壽旭鋒，謝鴻康，陳登，楊如樂，王燕，傅云其

傅云其主任醫(yī)師是全國基層名老中醫(yī)專家，從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研工作30 余年，具有深厚的中醫(yī)理論功底和豐富的臨證經(jīng)驗，臨床診療時尤擅針?biāo)幉⒂迷\治瞼廢，認為這一類病多屬本虛標(biāo)實，本虛即肝、脾、腎虧虛，標(biāo)實多責(zé)之于風(fēng)、痰、瘀阻滯經(jīng)絡(luò)。治療上以“補虛瀉實，明目健眼”為基本原則，辨證施針、用藥。傅師治療瞼廢講究取穴少而精，針、灸、罐施用適宜，手法補瀉得當(dāng)，又喜用具有補中益氣、補益肝腎、益精明目之藥物，如此則目明眼健。筆者有幸忝列門墻，現(xiàn)將傅師明目健眼法治療瞼廢的思路及經(jīng)驗，并列舉臨床治療眼肌型重癥肌無力、動眼神經(jīng)麻痹2 則臨床驗案介紹如下。

1 病因病機

瞼廢，又稱“睢目”“眼瞼垂緩”“眼皮下垂”等”，中醫(yī)學(xué)對“瞼廢”的病因、病機、治則和治法早有認識[1]?！鹅`樞·經(jīng)筋》云：“熱則筋馳縱，目不開……以白酒和桂，以涂其緩者”[2]；《諸病源候論·雎目侯》曰：“目是臟腑血氣之精華……若血氣虛……其皮緩縱，垂復(fù)于目，則不能開，世呼為雎目。”[3]《蘭室秘藏·眼耳鼻門》云：“夫五臟六腑之精氣皆稟受于脾，上貫于目……故脾虛則五臟之精氣皆失所司，不能歸明于目矣。”[4]由此可知，該類疾病多責(zé)之氣血不足，脾虛五臟精氣失司，不能上榮于目所致。現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)認為，眼肌型重癥肌無力、動眼神經(jīng)麻痹，古籍文獻中雖未出現(xiàn)過這些病名，但根據(jù)臨床表現(xiàn)可知，二者均屬于中醫(yī)“瞼廢”范疇。

傅師參閱經(jīng)典，結(jié)合自身多年臨床實踐體會認為本病多為本虛標(biāo)實之證，以本虛為主，即脾虛清氣不升，肝腎虧虛精血不能涵目，標(biāo)實多責(zé)之于風(fēng)、痰、瘀阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血失和，目系失養(yǎng)，經(jīng)筋弛緩，致胞瞼無力下垂。治療上以“補虛瀉實，明目健眼”為基本原則。

2 證治經(jīng)驗

2.1 針刺為主

《靈樞·大惑論》云：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精?！盵2]傅師遵古鑒今，臨床從五臟辨治眼病，總結(jié)“明目健眼”針法，由“健脾和胃方”“補益氣血方”“舒肝補腎方”組成，配合眼睛周圍局部穴位而組成。足三里與中脘配伍，即“健脾和胃方”。腑會中脘為胃之募穴，長于升清；“合治內(nèi)腑”，足三里是足陽明胃經(jīng)的下合穴，善于降濁，謂“合募配穴法”。二穴配伍有補養(yǎng)后天之本、扶正祛邪的功能?！把a益氣血方”由益氣升陽，安神鎮(zhèn)靜的百會，配合具有補血養(yǎng)血、活血化瘀、引血歸經(jīng)之功的血海；氣海穴有補虛固本、調(diào)暢氣機之效，關(guān)元有健脾補虛、補腎強精之用，兩穴同為強壯保健要穴，主一身之氣機；四穴合用具有補氣養(yǎng)血之功?！笆娓窝a腎方”取腎經(jīng)原穴太溪，足少陰、陰蹺脈交會穴照海，合用降火益腎、安神寧心；三陰交為三陰交會穴，善調(diào)先后天之本的氣血，可健脾益氣、滋補肝腎；《靈樞·九針十二原》云：“五臟有疾，當(dāng)取之十二原”[2]，太沖是肝經(jīng)的原穴，配合肝俞、腎俞共奏滋水涵木、補精生髓、疏經(jīng)通脈之效?！敖?jīng)絡(luò)所過，主治所及”，選取眼睛局部的具有清熱疏風(fēng)、行氣活血明目、通經(jīng)活絡(luò)之功效的穴位，如攢竹、睛明、太陽、四白穴、陽白、光明、絲竹空等為配穴。

本病臨床辨證分型有脾虛和肝腎不足兩型，脾虛為主者常選“健脾和胃方”和“補益氣血方”；肝腎不足為主者常選“舒肝補腎方”。針灸手法以補法為宜、常配合溫針灸。標(biāo)實辨證眼睛瘙癢者，外風(fēng)偏盛瀉風(fēng)池、內(nèi)風(fēng)偏盛瀉太沖；痰多者瀉豐隆、陰陵泉穴；瘀血者瀉血海、曲池。

傅師強調(diào)臨證切忌執(zhí)方料病，應(yīng)綜合患者年齡、體質(zhì)、辨證分型、兼癥等酌情選用穴位。顏面部血管、神經(jīng)豐富對疼痛敏感，故眼睛局部每次針刺2～3 個配穴為宜，手法以平補平瀉為宜。

2.2 湯劑為輔

臨床辨證時，脾虛為主常選補中益氣、升陽舉陷的補中益氣湯加減；肝腎不足者，以滋腎養(yǎng)肝，益精明目的杞菊地黃丸化裁。眼睛瘙癢者，外風(fēng)偏盛加蔓荊子、白蒺藜、桑葉、薄荷，內(nèi)風(fēng)偏盛加天麻、鉤藤、潼蒺藜、決明子等，病程長者可加蜈蚣、全蝎；痰多者加二陳湯、遠志、石菖蒲；瘀血甚者，酌情加紅花、桃仁、水蛭；腎陽虧虛者，加菟絲子、沙苑子、巴戟天、肉蓯蓉等。枸杞子、杭白菊、蔓荊子、決明子等既有明目之功，又有引經(jīng)報使之用。傅師強調(diào)“用藥如用兵”，臨證時辨證精選1～2 味進行加減應(yīng)用，切忌繁雜。

此外，補中益氣湯、杞菊地黃丸屬于中醫(yī)補益劑范疇，故服藥時間以空腹溫服為宜，脾胃較弱者亦可食遠溫服。

3 病例舉隅

3.1 眼肌型重癥肌無力案

柴某，男，62 歲，2015 年6 月15 日初診。主訴：右眼上瞼下垂伴復(fù)視一月。?？茩z查：視力，右眼4.0，左眼4.3，右眼上瞼下垂，遮蓋1/3 瞳孔，結(jié)膜未見充血，角膜清；瞳孔：雙側(cè)等大等圓，直徑約3 mm，直接及間接對光反射均正常；眼球運動：右眼外展差，其余各向活動正常；左眼正常。頭顱MRI 檢查：雙側(cè)額葉少許腔隙性缺血灶，胸部CT 查胸腺未見明顯異常，新斯的明試驗（+），請神經(jīng)內(nèi)科會診后診斷“眼肌型重癥肌無力”，予口服溴比斯的明60 mg、每日3次，有效，后因不潔飲食導(dǎo)致腹瀉，再服罔效，來院要求針灸治療?？滔掳Y：右眼瞼下垂而腫，視物困難，復(fù)視，午后加重，面色微黃，乏力，納差，寐差，大便溏而頻，舌淡苔薄白，脈虛緩。西醫(yī)診斷：眼肌型重癥肌無力。中醫(yī)診斷：瞼廢（脾虛濕盛證），法宜運中升清，通絡(luò)除濕，健肌開閉。治療方法：（1）針灸治療：針刺補雙側(cè)足三里、陰陵泉、三陰交，百會穴；瀉雙側(cè)陰陵泉穴；平補平瀉患側(cè)陽白、睛明穴，再透刺魚腰絲竹空；溫針灸中脘穴，針灸后患眼局部閃罐至皮膚潮紅。中脘每次灸3 壯，余穴低頻電脈沖刺激，留針30 min；1 日1 次，7 次為1 個療程，休息3 d 后繼下1 個療程。（2）所用方劑：炙黃芪20 g、炒白術(shù)12 g、黨參15 g、炒當(dāng)歸15 g、炒陳皮6 g、炙甘草5 g、炒柴胡3 g、炒升麻3 g、合歡花10 g、白豆蔻打，后下6 g、陽春砂打，后下6 g、焦三仙各9 g、炒蔓荊子9 g、茯神30 g，7 劑。每日一劑，水煎，早、晚食前溫服。7 d 后患者右眼上瞼下垂、復(fù)視癥狀改善，守上法續(xù)治3 個療程后，患者右眼上瞼下垂癥狀基本改善，無復(fù)視，囑再服補中益氣丸1 個月以鞏固療效。隨訪4 年來,未再復(fù)發(fā)。

按語：《審視瑤函·目為至寶論》 謂：“脾之精騰，結(jié)而為肉輪，”[5]眼瞼為脾所屬。此案為脾虛蘊濕，清陽不能上承眼胞之證。故補陽明之合足三里，太陰之合陰陵泉并三陰交穴，共奏調(diào)脾氣，運脾胃，除濕濁之功。溫針灸中脘以運水谷之精微，配百會升舉清陽之氣；局部取陽白穴，再透刺魚腰、絲竹空兩穴，治眼疾之要穴睛明，諸穴相配以通患側(cè)經(jīng)絡(luò)之氣，以壯眼周之肌力。重用炙黃芪補中益氣為君；黨參、炙甘草、炒白術(shù)、茯神益氣健脾，茯神兼安神為臣；當(dāng)歸養(yǎng)血和營，陳皮、白豆蔻、陽春砂、理氣和胃，焦三仙健脾和胃、舒肝化滯，使諸藥補而不滯，合歡花安神明目、理氣開胃共為佐藥；少量柴胡、升麻升舉下陷清陽，炒蔓荊子清利頭目、與合歡花兼引經(jīng)之用，炙甘草調(diào)和諸藥，共為使藥。針灸與湯藥相配，以臻完美。

3.2 動眼神經(jīng)麻痹案

姚某，女，74 歲，2013 年8 月6 日初診。主訴：雙眼復(fù)視10 d。門診擬“右眼動眼神經(jīng)麻痹”入本院。既往有高血壓病、腦梗塞病史，?？茩z查：視力，右眼4.6，左眼4.8，右眼上瞼下垂，遮擋1/3 瞳孔，下瞼內(nèi)翻倒睫，右眼結(jié)膜輕度充血，角膜透明，前房清，雙瞳孔等大等圓，直徑約3 mm 大小，晶體混濁，眼底檢見左眼黃斑部色素紊亂，右眼球活動度檢查見右眼顳下方轉(zhuǎn)動受限，左眼球活動度正常。頭顱MRI 檢查：（1）兩側(cè)側(cè)腦室旁、基底節(jié)區(qū)多發(fā)缺血灶。腦萎縮。（2）兩側(cè)上頜竇、篩竇炎癥。（3）兩側(cè)眼球前后徑增大。因療效不佳要求針灸治療?？淘\：患者年老體邁，視物雙影、昏朦，時有頭暈?zāi)垦?，步履不穩(wěn)，舌瘦紅苔剝，脈弦細。西醫(yī)診斷：（1）右眼動眼神經(jīng)麻痹；（2）左眼黃斑變性；（3）右眼下瞼內(nèi)翻。中醫(yī)診斷：瞼廢（陰虛陽亢，水不涵木證）。治療法則：滋陰潛陽，滋水涵木。治療方法：（1）針灸治療：針刺補雙側(cè)太溪、照海，百會，瀉雙側(cè)太沖、陽陵泉，平補平瀉患側(cè)陽白、四白、太陽、睛明。太溪、太沖，陽白、太陽用G-6805 電針連續(xù)低頻脈沖電刺激，每次30 min，1 日1 次；最后針刺睛明，留針5 min，隔日一次；一周為一療程，休息3 d 后繼續(xù)下個療程。（2）所用方劑：枸杞子12 g、杭白菊9 g、熟地黃24 g、山萸肉12 g、澤瀉9 g、懷山藥12 g、牡丹皮9 g、白茯苓9 g、黨參12 g、炙黃芪15 g、懷牛膝20 g、潼蒺藜、白蒺藜各15 g、紅花3 g，7 劑。每日一劑，水煎服，早、晚食前溫服。7 d 后患者復(fù)視明顯減輕，右眼上瞼下垂改善，守上法續(xù)治3 個療程后，患者復(fù)視癥狀消失，右眼上瞼下垂基本改善；囑再服杞菊地黃丸半年以鞏固療效。隨訪6 年來,未再復(fù)發(fā)。

按語：該患者年邁體弱，肝腎精血虧耗，不得上榮于目，肝目失養(yǎng)，脈絡(luò)痹塞不通，故致動眼神經(jīng)麻痹不仁；陰虛則虛火上炎擾目，灼傷脈道，致眼底黃斑變性。故取太溪、照海、太沖、陽陵泉調(diào)補肝腎精以滋養(yǎng)肝目，并佐以百會升舉清營之氣，上涵眼目，“經(jīng)脈所過，經(jīng)穴所治”故局部取睛明、太陽、四白、陽白。熟地黃、懷牛膝益肝腎補精髓為君；山茱萸滋腎益肝，潼蒺藜、枸杞子補肝腎益精明目，山藥滋腎補脾，菊花清肝明目，共為臣藥；澤瀉瀉腎降濁，白蒺藜、牡丹皮瀉肝明目，茯苓利脾濕，黨參、炙黃芪補中益氣，小劑量紅花養(yǎng)血活血通絡(luò)而不傷正，取“輕可去實”之意，共為佐藥。針?biāo)幗Y(jié)合，有滋腎養(yǎng)肝，益精明目之療效，辨證精當(dāng)，共奏療效。

4 討論

重癥肌無力已被世界衛(wèi)生組織列為難治性疾病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對本病的治療尚無根本性突破，多采用對癥治療及免疫治療，中西醫(yī)結(jié)合治療可提高治療效果，減輕西藥治療帶來的副作用[6-8]。目前，西醫(yī)對動眼神經(jīng)麻痹無特效統(tǒng)一的治療方法［9-14］，而中醫(yī)藥、針灸綜合治療動眼神經(jīng)麻痹效果顯著[15-16]。

“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，傅師運用五臟辨證，針?biāo)幉⒂?，采用明目健眼法治療“瞼廢”，具有簡、便、效、驗、廉的特點，易于學(xué)習(xí)掌握。在繼承傅師治療“瞼廢”經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，需更深入探索符合中醫(yī)學(xué)特點的針?biāo)幉⒂谩惒⊥蔚乃悸放c方法。