●雷美珠 蘇 寅 邢海清 李 榮

致密性骨炎(Osteitis Condensans Ilii，OCI)是一種骨質(zhì)硬化性疾病，好發(fā)于育齡期女性，多在妊娠后期和產(chǎn)后發(fā)病，主要表現(xiàn)為慢性腰部疼痛和發(fā)僵，疼痛可放射至臀部及大腿后部，伴或不伴髖關(guān)節(jié)的輕度屈曲、外展和外旋受限及骶髂關(guān)節(jié)局部輕壓痛，癥狀可間歇性出現(xiàn)[1]。目前本病因病因不明，尚無(wú)特效的治療方法，局部封閉及非甾體抗炎藥、針灸、按摩僅有短期療效。蘇寅主任醫(yī)師系全國(guó)第二批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、福建省名中醫(yī)、國(guó)家中醫(yī)藥管理局第六批老中醫(yī)藥專(zhuān)家，長(zhǎng)期從事骨傷科的臨床與科研工作，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富。其認(rèn)為致密性骨炎應(yīng)屬于中醫(yī)“痹證”范疇，通過(guò)長(zhǎng)期臨證發(fā)現(xiàn)女性患者疼痛發(fā)作與月經(jīng)周期相關(guān)，發(fā)作于經(jīng)前期和經(jīng)后期的疼痛特點(diǎn)又有差別，故提出中藥調(diào)周“三因二期”法分期辨治，收到較滿意療效。

1 中藥調(diào)周分期論治

中藥調(diào)周法主用于婦科疾病，早期稱(chēng)為“中藥人工周期療法”。國(guó)醫(yī)大師夏桂成教授提出調(diào)周法是一種系統(tǒng)而序貫的治療方法，根據(jù)月經(jīng)周期中行經(jīng)期、經(jīng)后期、經(jīng)間期、經(jīng)前期四個(gè)時(shí)期的生理病理特點(diǎn)而制定，適用月經(jīng)病癥[2]。蘇寅主任醫(yī)師臨床觀察發(fā)現(xiàn)大部分女性骶髂關(guān)節(jié)致密性骨炎患者的疼痛與月經(jīng)周期相關(guān)，因此在夏桂成教授四分期法辨證基礎(chǔ)上根據(jù)該病的病因病機(jī)特點(diǎn)優(yōu)化為“三因二期”法分期論治。“三因”是指致密性骨炎特有的因氣而郁、因血而虛、因虛而瘀的病因病機(jī)特點(diǎn)；“二期”分別指經(jīng)前期、經(jīng)后期的施治節(jié)點(diǎn)。

1.1 因氣而郁，經(jīng)前期宜調(diào)氣經(jīng)前期是指經(jīng)間排卵期后至行經(jīng)期前的這一段時(shí)間。這階段出現(xiàn)陽(yáng)長(zhǎng)陰消，消中有長(zhǎng)，陽(yáng)長(zhǎng)較快，重陽(yáng)較長(zhǎng)的生理變化?！鹅`樞·五音五味》記載：“婦人之生，有余于氣，不足于血……”女子以肝為先天，肝為體陰用陽(yáng)之臟，主疏泄，喜條達(dá)惡抑郁。經(jīng)前期，陽(yáng)氣偏盛，有余于氣，肝陽(yáng)易亢，肝氣多郁。清·李冠仙《知醫(yī)必辨·論肝氣》曰：“人之五臟，惟肝易動(dòng)難靜……惟肝一病，即延及他臟……五臟之病，肝氣居多，而婦人尤甚。治病能治肝氣，則思過(guò)半矣。”《陳素庵婦科補(bǔ)解》亦云：“經(jīng)水不調(diào)，多因氣郁所致，治宜開(kāi)郁行氣，則血隨氣行?！薄杜平?jīng)綸》說(shuō)：“血乃氣之配，其升降、寒熱、虛實(shí)，一從乎氣?！卑Y見(jiàn)腰骶脹痛，游走不定，可放射至大腿前側(cè)、臀區(qū)?；诮?jīng)前期生理、病理變化，經(jīng)前期宜調(diào)氣解郁為主。

調(diào)氣解郁之法有三，對(duì)應(yīng)方藥分為清疏劑、清和劑、峻疏劑三類(lèi)。清疏劑方選疏肝解郁、養(yǎng)血健脾的逍遙散加減?！夺t(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》言：“肝木之所以郁，其說(shuō)有二：一為土虛不能升木也，一為血少不能養(yǎng)肝也。蓋肝為木氣，全賴土以滋培，水以灌溉。若中土虛，則木不升而郁。陰血少，則肝不滋而枯。”清和劑方選丹梔逍遙散加減，以疏肝健脾、和血清熱?！夺t(yī)方集解》曰：“丹皮能瀉血中伏火，梔子能瀉三焦郁火，故薛氏加之以抑肝氣，兼以調(diào)經(jīng)?！本鑴┮栽骄贤铻橹鞣揭郧鍩峤庥?。《醫(yī)宗己任編》言：“越鞠之芎，即逍遙之歸、芍也；越鞠之蒼術(shù)，即逍遙之白術(shù)也；越鞠之神曲，即逍遙之陳皮也；越鞠之香附，即逍遙之柴胡也；越鞠之梔子，即逍遙之加味也。但越鞠峻，而逍遙則和矣；越鞠燥，而逍遙則潤(rùn)矣?！迸R證三劑均多倍用益母草行血而不傷新血、養(yǎng)血而不滯瘀血，加用川牛膝通經(jīng)散血。

石頑曰：“郁證多緣于志慮不伸。而氣先受病。故越鞠、四七始立也。郁之既久，火邪耗血。豈蒼術(shù)、香附輩能久服乎？是逍遙、歸脾繼而設(shè)也?！敝斓は疲骸皻庋獩_和，百病不生，一有怫郁，百病生焉。”調(diào)氣三方行氣解郁，氣血自和，陰陽(yáng)平調(diào)，腰痛自愈，以平為期。

1.2 因血而虛，因虛而瘀，經(jīng)后期宜調(diào)血經(jīng)后期為行經(jīng)期結(jié)束至經(jīng)間排卵期的一段時(shí)間，經(jīng)血下注，胞宮血海空虛，陰血相對(duì)不足?！妒?jì)總錄·婦人血?dú)忾T(mén)·血?dú)饨y(tǒng)論》曰：“矧婦人純陰，以血為本，以氣為用?！苯?jīng)后期宜以調(diào)血為本。OCI 女性患者經(jīng)后期常見(jiàn)血虛夾瘀證，癥見(jiàn)腰骶部刺痛，痛有定處，痛處拒按，日輕夜重，或腰骶部酸痛，喜揉按，形體消瘦，經(jīng)期疼痛加重，月經(jīng)色暗有血塊，舌質(zhì)暗或有瘀斑，脈沉澀。蘇寅主任醫(yī)師擬用“調(diào)周固本湯”，方由當(dāng)歸、熟地、白芍、川芎、柴胡、黃芩、法半夏、黃芪、全蝎、細(xì)辛、徐長(zhǎng)卿等組成。方中當(dāng)歸、熟地、白芍、川芎、黃芪補(bǔ)血活血為君；臣以柴胡、黃芩和解少陽(yáng)之氣，酒洗全蝎補(bǔ)氣行氣通絡(luò)；佐以細(xì)辛辛竄止痛，徐長(zhǎng)卿益氣、強(qiáng)腰膝；使以半夏、甘草之辛甘化陽(yáng)，補(bǔ)而不滯。兼夾腎虛者，選桑寄生、杜仲、巴戟天、牛膝、阿膠等補(bǔ)腎填精；兼脾虛者，擬用白術(shù)等健脾之品?！夺t(yī)學(xué)真?zhèn)鳌庋芬嘣疲骸叭酥簧?，皆氣血之所循行，氣非血不和，血非氣不運(yùn)，故曰：氣主煦之，血主濡之?！痹摲叫袣馐韪?，補(bǔ)血活血，補(bǔ)血而不滯氣，氣血暢行，諸痛皆消。

2 異法方宜論治

OCI 患者人群中女性比例較大，陳潤(rùn)祺等報(bào)告212 例患者中，207 例（97.64%）為女性患者，5 例（2.36%）為男性患者[3]?！夺t(yī)學(xué)入門(mén)·婦人門(mén)·產(chǎn)后》云：“蓋婦人凡事不得專(zhuān)行……要之，女病皆因氣血郁結(jié)?！彪S工作、生活壓力增加，腰骶痛兼夾郁證者則多從氣、從痰、從瘀論治。骶髂關(guān)節(jié)致密性骨炎常與“強(qiáng)直性脊柱炎”“腰椎間盤(pán)突出癥”“腰肌勞損”混淆，導(dǎo)致失治、誤治。但影像學(xué)及血液學(xué)指標(biāo)可區(qū)分。例如：影像學(xué)方面OCI 雖髂骨面硬化，但關(guān)節(jié)間隙正常，血液感染和風(fēng)濕免疫學(xué)指標(biāo)正?？少Y鑒別。

蘇寅主任認(rèn)為：OCI 多見(jiàn)于育齡期女性，初次發(fā)病多見(jiàn)于孕后期、產(chǎn)后。妊娠后期胎兒氣血濡養(yǎng)倍增，任督二脈氣行滯緩不暢，且產(chǎn)后血脈空虛，載氣無(wú)能，筋骨百骸失于溫養(yǎng)導(dǎo)致不榮則痛[4]。孕后期腰痛者多擬用泰山磐石散加減，和血補(bǔ)腎、固沖安胎之時(shí)，充舉腰骶筋脈，氣血充盈，血行則痛減。月經(jīng)衍期者，不拘于方，辨證調(diào)周，知犯何逆，隨證治之。

3 病案舉隅

案1陳某某，女，27 歲，教師，2018 年7 月20 日初診。主訴：腰骶部疼痛2 年余?，F(xiàn)病史：患者2年前孕后期無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腰骶部疼痛，呈脹痛，游走不定，可放射至大腿前側(cè)、臀區(qū)，痛處伴有熱感，熱天和雨天疼痛加重，活動(dòng)后疼痛減輕。伴小便短赤、口干欲飲、煩熱躁動(dòng)；或胸脅部疼痛，月經(jīng)不調(diào)，乳房作脹。1周前因情志不暢再發(fā)上癥，現(xiàn)正處于經(jīng)前期。辰下癥見(jiàn)：腰骶部脹痛，口干心煩，胸脅脹痛，胃脘痞悶，納寐差，二便自解。月經(jīng)史：3-4/28-35天?；橛罚涸? 女，1.5 歲。專(zhuān)科查體：骶髂關(guān)節(jié)壓痛，叩擊痛，4 字試驗(yàn)陽(yáng)性，直腿抬高試驗(yàn)陰性。舌紅，苔黃膩，脈弦。骨盆CT 示：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)致密性骨炎。西醫(yī)診斷：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)致密性骨炎。中醫(yī)診斷：痹證，證屬六郁化熱。治法：疏肝解郁，瀉火除煩。主方：越鞠丸加味。藥用：川芎6g，蒼術(shù)12g，梔子10g，神曲10g，制香附6g，益母草20g，川牛膝10g，丹皮9g，川楝子12g，元胡索10g。共3 劑，每日1 劑，水煎服，早晚分服。

2018年7月25日二診：患者訴3劑后疼痛大減，仍有腰骶部脹痛，心煩、脅痛減輕，胃脘偶有痞悶，納寐改善，二便自調(diào)。中藥守原方，續(xù)服，6劑，煎服法同前。

2018 年8 月3 日三診：腰痛已消，心煩、脅痛少，胃脘痞悶已消，納寐佳。守上方續(xù)服6 劑，鞏固療效。

2018年8月18日四診：經(jīng)前期腰痛未犯，乳房脹痛、胸脅脹痛亦消，后經(jīng)潮如期而至，生活起居正常。

按本案患者因情志不暢而致肝氣不舒，肝病傳脾，脾胃氣滯，運(yùn)化失常，故見(jiàn)胸脅脹痛、胃脘痞悶；肝郁而化火，上擾心神而心煩、口干。屬氣、血、痰、火、濕、食六郁，化火證候明顯，投以清熱瀉火解郁之越鞠丸主之。方中香附行氣解郁；川芎活血行氣；蒼術(shù)燥濕健脾；梔子清熱除煩；神曲消食和中；倍佐益母草行血而不傷正，養(yǎng)血而不滯瘀；川牛膝引藥下行，氣血和暢，痛消經(jīng)通。

案2林某某，女，29 歲，職員，2018 年9 月27 日初診。主訴：腰骶部疼痛1 年，再發(fā)3 天?，F(xiàn)病史：1 年前患者做月子期間出現(xiàn)腰骶部酸楚脹痛，痛點(diǎn)固定，不伴有雙下肢放射痛，臥床休息后緩解。3 天前勞累后再發(fā)疼痛。辰下癥見(jiàn)：腰痛悠悠，痛處固定，喜揉按，面色少華，納寐一般，二便自調(diào)。月經(jīng)史：周期正常，28～30 天，月經(jīng)量少，色淡，夾血塊，現(xiàn)正處于經(jīng)后期?；橛罚涸? 男，1 歲。查體：舌淡紫，苔薄白，脈細(xì)沉。專(zhuān)科檢查：骶髂關(guān)節(jié)壓痛，叩擊痛，4 字試驗(yàn)陽(yáng)性，直腿抬高試驗(yàn)陰性。骨盆CT：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)致密性骨炎。西醫(yī)診斷：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)致密性骨炎。中醫(yī)診斷：痹證，證屬血虛夾瘀。治法：補(bǔ)血活血，化瘀止痛。主方：調(diào)周固本湯。藥用：柴胡12g，黃芩12g，當(dāng)歸9g，川芎6g，熟地黃20g，白芍20g，炙甘草6g，杜仲20g，法半夏12g，黃芪30g，全蝎3g，細(xì)辛3g，徐長(zhǎng)卿12g。共6 劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。

2018年10月8日二診：腰骶部疼痛緩解。續(xù)服6劑，服法同前。

2018 年10 月15 日三診：腰痛余剩一二，起居正常。

按本案辨為血虛夾瘀證?；颊哐静克嵬矗踩喟?，痛處固定，伴見(jiàn)血虛癥狀，故本在血虛，因虛而生瘀，在補(bǔ)血活血、化瘀止痛的同時(shí)佐一味杜仲并重用以補(bǔ)腎，取腰為腎府之意。通絡(luò)藥物選用全蝎、細(xì)辛，起搜剔之用。徐長(zhǎng)卿性辛溫，補(bǔ)肝腎、強(qiáng)腰脊而止痛?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》曰：“徐長(zhǎng)卿，味辛溫。主鬼物，百精，蠱毒，疫疾邪惡氣，溫瘧。久服，強(qiáng)悍輕身。”

案3魏某，女，41 歲，家庭婦女，2019 年4 月29 日初診。主訴:反復(fù)腰骶疼痛13年，再發(fā)1周?，F(xiàn)病史：13年前患者孕后期出現(xiàn)腰骶部酸痛，局部怕冷，痛處固定，無(wú)雙下肢放射痛，產(chǎn)后就診外院，診斷為“腰椎間盤(pán)突出癥”，經(jīng)藥物、理療處理，癥狀稍改善。13年間勞累或經(jīng)前癥狀反復(fù)發(fā)作，1 周前因勞累腰骶疼痛再發(fā)。辰下癥見(jiàn)：腰痛如折，痛處固定，牙齦滲血，乳房脹痛，納少寐欠佳，二便自調(diào)。月經(jīng)史：周期不定，30～70 天，月經(jīng)量少，色暗，夾血塊，先正處于經(jīng)后期。舌淡，舌邊有瘀斑，苔薄白，脈細(xì)尺沉。查體：神清，面色欠華，腰椎生理曲度變直，無(wú)明顯側(cè)彎畸形，雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)壓痛、叩擊痛，4字試驗(yàn)（+），直腿抬高試驗(yàn)（-），加強(qiáng)試驗(yàn)（-）。雙下肢肌力、感覺(jué)正常。腰椎CT：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)致密性骨炎。西醫(yī)診斷：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)致密性骨炎。中醫(yī)診斷：痹證，證屬血虛夾瘀，兼夾寒濕。治法：補(bǔ)血活血，溫陽(yáng)化濕，祛瘀止痛。主方：調(diào)周固本湯加減。藥用：柴胡12g，黃芩10g，當(dāng)歸10g，川芎12g，熟地黃20g，白芍30g，炙甘草8g，牛膝10g，黃芪30g，地龍10g，徐長(zhǎng)卿10g，細(xì)辛6g，制川烏10g（先煎），制草烏10g（先煎）。共7 劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。

2019 年5 月6 日二診：正處于經(jīng)前期。腰骶部疼痛十去六七，牙齦出血、頭痛減輕，納寐改善，舌紅，舌邊瘀斑變淡，苔薄白，脈細(xì)弦。肝失濡養(yǎng)，氣郁化熱，治宜丹梔逍遙散加減，以疏肝健脾、和血清熱。處方：柴胡15g，丹皮9g，炒梔子6g，茯苓12g，白術(shù)12g，薄荷6g（后下），醋當(dāng)歸12g，甘草6g，生姜6g，大棗5 枚，益母草20g。共6劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。

2019年5月13日三診：正處于經(jīng)后期。腰痛大減，牙齦無(wú)出血，月經(jīng)如期而至，經(jīng)量增多，色紅，無(wú)血塊，舌淡，舌無(wú)瘀斑，苔白，脈細(xì)。守上方續(xù)服7劑，煎服法同前。

2019年6月10日四診：正處于經(jīng)前期。腰已不痛，尚覺(jué)酸楚，無(wú)經(jīng)前期癥狀。原方去川、草烏加益母草15g，續(xù)服6 劑，囑經(jīng)期停藥，經(jīng)后續(xù)服。

2019年6月17日五診：腰骶部偶有酸楚，月經(jīng)周期正常，如期而至，月經(jīng)量中、色紅。舌淡紅，苔薄白，脈滑。前方去益母草續(xù)服7 劑鞏固療效。

按《張氏醫(yī)通》曰：“經(jīng)候欲行，身體先痛，氣血不足也?！薄敖?jīng)水將來(lái)，腰疼腹痛，乃郁滯有瘀血。”本案患者腰骶部疼痛合并月經(jīng)異常，病機(jī)為氣血不足，經(jīng)脈瘀阻，不榮不通。內(nèi)乏榮血灌溉，血海不足，周身之血亦傷，肝失濡養(yǎng)而氣郁，故經(jīng)前腰痛先行。施用中藥調(diào)周理念治療，經(jīng)前期、經(jīng)后期用藥，重在補(bǔ)血養(yǎng)血、化瘀止痛并用，諸癥皆愈。

4 小結(jié)

OCI 當(dāng)屬中醫(yī)“痹證”范疇，經(jīng)前期、經(jīng)后期所見(jiàn)腰痛癥狀及所屬證型均不同：經(jīng)前期氣郁為主，故常見(jiàn)腰骶部酸痛，多為脹痛，游走不定，可放射至大腿前側(cè)、臀區(qū)，可隨情緒加重，經(jīng)前期以實(shí)證居多，治宜理氣解郁為主；經(jīng)后期則以血虛為主，因虛而瘀，常見(jiàn)腰骶部酸痛，痛處較固定，喜揉按，治宜補(bǔ)養(yǎng)為主兼以祛瘀。另外，應(yīng)結(jié)合經(jīng)期、經(jīng)色、經(jīng)量的變化判斷疾病的寒熱虛實(shí)，不可不細(xì)細(xì)明辨。中藥調(diào)周法基于月經(jīng)周期的生理變化而提出，但分期論治終不離辨病、辨證，因氣而郁、因血而虛、因虛而瘀，宜審證求因，因勢(shì)利導(dǎo)，祛痛調(diào)周。