陳芷謙，曾迎春，郭巧紅

近年來，癌癥等慢性疾病患者及老年人口數(shù)量不斷上升，越來越多的人將面臨死亡的威脅，所以人們對姑息護理的需求也大幅度提升[1]。姑息護理旨在提高患有威脅生命疾病的患者及其家屬的生活質(zhì)量，其對象主要為晚期癌癥患者，近年來逐漸擴展到所有老年人和慢性疾病終末期患者等[2-3]。然而，由于政策、法律、醫(yī)務(wù)人員專業(yè)度等多方面的影響，姑息護理的覆蓋面還遠遠不夠。據(jù)2018年WHO統(tǒng)計，全球每年大約有4 000萬人需要姑息護理，但其中僅14%的人獲得姑息護理[1]。與其他國家相比，我國姑息護理尚處于起步階段，機構(gòu)數(shù)量少，總體水平也遠不及發(fā)達國家[4]。隨著科技的進步，虛擬現(xiàn)實(Virtual Reality，VR)技術(shù)應(yīng)運而生，這是一種能夠使用戶以沉浸的方式體驗人為創(chuàng)造虛擬世界的計算機仿真技術(shù)，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于娛樂[5]、軍事航天[6]、醫(yī)學(xué)[7]等領(lǐng)域。近年來，國外開始將VR技術(shù)應(yīng)用于姑息護理領(lǐng)域，而國內(nèi)尚未見相關(guān)文獻報道。本文對VR技術(shù)在姑息護理中的應(yīng)用研究進展進行綜述，旨在為VR在我國姑息護理領(lǐng)域的應(yīng)用提供參考。

1 概述

1.1姑息護理和康復(fù) 姑息護理通過有效控制疼痛及其他軀體癥狀，處理心理、精神及社會等多方面的問題，為患有威脅生命疾病，處于生命末期的患者提供積極的、整體性的支持，同時關(guān)注家屬的身心健康，從而達到提升患者及其家屬生活質(zhì)量的目標(biāo)[1]。為了實現(xiàn)這一目標(biāo)，康復(fù)姑息護理[8]提倡將康復(fù)與姑息護理結(jié)合發(fā)揮作用，通過促進生命末期患者軀體、心理、精神癥狀及社會功能的康復(fù)，提高患者和家屬的自我護理和自我管理能力，進而提升其生活質(zhì)量。

1.2VR技術(shù) VR技術(shù)于1956年起源于美國，涉及計算機圖形、多媒體等多種技術(shù)，具有沉浸感(Immersion)、交互性(Interaction)和構(gòu)想性(Imagination)三個典型特點[9]。沉浸感是指為用戶提供視、聽、嗅覺等多種感官的模擬，為其帶來身臨其境的體驗；交互性是指提供給用戶的人機操作界面和自然反饋；構(gòu)想性是指通過沉浸感和交互性，使用戶隨著模擬環(huán)境及人機交互行為的變化，對未來產(chǎn)生構(gòu)想。隨著VR技術(shù)的改善，越來越多國家將其納入未來發(fā)展規(guī)劃中[9]。VR技術(shù)在姑息護理領(lǐng)域具有其獨特的優(yōu)勢：①生命末期患者常伴有疼痛、嘔吐等軀體癥狀，VR能夠通過轉(zhuǎn)移患者注意力，幫助患者緩解這些不適，同時其不良反應(yīng)較藥物控制少[10-12]。②長期疾病折磨會嚴重損害生命末期患者的心理健康，導(dǎo)致其出現(xiàn)焦慮、抑郁等負性情緒，在VR環(huán)境中，患者能夠有效釋放壓力，減輕心理痛苦[11，13-15]。③由于行動受限，生命末期患者多只能呆在醫(yī)院、療養(yǎng)院或者家里，孤獨隔離感較強，VR能夠幫助患者享受超出他們限制范圍外的生活，在一定程度上彌補其社會功能的缺失[16-17]。

2 VR技術(shù)在姑息護理領(lǐng)域的應(yīng)用

2.1控制軀體癥狀 生命末期患者常伴有軀體不適，這些癥狀會降低患者的舒適感和生命質(zhì)量。Niki等[10]利用VR技術(shù)幫助20例晚期癌癥患者進行模擬旅行，結(jié)果顯示患者的疼痛、疲勞、呼吸短促等癥狀明顯好轉(zhuǎn)。Weingarten等[11]根據(jù)1例12歲白血病患兒的愿望和具體需求，運用VR技術(shù)幫助她真實地體驗了花樣滑冰的樂趣。體驗結(jié)束后，患兒表示其疼痛、惡心、嘔吐等癥狀顯著改善。Johnson等[12]讓12例生命末期患者分別接受1次30 min的VR干預(yù)，VR設(shè)備中共有9種模式供患者自由選擇，包括360張照片、冥想等，結(jié)果表明干預(yù)后患者厭食癥明顯減輕?？梢姡琕R技術(shù)在緩解生命末期患者軀體癥狀方面具有良好效果，可使更多遭受軀體癥狀折磨的患者受益。

2.2提供心理支持 焦慮、抑郁等負性情緒在生命末期患者中非常常見，這些負性情緒會對患者的身心健康產(chǎn)生消極影響。Weingarten等[11]的研究顯示，VR技術(shù)干預(yù)能有效緩解白血病患者的焦慮等負性情緒。為了減輕生命末期患者對死亡的恐懼，提升其舒適感，荷蘭的Charluet[13]設(shè)計了一種VR裝置，通過讓患者感受瀕死體驗減少其死亡焦慮，這一設(shè)計受到了體驗者的肯定。美國OnComfort公司創(chuàng)造了五種VR應(yīng)用程序幫助癌癥患者緩解治療帶來的壓力和痛苦，其中Aqua程序通過將患者置于虛擬海底環(huán)境中誘導(dǎo)其放松，程序Amo則利用臨床催眠技術(shù)、深呼吸等技巧來緩解患者的疼痛和焦慮[14]。已有醫(yī)生將這些VR程序用于臨床患者并產(chǎn)生了積極的影響[14]。2019年，美國的AT&T公司與臨終關(guān)懷機構(gòu)VITAS Healthcare進行合作研究，旨在利用VR減輕生命末期患者的疼痛和焦慮，幫助其保持舒適、平靜，擁有一個更好的精神狀態(tài)[15]。綜上，VR技術(shù)能夠有效改善生命末期患者的負性情緒，維護其心理健康。

2.3提高社會功能 許多生命末期患者由于軀體功能受損、精力有限等原因?qū)е律缃粶p少，社會功能受到嚴重影響。英國一家臨終關(guān)懷機構(gòu)于2017年啟動了一個VR項目，旨在幫助那些行動受限的生命末期患者體驗治療之外的生活，有機會回到曾經(jīng)擁有美好回憶的地方[16]。1例患有運動神經(jīng)元疾病的患者在使用了裝有公園視頻的頭戴式VR設(shè)備后感慨“這幾乎和真的一樣美好”[16]。倫敦一家臨終關(guān)懷醫(yī)院通過構(gòu)建虛擬現(xiàn)實環(huán)境和使用VR設(shè)備，成功幫助1例生命末期患者和她的丈夫重訪他們訂婚的地方，實現(xiàn)了其他患者想在馬爾代夫的海灘上散步、希望重游故鄉(xiāng)等心愿[17]。VR可以幫助那些被限制在一定空間范圍內(nèi)的生命末期患者“去”一個更大的世界，“去”任何他們想去的地方。

2.4培養(yǎng)姑息護理團隊 面對日益增長的姑息護理需求，對于姑息護理團隊的培養(yǎng)需要進一步加強。英國一所教學(xué)醫(yī)院用360°攝像機拍攝了一段生命末期患者發(fā)生惡心嘔吐的視頻以及一段站在患者角度，正在接受放射治療的視頻，在VR環(huán)境中進行展示。結(jié)果表明，72名醫(yī)學(xué)生中大多數(shù)能夠集中于VR環(huán)境、體驗感良好并愿意將其推薦給他人[18]。Lee等[19]將VR技術(shù)運用于多學(xué)科團隊教學(xué)，VR環(huán)境包括姑息護理相關(guān)的團建活動，團隊與1名標(biāo)準(zhǔn)化患者及家屬共同討論治療方案，體驗生命末期患者可能出現(xiàn)的癥狀并進行團隊經(jīng)驗匯報。共招募35名不同專業(yè)的醫(yī)學(xué)生，結(jié)果顯示參與者對該方法的接受度和認可度高，合作意識也得到提升。Tan等[20]利用VR技術(shù)開發(fā)了1例虛擬患者姑息護理臨床案例，讓137名醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)如何管理生命末期患者的軀體癥狀，以及如何為患者和家屬提供心理-社會方面的全程護理。通過學(xué)習(xí)，參與者的團體合作知識和自我認可度均得到提升。新英格蘭大學(xué)醫(yī)學(xué)院采用了一種現(xiàn)實虛擬器，讓醫(yī)學(xué)生從生命末期患者的視角體驗其感受，幫助他們對患者產(chǎn)生同理心[18]。有學(xué)生在體驗后表示他開始更多地思考生命末期患者在生命逐漸消失時可能會想些什么。

2.5家屬死亡教育 VR可通過模擬生命末期患者的日常生活、展現(xiàn)一些由于照護不當(dāng)造成的意外事件等應(yīng)用于家屬健康教育等方面。2016年全球首部臨終關(guān)懷VR紀(jì)錄電影《擺渡人》通過VR全景的形式記錄生命末期患者的生活[21]，可以幫助家屬從患者的角度親身體驗生命的意義。美國加州的Embodied Labs公司開發(fā)了一款現(xiàn)實虛擬器[18]，家屬通過這款現(xiàn)實虛擬器可以從1例虛構(gòu)的66歲晚期癌癥患者的眼睛看到一個虛擬的世界，有助于加深家屬對患者需求和心理狀況的了解。這些VR設(shè)計有利于引起家屬對預(yù)防跌倒等意外事件的重視，減少這類事件的發(fā)生。同時身臨其境地感受患者的生活，體會其內(nèi)心活動，家屬能夠更加尊重患者的意愿和選擇，維護其心理健康。

3 VR技術(shù)應(yīng)用于姑息護理領(lǐng)域的挑戰(zhàn)與展望

VR作為一種新的技術(shù)手段，具有高仿真、可重復(fù)等優(yōu)點，將其應(yīng)用于姑息護理能為患者帶來諸多益處，展現(xiàn)出其獨特優(yōu)勢，但是也存在一些現(xiàn)實問題。

3.1成本費用高 VR制作成本較高，生命末期患者長期的治療費用已經(jīng)給家庭造成一定的經(jīng)濟負擔(dān)，很多家庭可能負擔(dān)不起VR的費用[22-23]。因此，需要進一步提高VR企業(yè)的生產(chǎn)技術(shù)和效率，盡量降低VR的制作成本。同時國家也應(yīng)給予相應(yīng)的政策支持，例如將其納入醫(yī)保范疇，鼓勵各行業(yè)使用VR促進該產(chǎn)業(yè)的可持續(xù)發(fā)展等，待后期VR技術(shù)和生產(chǎn)鏈更加成熟，其成本也會相應(yīng)降低。

3.2技術(shù)尚不成熟 現(xiàn)有的VR硬件設(shè)備處于初級水平，存在重量偏重、占地面積大等問題，不方便移動[22]。并且VR系統(tǒng)對于一些生命末期患者過于復(fù)雜，操作較困難。因此，科研人員還需加強VR技術(shù)研發(fā)，盡量減小VR設(shè)備的體積和重量，簡化VR操作系統(tǒng)，使患者方便使用。國家也應(yīng)當(dāng)加大對VR在姑息護理領(lǐng)域應(yīng)用的指導(dǎo)和支持力度，例如出臺相關(guān)指南，制定發(fā)展計劃，設(shè)立更多基金項目支持科研團隊的研發(fā)工作等。

3.3功能和資源需要豐富 VR技術(shù)運用于姑息護理領(lǐng)域暫處于初步發(fā)展階段，相應(yīng)功能較少。未來需要建立一個強大的資源庫，開發(fā)更多的功能以更好地滿足患者身心社靈多方面的需求。這需要研究人員根據(jù)生命末期患者的特點進行相關(guān)功能的研發(fā)，使其更具有針對性。例如對于生命末期患者軀體癥狀方面，可以通過創(chuàng)造趣味性、互動性較強的VR游戲，幫助患者鍛煉軀體功能，提高其運動能力并減輕疼痛等不適；在心理支持方面，可以通過模擬死亡體驗、構(gòu)建舒適的虛擬環(huán)境，并結(jié)合姑息護理心理干預(yù)措施幫助患者減輕焦慮、抑郁等負性情緒，維護其心理健康；還可以根據(jù)患者的意愿和要求創(chuàng)建虛擬場景，實現(xiàn)其心愿清單并滿足其社會方面的需求等。