較長時間,或行經(jīng)T 管竇道膽道鏡探查取石,或因膽道感染較重需進行引流。膽漏是膽道手術(shù)并發(fā)癥之一,本院近1 年來延期拔除T 型引流管(術(shù)后7～8 周)后發(fā)生2 例膽漏患者,均為非老年患者,現(xiàn)對其臨床資料進行回顧性分析,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年1～7 月本院2 例膽道探查T 管引流術(shù)后延期T 管拔除時發(fā)生膽漏的非老年患者的臨床資料,男1 例,年齡46 歲；女1 例,年齡59 歲。所有患者術(shù)前均診斷為“膽總管下段多發(fā)結(jié)石”,行膽總管切開取石+T 管引流術(shù),其中女性患者合并糖尿?。荒行曰颊咝g(shù)后8 周返院擬行經(jīng)竇道膽道鏡探查,女性患者術(shù)后7 周返院擬行經(jīng)竇道膽道鏡探查肝內(nèi)膽管取石術(shù),均常規(guī)行T 管造影證實膽總管遠端通暢,患者膽道下端無殘留結(jié)石或狹窄,女性患者肝內(nèi)膽管仍有少量結(jié)石。

1.2 臨床表現(xiàn) 男性患者在膽道鏡室拔管后即刻出現(xiàn)右上腹劇烈疼痛,逐漸加重,即刻取消膽道鏡探查；女性患者于膽道鏡室拔管后無特殊不適,運用電子膽道鏡探查發(fā)現(xiàn)探頭在腹腔內(nèi),可見腸管、大網(wǎng)膜等,未進入膽總管,患者第2 天出現(xiàn)右上腹隱痛。

1.3 治療方法 所有患者均立即于床旁沿原瘺道內(nèi)置入頭端修剪后的T 管進行引流；男性患者經(jīng)T 管引流后引流液不多,同時合并急性腹膜炎體征,行B 超定位下穿刺置管沖洗引流。

2 結(jié)果

2 例患者均經(jīng)過保守治療痊愈,無死亡病例。女性患者經(jīng)引流3 d 后腹痛緩解,無液體引出,拔除T 管,隨訪無異常。男性患者合并急性腹膜炎體征,形成包裹性積液,多次行B 超定位下穿刺置管沖洗引流6 周后拔管治愈出院,隨訪無異常。

3 討論

膽總管探查時放置T 管對膽總管有良好支撐引流的作用,多在術(shù)后2 周且經(jīng)T 管逆行膽道造影證實膽道無狹窄、無殘余結(jié)石、膽總管下端通暢并見T 管竇道形成完全,經(jīng)夾管后無異常即可拔除T 管［1］。但受T 管竇道形成不良等因素的影響,拔管后時有膽漏發(fā)生,據(jù)文獻報道,80.23%膽漏發(fā)生在術(shù)后3 周內(nèi)［1］。綜合國內(nèi)文獻復(fù)習(xí),膽道術(shù)后膽漏報道較多,以常規(guī)拔除T 管后膽漏報道為主,延期拔除T 管后引起膽漏報道較少,國內(nèi)文獻近10 年來報道例數(shù)較少。據(jù)文獻報道,延期拔除T 管引起膽漏最長時間為9 個月［2］,其次為185 d［3］、120 d［4］。上海交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院普外科吳煒等［5］統(tǒng)計近11 年8 例延期拔除T 管膽漏患者均為8 周以上,且文獻報道延期拔除T 管發(fā)生膽漏患者絕大部分為>60 歲的老年患者。本院近1 年來延期拔除T 管發(fā)生膽漏的2 例為非老年患者,分別在術(shù)后8 周及7 周拔除T 管后發(fā)生膽漏。

膽漏的發(fā)生原因眾多,有患者自身原因,也有醫(yī)源性膽漏的可能。據(jù)文獻報道,膽漏的發(fā)生與患者年齡、營養(yǎng)狀態(tài)、基礎(chǔ)慢性疾病、糖皮質(zhì)激素運用、誤縫T 管、選取T 管材質(zhì)問題、T 管腹腔內(nèi)行徑扭曲、過長、藥物影響及粗暴拔除T 管等多因素相關(guān)［6］。高齡、低蛋白、合并糖尿病、肝病等可導(dǎo)致竇道形成不良,拔管后導(dǎo)致膽漏的發(fā)生。該組病例中患者年齡較輕,均為非老年患者,男性患者正屬青壯年,不存在營養(yǎng)狀況及合并基礎(chǔ)疾病所致竇道形成不良的因素,且未用過糖皮質(zhì)激素,T 管材質(zhì)是乳膠管,并不是文獻報道中可引起竇道形成不良的硅膠管［7］。作者認為,2 例患者延期拔除T 管后發(fā)生膽漏以醫(yī)源性因素為主,需汲取經(jīng)驗教訓(xùn),不排除誤縫T 管及T 管走行不適合,更為重要的是存在粗暴拔管因素,值得注意。女性患者年齡59 歲,屬于老年患者范疇邊緣,存在糖尿病,加之體型較瘦,營養(yǎng)狀態(tài)差,以上種種因素導(dǎo)致竇道形成不良,術(shù)后7 周拔管仍發(fā)生膽漏,腹部癥狀體征不嚴重,但經(jīng)過3 d引流即愈合,說明破口較小,3 d 的引流時間大大減少文獻報道中需引流時間長的問題。

復(fù)習(xí)文獻,延期拔除T 管發(fā)生膽漏患者大部分通過非手術(shù)治療獲得治愈,極少數(shù)需手術(shù)治療。李永利等［6］報道5 例患者中,3 例再行開腹手術(shù)；1 例于原T 型管引流孔處置入引流管持續(xù)引流,歷時10 d 后愈合；1 例于原T 型管引流孔處置入引流管聯(lián)合鼻膽管引流,2 周后治愈。張建平等［7］報道10 例膽漏患者經(jīng)非手術(shù)治愈8 例,膽瘺治療時間3～16 d,竇道留置尿管引流2～11 d,平均5.5 d,鼻膽管引流12 d；手術(shù)治愈2 例,1 例因縮窄性乳頭炎行經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)；1 例因膽管狹窄行球囊擴張術(shù)。吳煒等［5］報道8 例延遲拔除T 管膽漏,1 例行開腹膽總管T 管引流,3 例行開腹破口修補腹腔引流,余經(jīng)過非手術(shù)治療治愈。可見,延期拔除T 管發(fā)生膽漏大部分患乾可經(jīng)非手術(shù)治療治愈,但仍需密切觀察,謹防膽汁性腹膜炎、膿毒血癥所致死亡［8］。本次研究中,本院2 例患者均通過非手術(shù)治療治愈,1 例患者經(jīng)原竇道修剪后的T 管置入引流,但引流液少,腹膜炎體征加重,經(jīng)B 超證實存在肝下包裹性積液,經(jīng)禁食、補液及多次B 超引導(dǎo)下穿刺抽液及置管引流治愈,治愈時間較長,究其原因,認為其破裂口較大,年輕患者疼痛較敏感［9］。

總之,雖然延期性膽漏時有發(fā)生,但不能一味追求延期拔除,延長T 管留置時間并不能減少膽漏的發(fā)生率,達到拔管條件的情況下,個體化、謹慎拔管方為正確之選。需在圍手術(shù)期全方位預(yù)防術(shù)后膽漏發(fā)生,如術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)及基礎(chǔ)疾病狀態(tài)的調(diào)整,術(shù)中謹慎操作,預(yù)防縫扎T 管,T 管走向盡量短直,術(shù)后注意觀察,拔管輕柔等。延期拔除T 管發(fā)生膽漏絕大多數(shù)情況下是可以預(yù)防的,一旦發(fā)生延期拔除T 管后發(fā)生膽漏只要發(fā)現(xiàn)及時,方法得當(dāng),預(yù)后可達到良好,一般經(jīng)非手術(shù)治療可達到治愈的目的。