陳冬冬，賈文斌，李 秧，于長鑫，楊 萍，何向盼，楊淑維，張 旭，邱 茹

（1.西安市工會老年護理院，陜西710119；2.西安交通大學第一附屬醫(yī)院；3.中國人民解放軍空軍986 醫(yī)院；4.中國人民解放軍臨潼康復療養(yǎng)中心）

阿爾茨海默?。ˋlzheimer′s disease, AD），又叫老年性癡呆，是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的慢性退行性疾病，起病隱匿，主要表現(xiàn)為漸進性記憶障礙、認知障礙、人格改變和語言障礙等神經(jīng)精神癥狀，嚴重影響社交、職業(yè)與生活功能[1]。阿爾茨海默病病人除智力改變外，多伴有一定的精神行為異常，如自言自語、辱罵攻擊他人等，往往使周圍人員產(chǎn)生很大的精神心理壓力[2-3]。我國人口老齡化進展逐漸加快，阿爾茨海默病病人逐漸增多，此類老人多以居家養(yǎng)老為主，缺乏科學、系統(tǒng)、有效的養(yǎng)護，同時我國養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展相對緩慢，系統(tǒng)、個性化的阿爾茨海默病病人的專業(yè)養(yǎng)老機構也相對匱乏[4-7]。以法國為代表的西北歐國家，養(yǎng)老服務體系建立最早，成熟度最高[8-9]，在阿爾茨海默病病人的養(yǎng)老中積累了豐富有效的照顧經(jīng)驗[10-13]。筆者所在的單位為國內(nèi)首家以中法合作醫(yī)養(yǎng)結合為特色的老年護理院，結合法方經(jīng)驗開設了專門的阿爾茨海默養(yǎng)護單元，在照護阿爾茨海默病病人過程中積累了一定的經(jīng)驗，在此進行總結。

1 入住前的綜合評估及與擬入住老人家屬的溝通

綜合評估是養(yǎng)護老人的首要工作，是照護者與被照護者相互了解的起點，阿爾茨海默病老年病人的基礎情況比較復雜，因此全面、有效的綜合評估是收住養(yǎng)護老人的前提，更是減少被照護方顧慮、增進養(yǎng)老機構與家屬相互信任的有效手段之一[12,14-15]。在確定老人有入住意向后，每位擬入住老人需提供擬入住前2 周內(nèi)正規(guī)醫(yī)院體檢報告，或者1 個月內(nèi)住院病歷，協(xié)調(diào)醫(yī)生以此來初步了解判斷擬入住老人基本健康狀況，初步確定該老人是否適合收住。首先，協(xié)調(diào)醫(yī)生根據(jù)擬入住老人的醫(yī)療資料初步評估并確定需要收住“阿爾茨海默”特護單元的人員名單；然后，由業(yè)務副院長、協(xié)調(diào)醫(yī)生、特護單元護士長、護士、護理員、營養(yǎng)技師、康復娛樂治療師統(tǒng)一召開入住前討論會。就擬入住老人的基本信息、主要職業(yè)、教育程度、家庭構成、子女情況、主要病情、基礎疾病、自理程度、目前主要照護方式及照顧人員、個人愛好、生活喜好、飲食習慣及喜好、喜歡談論話題、娛樂方式、特殊嗜好、作息規(guī)律、子女狀況及家屬對其態(tài)度等情況結合自身專業(yè)特點進行分析，以全面了解擬入住老人的基本狀況。經(jīng)全面討論后，集體決定是否適合收住；在明確適合收住后，各負責人結合擬收住人實際情況利用各自專業(yè)特點制定出個性化收住養(yǎng)護計劃。個性化養(yǎng)護計劃匯總后，鼓勵并要求家屬積極參與入住老人養(yǎng)護方案的制定，使家屬獲得參與感及（孝心）付出感，使家屬成為合作伙伴。結合家屬的反饋建議及特殊要求對實際入住老人養(yǎng)護方案進行適當修訂，最終形成入住老人的各自的個性化養(yǎng)護方案，并詳細填寫入住老人基本信息表并由家屬簽字確定認可該養(yǎng)護方案。

2 擬入住老人基礎疾病及慢性病的評估及治療

阿爾茨海默特護單元入住老人除阿爾茨海默病以外，多合并有1 種或多種其他基礎疾病或慢性病。結合法方規(guī)定，要求擬入住老人家屬提供詳細有效的病歷，包括各種疾病的發(fā)病時間、目前治療方案及控制情況、病人及家屬對各個疾病現(xiàn)階段治療方案的滿意程度及預期期望、目前各個疾病的基礎用藥種類、用藥方式、頻次，并提供詳細有效的醫(yī)囑（或慢性病用藥醫(yī)療指導）。提供擬入住老人近階段身體健康狀況的有效憑證，包括既往病史、過敏史、手術史、傳染病史、吸煙飲酒史、心腦血管意外病史、精神心理病史及家屬對其現(xiàn)階段各個基礎疾病的認知程度、接受程度及入住后期望醫(yī)療效果等。結合擬入住老人的上述醫(yī)療資料、病人及家屬的態(tài)度及預期期望，協(xié)調(diào)醫(yī)生、責任護士和擬入住老人家屬詳細討論其入住后的主要治療方案、意外對策等措施細則，并詳細告知家屬其入住后預期期望的可行程度。在獲得家屬知情同意后，共同制定擬入住老人入住后其基礎疾病及慢性病的治療方案及意外突發(fā)狀況的對策等醫(yī)療養(yǎng)護計劃，并由擬入住老人的監(jiān)護家屬簽字確認、留檔。

3 預入住老人入住手續(xù)的準備與交接

擬入住老人確定最終入住后，行政客服部根據(jù)預入住老人信息表與各單元進行工作對接，確定并通知各單元預入住老人及家屬參觀、熟悉入住環(huán)境的時間，再次確認預入住老人入住時間、入住樓層、入住房間號、責任護士、護理員等事項。護理院領導、協(xié)調(diào)醫(yī)生、特護單元護士長、護士、護理員、營養(yǎng)師、康復娛樂治療師等各個部門就前期制定的個性化養(yǎng)護方案，逐一根據(jù)預入住老人特點準備其入住事宜。特護單元各部門逐一檢查并演練其入住后可能產(chǎn)生的問題，盡可能減少不符合入住老人的情況發(fā)生，嚴格杜絕意外事件的發(fā)生。

預入住老人入住護理院當日，首先由協(xié)調(diào)醫(yī)生、責任護士、護理員根據(jù)前期了解的情況，給出相應的初步護理等級評估、口腔清潔程度評估、營養(yǎng)狀況評估、衛(wèi)生狀況評估、平衡和行走評估、壓瘡風險等級評估、微型營養(yǎng)評估等評估事宜。同時根據(jù)入住老人的實際情況適當調(diào)整個性化養(yǎng)護方案，認真觀察入住老人在陌生環(huán)境的適應情況，當日完成入住老人門牌姓名、用品貼標簽，如洗臉盆、洗腳盆、清洗隱私物品、毛巾分類、牙刷潔具等物品標簽（阿爾茨海默病病人知識分子居多，分類標簽有助于其加深印象、強化記憶力；同時護理員交接班時一目了然、快捷方便，避免工作失誤的出現(xiàn)）。

為了杜絕入住初期因環(huán)境改變導致的意外情況的發(fā)生，條件允許并征得家屬知情同意的前提下，安排入住老人家庭照護人員進行短期陪護，給予入住老人心理撫慰，采用“脫敏”療法使其盡可能快速地適應護理院生活，盡量縮短過渡適應期的時間，杜絕意外情況的發(fā)生。此外，安排入住老人家屬不定期來院進行觀摩、陪伴老人，使老人得到盡可能多的親情陪伴，在家屬獲得參與感及（孝心）付出感的同時參與、監(jiān)督、評估入住老人個性化養(yǎng)護方案的實施情況，減少、杜絕家屬的質(zhì)疑及焦慮。

4 入住后阿爾茨海默病病人的養(yǎng)老護理

4.1 入住初期 入住后的前3 d，協(xié)調(diào)醫(yī)生、特護單元護士長、責任護士每日進行查房，觀察入住老人的適應情況；護理員給予24 h 不定時巡視、照護，給予相應的“親情”陪伴，使入住老人盡快了解、熟悉新環(huán)境、新護理人員、新的生活陪伴人員；在結合入住老人個人興趣、心理需求、自理能力、性格特點的前提下，多鼓勵入住老人投入集體生活、娛樂活動，使其盡早度過適應期。護理院各部門在逐一落實前期的養(yǎng)護方案時，在入住老人及家屬的同意、配合下，實時根據(jù)入住老人的特點進行適當?shù)募毼⒄{(diào)整，盡可能使入住老人符合自己的本我，使其盡可能過相對正常的日常生活。在養(yǎng)護工作和入住老人之間努力找到平衡，此時的個性化方案也是入住老人和護理院之間的彼此適應。

4.2 入住15 d 后 護理院各部門根據(jù)入住老人入住后面對的實際情況，結合入住老人家屬反饋的問題及建議，再次就入住老人的個性化養(yǎng)護方案進行開會商討。各部門結合前期的實踐經(jīng)驗，結合自身實際工作中遇到的困難及突發(fā)狀況，仔細討論并找出可行的解決方案，然后認真調(diào)整養(yǎng)護方案，制定更加全面、細化、具體的個性化養(yǎng)護方案，包括入住老人生活習慣、醫(yī)療需求、護理方式、興趣偏好、飲食營養(yǎng)、起居習慣、自理能力、失能程度、行為愛好、性格及飲食偏愛、溝通方式、穿衣風格等方面。同時在實踐過程中幫助、協(xié)助、指導入住老人選擇性實踐，使其獲得新的體驗感、融入感，在內(nèi)心中感受到新環(huán)境的舒適及善意；在入住期間鼓勵并幫助入住老人維持、建立對其有利的社會關系，包括家庭成員之間、入住老人之間、護理院團隊之間、各種社會志愿團體之間的人際關系等。通過鼓勵、協(xié)助、指導入住老人主導、參與選擇性實踐，使其融入一定的社會活動中，進而盡可能地減少阿爾茨海默病老人的孤獨感、脫離社會感。各單元利用法方提供的智能量表、神經(jīng)精神量表等工具量表結合入住老人入住后實際觀察狀況再次對入住老人的綜合情況進行評估，以便更加客觀地評估入住老人的真實現(xiàn)狀。結合個性化養(yǎng)護方案，特護單元客觀評估護理等級，調(diào)整相應的護理方案和護理計劃。所有的評估在入住老人入住半年后再次進行逐一評估，依據(jù)評估結果進行相應的個性化養(yǎng)護方案調(diào)整。

4.3 入住老人適應護理院的護理生活后 康復娛樂治療師就協(xié)調(diào)醫(yī)生、特護單元各部門等反饋的入住老人實際情況，結合自身觀察、接觸入住老人的實際習性，仔細調(diào)整并制定康娛計劃。按照統(tǒng)一的康娛養(yǎng)護計劃就該入住老人的康娛養(yǎng)護目標逐一開展各種康娛活動。同時根據(jù)入住老人存留的能力、興趣、知識、心身需求、人生閱歷、家屬的提示、團隊的觀察來決定最適宜入住老人的個性化基本康娛活動，盡可能使具體的目標在日常生活、娛樂中得以實現(xiàn)。如某位入住老人年輕時喜歡打太極拳，即便是連自己的子女都不認識了，但仍可以將太極拳的招式一招不亂獨立完成，在康娛活動上盡可能讓他每日多訓練太極拳，強化其殘存的記憶功能，盡可能延緩其阿爾茨海默病的發(fā)展。另一位老人因兒時與一戶日本人一起生活在北京四合院里，與日本小朋友成了好玩伴，彼此之間相互學習各國語言，老人目前已不認識自己的兒女、不記得自己的名字，但仍記得自己的日文名字，可以斷續(xù)講日語，在康娛活動中安排其觀看日語片、收聽日語歌曲、與外語學院日語志愿者對話等活動，強化其存留微弱的記憶，延緩病情的發(fā)展。

阿爾茨海默單元設置為獨立的相對封閉的空間，樓層、臥室布局根據(jù)法方要求結合我國實際進行專業(yè)定制。配有專用的電子門禁系統(tǒng)，配備專屬獨立的配餐室，保障入住老人的飲食安全；設置專屬獨立的用餐空間，軟質(zhì)包裹的餐桌、餐椅，同時避免利器餐具的出現(xiàn)；餐廳配備專用冰箱、微波爐等常規(guī)簡單電器，家屬給老人送來的食品、水果等私人物品標記物品信息、時間、所屬后統(tǒng)一儲存保管；活動空間面積開闊、舒適，并配備24 h 不間斷視頻監(jiān)控，盡可能減少阿爾茨海默入住老人脫離工作人員視線。同時相對固定的環(huán)境，使阿爾茨海默病病入住老人形成一定固定的生活、活動圈，使之形成一定的思維反饋模式：當把他們帶入餐廳時，他們知道進入飲食時間；當帶他們進入活動空間時，使其自然而然進入娛樂、活動時間。

樓層環(huán)境整潔安全，布局合理固定，盡可能減少樓層及臥室布局的隨意變更。阿爾茨海默單元保潔人員進行專業(yè)培訓后方能上崗，保潔人員合理安排房屋及樓層內(nèi)保潔物品存放位置，嚴格保管保潔物品，預防老人誤食誤碰保潔物品，進而造成不必要的傷害；同時確保地面干凈衛(wèi)生，杜絕水、油、雜物等致入住老人滑倒、摔倒的危險因素存在；單元內(nèi)擺放的綠植、盆栽等改善環(huán)境的設施，應盡可能溫和、無刺激性和可食用性，避免老人因誤食而導致不適、中毒。

5 戶外實踐活動的定期開展

在保障入住老人安全的前提下，康復娛樂治療師根據(jù)入住老人的特點制定定期的戶外實踐活動，安排專人陪護入住老人進行室外活動，比如曬太陽、開展各種小游戲等；同時安排定時的家屬陪護戶外活動計劃。護理員必須時刻審視周圍環(huán)境并調(diào)整自己至最佳狀態(tài)，在入住老人外出前逐一檢查其著裝衣物的舒適程度，以稍寬大衣服為佳，避免帶扣子衣服，以杜絕入住老人自己食用扣子的行為出現(xiàn)；檢查鞋帶的安全性，避免導致入住老人摔倒或用鞋帶自殘等行為的發(fā)生。護理員或家屬如感到獨自面對老人有一定的困難，必須立刻尋求同事幫助，杜絕因能力原因導致危害入住老人的現(xiàn)象發(fā)生。在進行各種活動時，推薦利用某些該入住老人喜歡的食物、物品等吸引其注意力，使其配合康娛治療，通常會取得意想不到的效果。隨著網(wǎng)絡技術的不斷發(fā)展，在阿爾茨海默病病人進行戶外實踐活動時，利用“兒童定位手表”等科技手段來補充看護工作，在一定程度上避免了失能老人走失的情況的發(fā)生。

6 與阿爾茨海默病入住老人的交流方式

與阿爾茨海默入住老人的交流方式非常重要，護理院人員在工作中應盡量避免否定入住老人，不要站在對立面試圖說服、改變?nèi)胱±先?，避免當面直接對入住老人說“不”，而要以肯定的、友好的、親切的言語、表情與其交流，與其建立相互信任、熱情的心理溝通氛圍；同時在工作中要自覺無視入住老人的無理謾罵、錯誤指責，每位阿爾茨海默病病人可以感受到外界的友好信號，如撫摸手、頭、肩膀以及安慰、微笑等友好示意。護理院工作人員應時刻保持積極的職業(yè)態(tài)度和溫和的行為，不能消極面對工作和入住老人，以積極的心態(tài)面對每位入住老人，以充分的熱情面對每次工作，在關愛阿爾茨海默病病人的同時，有效減少自身的負面情緒，必要時可向專業(yè)的心理工作者尋求幫助。

7 夜間及午休時段努力為入住老人營造睡眠氛圍

入睡前2 h 盡量避免大量飲水，盡可能減少老人起夜次數(shù)。責任護士、護理員仔細檢查使用失禁用品老人的失禁用品佩戴是否合適、是否需要更換（專業(yè)培訓如何辨別是否需要更換）；必要時為某些嚴重病人提前更換失禁用品，輕柔地完成隱私部位的護理清洗，避免濕疹等皮膚病的發(fā)生，以確保入住老人能有充足的睡眠時間，提高其睡眠質(zhì)量。阿爾茨海默病病人對晝夜時間分布不敏感，睡眠時間多不固定，晝伏夜出現(xiàn)象常有發(fā)生，故特護單元會根據(jù)入住老人個人特點進行適度調(diào)整，同時盡可能規(guī)范其睡眠時間，使其睡眠時間循序漸進地調(diào)整至符合正常生物規(guī)律，日出而作，日落而息。

8 其他

特護單元設有固定的生物反饋治療室，定期給予阿爾茨海默病病人聲音、燈光、香薰、震動等模擬大自然的物理刺激，以每次20～30 min，每批2 人或3 人，每周1 次或2 次的頻次輪流對入住老人進行生物反饋治療，觀察并記錄入住老人對物理刺激的反應及變化，促進其對物理應激反應的恢復。阿爾茨海默病老人注意力集中時間不宜過長，特護單元開展以短、平、快為主的康復娛樂活動，每次控制在20 min 左右，比如室內(nèi)踢球、獨（合）唱、觀看幽默喜劇短片、種花、插花等活動，以調(diào)整老人情緒，強化生物反饋治療效果。

對于有異常行為的阿爾茨海默病病人，協(xié)調(diào)醫(yī)生、特護單元護士長、責任護士通過不斷觀察、陪伴、了解，同時結合家屬提供的建議盡可能快地掌握他們的習性，進而不斷摸索、實踐使每個入住老人行為異常時快速安靜下來的個性化方式、方法，探索出一套行之有效的快速安撫阿爾茨海默病病人異常行為的解決方案。比如有些入住老人則是為了尋求關注，有的則是需要冷靜、獨處，有的則是害怕陌生人的出現(xiàn)，有的則是害怕受到傷害等心理障礙……面對不同的心理需求，通過觀察、陪伴進而了解，以求能夠最大限度地滿足入住老人行為異常時的心理需求。在面對行為障礙時，避免使用物理束縛，同時盡可能避免與其發(fā)生正面沖突，而是以入住老人熟悉的工作人員為主對其進行安撫，使其盡可能快地平復，進而恢復正常狀態(tài)。利用約束帶對行為異常的入住老人進行物理約束的行為是有爭議的，同時利用物理約束的方法預防跌倒或處理失能病人夜間漫游的措施也是有待商榷的。法方認為為達到治療的目的而進行的短時間的物理約束是唯一可以接受的情況，使用物理約束的同時，護士需要全程陪伴在被治療人身邊，預防并杜絕任何意外的發(fā)生。此外，物理約束措施需要嚴格遵守醫(yī)囑，杜絕任何超范圍、超時間的物理約束措施。

在遇到緊急情況或突發(fā)事件時，護理員應即刻通知就近護士或醫(yī)生（緊急醫(yī)療事件），保持冷靜的職業(yè)態(tài)度和專業(yè)的行為，避免驚慌失措，因害怕而失聲呼喊；本著冷靜專業(yè)的態(tài)度與入住老人交談，在每句話開始時仔細冷靜地呼喚入住老人的名字，應用親切、令人舒緩的語氣，在每句話前加上簡短的自我介紹，然后親切地安撫入住老人。在此過程中要試著抓住入住老人的目光，與其建立情感交流，冷靜地向其解釋情況，比如：“出現(xiàn)一點點小問題，但是我們會想辦法妥善處理，請您不要著急，不要害怕……”。此時，嚴格杜絕使用任何方式束縛入住老人，時刻謹記保持自我冷靜，采取專業(yè)、嚴謹?shù)膽B(tài)度處理各種突發(fā)狀況，自始至終保證入住老人的安全，待事件完整處理后，在護理軟件客觀記錄所發(fā)生的一切及解決方案。

定期召開入住老人家屬見面座談會和餐飲協(xié)調(diào)會，定期安排家屬來院探視、陪伴入住老人。定期向家屬詳細介紹入住老人近期飲食、睡眠、思想、活動以及醫(yī)療情況，同時向家屬告知在養(yǎng)護工作中跟蹤發(fā)現(xiàn)的狀況以及入住老人的治療和康復情況，讓家屬詳細了解、知曉入住老人的階段性情況。同時針對以上情況與家屬詳細交流、探討相應的對策，詳細記錄家屬的想法、意見、建議，進而針對性地改善下一階段的養(yǎng)護方案。

關注員工身心健康，長期接觸阿爾茨海默病病人的員工，特別是持續(xù)護理該類入住老人的護士、護理員，護理院各級領導高度重視此類員工的心理健康狀況，定期給予心理疏導，使其有正常的釋放心理壓力的途徑，同時給予適度的額外假期，令其釋放身心，主動調(diào)整自己。在保證員工身心健康的同時，使員工能夠時刻保證積極、專業(yè)的工作態(tài)度，以便更好地為阿爾茨海默病入住者提供更加優(yōu)質(zhì)的養(yǎng)護服務。

9 小結

自設立阿爾茨海默病特護單元后，收住此類入住老人已達32 人次，養(yǎng)護期間入住老人無任何意外情況出現(xiàn)，入住老人適應過渡時間逐漸縮短。創(chuàng)新養(yǎng)護模式在入住老人家屬中獲得了充分的認可。護理院為阿爾茨海默病病人創(chuàng)造了一個“尊重、溫馨、專業(yè)”的生活環(huán)境，將法方先進的養(yǎng)老經(jīng)驗與我國醫(yī)養(yǎng)結合理念的有效結合，在日益增長的阿爾茨海默病老人養(yǎng)老需求方面進行了一定的探索，取得了初步的成果。