岳敬敬 王雯潔

作者單位：213000 常州市 常州市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科

冠狀動脈左主干急性閉塞導(dǎo)致急性心肌梗死患者因心肌損傷及壞死面積廣泛，容易發(fā)生心臟泵功能衰竭和心源性休克等，病情極為兇險，多數(shù)患者尚未到達(dá)醫(yī)院就已經(jīng)死亡[1-2]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)作為一種有效的再灌注治療手段，越早開通閉塞的血管，對患者的預(yù)后越有利。而機(jī)械輔助支持治療包括體外膜肺氧合(ECMO)、主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)等，可以維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，為急性心肌梗死患者血運(yùn)重建創(chuàng)造機(jī)會[3]。2018年6月我院收治1例左主干閉塞所致急性心肌梗死的患者，入院后在IABP支持下行急診PCI術(shù)，術(shù)后并發(fā)心力衰竭和心源性休克造成組織器官缺氧嚴(yán)重，聯(lián)合ICU進(jìn)行ECMO治療，經(jīng)過積極的搶救、精心的護(hù)理和個體化干預(yù)康復(fù)出院，現(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

患者，男，47歲，2018年6月4日04:35主訴“反復(fù)胸悶胸痛1月余，再發(fā)加重1 h”收入院，急診心電圖示：房顫心律，急性高側(cè)壁心梗，直接至導(dǎo)管室行急診PCI術(shù)。術(shù)中造影見：左主干閉塞，左前降支未見，左回旋支未見，右冠狀動脈近段內(nèi)膜不光滑，討論后在IABP支持下行主干及前降支PCI術(shù)，植入支架1枚，復(fù)查造影提示前降支近段斑塊浸潤，狹窄80%，回旋支細(xì)小。術(shù)中患者曾有一過性意識喪失，心電監(jiān)護(hù)示室顫，血壓降低，予電除顫及血管活性藥物維持血壓后意識轉(zhuǎn)清。術(shù)畢，患者心率112次/min，房顫心律，血壓130/105 mmHg，呼吸26次/min，指脈氧監(jiān)測98%，拔除動脈鞘管送至心內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房(CCU)。術(shù)日下午患者心率持續(xù)增快，四肢濕冷，血?dú)夥治鍪局囟热毖?，為改善患者組織器官缺氧，轉(zhuǎn)入ICU行ECMO治療。13日患者肌鈣蛋白及心肌酶下降，心臟彩超提示心臟功能較前改善，血?dú)夥治鍪狙鹾狭己?，正性肌力藥物已撤去，醫(yī)囑予停ECMO，次日拔除IABP并遷回CCU，26日患者康復(fù)出院。

2 護(hù) 理

2.1 危重患者的安全轉(zhuǎn)運(yùn)

(1)轉(zhuǎn)運(yùn)前評估。向患者及家屬做好解釋，取得理解與配合，簽署危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)同意書，醫(yī)患雙方共同承擔(dān)轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險?；颊呱w征在血管活性藥物維持下保持相對穩(wěn)定，雙方醫(yī)護(hù)人員完成準(zhǔn)備工作方可轉(zhuǎn)運(yùn)。轉(zhuǎn)運(yùn)氧氣筒氧氣量充足，外出電源、轉(zhuǎn)運(yùn)監(jiān)護(hù)儀、備用微量泵、除顫儀性能良好，無創(chuàng)呼吸機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)過程暫停濕化，防止液體晃動引起儀器運(yùn)轉(zhuǎn)。轉(zhuǎn)運(yùn)通道無障礙物，妥善安排儀器擺放位置，保證順利通過電梯和門廊等通道，提前聯(lián)系轉(zhuǎn)運(yùn)電梯[4]。減少暫不需要的輸液管路，各種管路和導(dǎo)聯(lián)線合理放置，勿纏繞打折，標(biāo)識清楚，導(dǎo)尿管傾倒引流袋尿液后夾閉。攜帶外出急救箱和簡易呼吸器，備好搶救藥品。(2)轉(zhuǎn)運(yùn)過程的護(hù)理。高年資護(hù)士站于患者頭側(cè)負(fù)責(zé)患者的呼吸機(jī)氧療以及搶救時的氣道管理，隨時關(guān)注患者神志與反應(yīng)，低年資護(hù)士站于深靜脈置管側(cè)關(guān)注液體滴注情況以及遵醫(yī)囑給藥。高年資醫(yī)師站于患者尾側(cè)關(guān)注IABP機(jī)器的正常運(yùn)作，嚴(yán)密監(jiān)測心電監(jiān)護(hù)各項(xiàng)參數(shù)，并下達(dá)轉(zhuǎn)運(yùn)過程各項(xiàng)醫(yī)囑，低年資醫(yī)師推除顫儀隨時準(zhǔn)備除顫。按照預(yù)設(shè)路線快速平穩(wěn)轉(zhuǎn)運(yùn)，保持電話通暢，轉(zhuǎn)運(yùn)過程叮囑家屬不要碰觸各種儀器的按鈕。

2.2 IABP和ECMO治療的護(hù)理

(1)保證儀器正常工作。妥善固定管路，避免管路打折、扭曲、松動及滑脫。熟練掌握儀器設(shè)置的各項(xiàng)參數(shù)并記錄，一旦出現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)師。觀察IABP有無頑固性低反搏壓，置管外側(cè)管道內(nèi)有無血液流出，反搏波形是否正常，每小時觀察ECMO泵的轉(zhuǎn)速與流量，調(diào)整好各項(xiàng)報警參數(shù)。(2)血流動力學(xué)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的監(jiān)測。持續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓、動脈血壓、一氧化碳、心率、平均動脈壓，根據(jù)醫(yī)囑逐漸調(diào)整血管活性藥物用量，避免循環(huán)波動過大引起的機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)異常。遵醫(yī)囑定時監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)、肌酐、心肌酶及動脈血?dú)夥治龅?，及時發(fā)現(xiàn)和識別并發(fā)癥，配合醫(yī)師正確快速處理。(3)預(yù)防血栓和出血。遵醫(yī)囑正確使用肝素鹽水，保證有效抗凝。使用氣壓泵輔助治療，同時指導(dǎo)患者踝泵運(yùn)動預(yù)防下肢深靜脈血栓，穿刺部位延長壓迫止血時間防止出血，避免各種管路及導(dǎo)線壓于身下引起皮下淤血和血腫。(4)嚴(yán)格交接班。每班檢查IABP及ECMO各管路的位置、固定情況、導(dǎo)管外露長度，觀察管路有無松動、脫開、漏液及血液反流現(xiàn)象，做好記錄。

2.3 氧療的護(hù)理

(1)無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣的護(hù)理。設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)為ST模式，設(shè)定初始IPAP 8～12 cmH2O，呼氣壓EPAP 2～4 cmH2O，早期給予高濃度氧氣吸入，根據(jù)通氣、血氧飽和度、血?dú)夥治銮闆r調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)和吸氧濃度。鼓勵患者深呼吸和有效咳嗽，協(xié)助按時1/4側(cè)翻身，并予以口腔護(hù)理。指導(dǎo)患者閉嘴用鼻子呼吸，需要交流時先揮手示意，腸內(nèi)營養(yǎng)時避免進(jìn)食過快過飽，以防腹脹。(2)經(jīng)鼻高流量氧療(HFNC)。HFNC能將吸氣時所需氣體加溫濕化到生理需要，給予21%～100%的恒定氧濃度，還可在整個呼吸周期中產(chǎn)生一定的氣道正壓支持，減少患者的呼吸做功、小氣道和肺泡的塌陷[5]。為有效改善呼吸衰竭低氧血癥，提高耐受性及依從性，遵醫(yī)囑間斷使用HFNC。正確連接并妥善固定治療儀管路，避免管道受壓和斷開，及時添加濕化水，保持濕化的有效性，使用滅菌注射用水，調(diào)節(jié)濕化溫度，保持中心供氧裝置正常使用。協(xié)助按時翻身拍背，促進(jìn)有效排痰，觀察氧療效果。

2.4 用藥護(hù)理

(1)血管活動性藥物的護(hù)理。使用去甲腎上腺素、多巴胺等血管活性藥物期間，用微量注射泵控制藥物輸注，當(dāng)泵入速度<5 ml/h時，在同一靜脈通路以每分鐘5滴的速度伴隨輸液阻止靜脈血反流造成管路堵塞[6]。更換泵入藥物時，采用雙泵更換必要時并行的方法[7]。(2)鎮(zhèn)靜催眠類藥物的護(hù)理。ECMO使用期間遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物，幫助和改善患者睡眠，消除其焦慮，減輕疼痛和軀體不適，同時降低代謝速率。具體措施：日間減少鎮(zhèn)靜藥物用量，保持喚醒狀態(tài)，加強(qiáng)醫(yī)患和護(hù)患溝通，除此之外上午為患者安排15～30 min報紙時間，下午安排15～30 min探視時間，幫助患者在清醒狀態(tài)下配合IABP和ECMO治療，增加戰(zhàn)勝疾病的信心?；颊咧委熎陂g未發(fā)生拔管不良事件，未宣泄過負(fù)面情緒。

2.5 心臟康復(fù)護(hù)理

患者轉(zhuǎn)回心內(nèi)科病房后，與床位醫(yī)師共同制定康復(fù)計(jì)劃。臥床期間指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸鍛煉，在心電監(jiān)護(hù)下主動活動四肢，主要采用模擬蹬自行車訓(xùn)練，循序漸進(jìn)增加活動量。首次下床做好安全管理，嚴(yán)密監(jiān)測下開展步行訓(xùn)練，并通過6分鐘步行試驗(yàn)評價患者運(yùn)動耐量，幫助其平安過渡到正常生活狀態(tài)，早日回歸家庭和社會。

3 討 論

IABP和ECMO是目前臨床上較常用的心臟機(jī)械輔助裝置，在高危冠狀動脈介入手術(shù)中能夠提供循環(huán)支持，提高手術(shù)成功率。臨床上左主干閉塞所致急性心肌梗死患者病死率很高，運(yùn)用IABP和ECMO支持治療康復(fù)出院的案例報道很少，本例患者病情危重，救治過程牽涉到多部門合作，除了科學(xué)規(guī)范診療，護(hù)理團(tuán)隊(duì)通過安全轉(zhuǎn)運(yùn)，以及各種用藥、儀器設(shè)備的精準(zhǔn)護(hù)理，合理選擇氧療方式，幫助患者順利渡過了危險期。而該例患者發(fā)病過程實(shí)施心理護(hù)理，恢復(fù)期的運(yùn)動康復(fù)，體現(xiàn)個體化優(yōu)質(zhì)護(hù)理的同時展現(xiàn)了護(hù)理人員的人文關(guān)懷，為今后護(hù)理工作提供了借鑒。