●王麗華 王 杏 張?jiān)?丁兆輝 劉良徛▲

新型冠狀病毒肺炎（簡(jiǎn)稱(chēng)“新冠肺炎”）是一種全新的疫病，新冠肺炎患者中多數(shù)為輕型和普通型，常規(guī)中西醫(yī)對(duì)癥治療預(yù)后較好，但有的患者會(huì)快速轉(zhuǎn)為重癥，甚至是危重癥，威脅生命，病死率高，臨床處理起來(lái)非常棘手。因此如何阻止病情發(fā)展，防止普通型向重型、危重型發(fā)展尤為重要。本文通過(guò)分析新冠肺炎轉(zhuǎn)重癥的前期癥狀及征兆，分析總結(jié)防治思路，望與同道相互借鑒交流。現(xiàn)詳述如下。

1 重視預(yù)警證候是前提

新冠肺炎屬中醫(yī)學(xué)“濕毒疫”的范疇，感受“濕毒之邪”而致病，病位在肺，基本病機(jī)特點(diǎn)為“濕、毒、瘀、閉”[1]。疫毒之邪侵犯人體，或感邪即發(fā)，或感而后發(fā)，傳變迅速。如何預(yù)防普通型新冠肺炎患者轉(zhuǎn)為重癥呢？這就要求必須抓主癥，關(guān)注預(yù)警證候，具體如下：①辨熱。疫毒初起性寒，遏制陽(yáng)氣，早期僅為惡寒、肌肉酸痛、無(wú)熱或低熱，但隨邪伏入里而漸發(fā)，邪正交爭(zhēng)，邪踞半表半里，反復(fù)發(fā)熱；或邪毒入里化熱，毒熱壅盛，肺氣閉阻，癥見(jiàn)高熱不退。②辨咳。疫毒挾濕邪化痰，痰濕阻肺，肺失宣降，則咳嗽持續(xù)不解，咳吐白黏痰。毒熱損傷肺絡(luò)或迫血妄行，則見(jiàn)痰中帶血或咳血。③辨喘。毒邪化熱后，熱邪壅肺，煉液成痰，肺部聚集大量的黏凍樣物質(zhì)，阻塞氣道，出現(xiàn)胸悶、氣促等癥，血氧飽和度下降。毒邪損及氣陰，氣陰兩虛而見(jiàn)胸悶氣短，動(dòng)則尤甚，心悸，乏力。④辨精神情志。濕盛脾虛時(shí)見(jiàn)頭昏、倦怠乏力、嗜睡；當(dāng)熱入營(yíng)分，逆?zhèn)餍陌鼤r(shí)可出現(xiàn)精神萎靡、神昏、譫語(yǔ)、精神情志發(fā)生變化。⑤察舌象。舌質(zhì)呈現(xiàn)的淡、紅、絳、紫，舌苔呈現(xiàn)的白黃、厚薄、潤(rùn)燥等變化趨勢(shì)，提示著疾病邪正消長(zhǎng)，對(duì)新冠肺炎患者病情是否轉(zhuǎn)重的判定具有獨(dú)特的價(jià)值，因此舌象可單獨(dú)作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。持續(xù)高熱、逐漸加重的咳嗽、胸悶氣喘、精神與舌象的變化均為病情由輕轉(zhuǎn)重的征象，當(dāng)患者病情出現(xiàn)上述癥狀的端倪時(shí)常提示病情加重，退則病輕，進(jìn)則病重。

2 明確病機(jī)轉(zhuǎn)變，正確施治是關(guān)鍵

面對(duì)新冠肺炎復(fù)雜多變的局面，醫(yī)者必須弄清楚濕、熱、痰、瘀、虛整個(gè)過(guò)程的病理變化，因勢(shì)利導(dǎo)，抓主證、審病機(jī)，把握正邪的變化，見(jiàn)微知著，知常達(dá)變，在病機(jī)初見(jiàn)端倪時(shí)便可采取有效措施，于病機(jī)病勢(shì)轉(zhuǎn)化之前及時(shí)、準(zhǔn)確用藥，阻止疾病傳變，方能化解病情，轉(zhuǎn)危為安。辨證防治普通型患者轉(zhuǎn)重需注意以下幾點(diǎn)：①發(fā)熱是疫病的常見(jiàn)表現(xiàn)，尤其是濕熱疫，當(dāng)熱毒熾盛時(shí)，溫、補(bǔ)之品當(dāng)慎用。臨床需謹(jǐn)守辨證論治思想，不可因疫病流行，濕熱偏盛而投大量苦寒藥物，反受其害；亦不可過(guò)早補(bǔ)益，以防閉門(mén)留寇。②表證既可能是疾病初起時(shí)的證候，也可能是病情轉(zhuǎn)重的前驅(qū)表現(xiàn)，若在急性熱病中，雖有表證但無(wú)表邪，此時(shí)乃以濕毒邪郁遏、氣機(jī)不能外達(dá)為主要病機(jī)，當(dāng)宣透達(dá)邪、分消走泄，芳香辟穢、宣暢氣機(jī)，給邪以出路才是治療的關(guān)鍵。③新冠肺炎的病因與濕有關(guān)，濕邪困阻肺脾，津液不能正常運(yùn)行，成痰成飲后能引起血液運(yùn)行不暢導(dǎo)致瘀血。痰、飲、瘀血等病理產(chǎn)物會(huì)導(dǎo)致患者肺氣閉阻加重，出現(xiàn)胸悶氣喘、口唇紫紺等癥狀，如此惡性循環(huán)，病情向重。痰濕貫穿本病始終，治痰不容忽視。結(jié)合熱痰、寒痰以及燥痰不同的表現(xiàn)，可采取清熱化痰、溫化寒痰和潤(rùn)燥化痰等方法祛痰、化痰，從而緩解痰濕阻肺引發(fā)的咳喘、低氧血癥等[2]。④關(guān)注疾病的傳變。疫病存在順傳的正局以及逆?zhèn)鞯淖兙?，濕疫化熱后要警惕入營(yíng)、逆?zhèn)餍陌?、橫逆肝腎等變局。預(yù)防新冠肺炎轉(zhuǎn)重需把住營(yíng)分關(guān)，當(dāng)邪初入營(yíng)時(shí)，一方面仍宜重用清熱解毒、透熱轉(zhuǎn)氣，一方面要及時(shí)采用涼血化瘀，不必坐等入血分后再“涼血散血”。⑤重視舌象。舌象能夠反映感邪性質(zhì)、病變深淺、臟腑虛實(shí)、病邪進(jìn)退等情況。舌淡、胖為肺脾氣虛、元?dú)馓潛p之象；舌紅為郁熱之象，多在氣分；舌絳多為熱已入營(yíng)血之象；舌暗為寒凝、血瘀之象；苔白厚膩為濕濁內(nèi)阻之象；苔白膩黃表明濕濁有化熱趨勢(shì)；苔黃則為濕熱內(nèi)盛之象；苔厚而干燥表明濕邪未化，津液已傷不能上承；苔剝脫為邪盛正傷之象；少苔為氣陰兩傷之象[3]。新冠肺炎的診療過(guò)程中舌象是中醫(yī)從外在表現(xiàn)分析病因病機(jī)的重要手段之一，理應(yīng)予以重視。

3 辨病與辨證相結(jié)合是保障

新冠肺炎治療的主要目標(biāo)是減少重癥化，提高治愈率，從而減少死亡率。本病初起時(shí)癥狀較輕，但病情發(fā)展的節(jié)律卻很快，通常是3～7 天為一個(gè)節(jié)點(diǎn)，可突然惡化。針對(duì)疫病多變的特點(diǎn)，辨病要注意臨床分型、病情變化節(jié)點(diǎn)及病理特點(diǎn)與辨證相結(jié)合，相關(guān)理化檢查與中醫(yī)證候特點(diǎn)相結(jié)合。輕型、普通型患者若之前沒(méi)有什么癥狀，突然出現(xiàn)以下情況之一，肯定有向重癥發(fā)展的危險(xiǎn)，要加以警惕：突然出現(xiàn)胸悶、憋氣、呼吸困難及體溫升高等變化，特別是給予合理氧療后氧飽和度仍低于95%；外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性明顯降低；外周血肌鈣蛋白明顯升高；胸部影像學(xué)改變?cè)?4～48 小時(shí)突然有進(jìn)展[4]。若體溫升高、心率增快，多為熱證，應(yīng)清熱透邪；若淋巴細(xì)胞降低，且患者有胸悶氣短、動(dòng)則汗出、乏力等肺氣不足的表現(xiàn)，應(yīng)祛邪扶正；若食納不佳、惡心嘔吐、白蛋白降低，應(yīng)健脾化濕，注意顧護(hù)脾胃之氣；若血氧飽和度下降，多為痰濁或痰瘀閉阻于肺，應(yīng)注意滌痰行瘀開(kāi)閉，宣通肺氣；若胸部CT病灶數(shù)量或范圍增加，甚至出現(xiàn)肺實(shí)變時(shí)，要根據(jù)臨床癥狀動(dòng)態(tài)關(guān)注其變化，加強(qiáng)化痰排痰、祛瘀通絡(luò)，以防傳變。此外，還需重視基礎(chǔ)病對(duì)病情的影響，有研究[5]表明，年齡大、合并基礎(chǔ)疾病的患者更容易感染新冠病毒，且重癥率及死亡風(fēng)險(xiǎn)更高。如糖尿病患者血糖控制不佳，高糖狀態(tài)時(shí)會(huì)干擾免疫系統(tǒng)，從而使抵抗力降低，同時(shí)糖尿病患者血液循環(huán)障礙也會(huì)加重感染；冠心病、高血壓患者的免疫功能也明顯低于正常人，因此基礎(chǔ)病的防治亦不容忽視。

4 典型病案

患者劉某，女，67 歲，因“發(fā)熱伴咳嗽咳痰1 周”就診?；颊哂?周前與確診為新冠肺炎的親屬接觸后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.2℃，咽癢，咳嗽，咳大量白黏痰，伴胸悶，無(wú)胸痛咯血，無(wú)全身酸痛及乏力，無(wú)鼻塞流涕，無(wú)呼吸困難，自行口服藥物（具體用藥不詳）治療無(wú)效，2020 年2 月6 日在隔離點(diǎn)行咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性，擬“新型冠狀病毒肺炎”收入住院。既往史：高血壓病史19 年；糖尿病病史2 年；冠心病病史19年。流行病學(xué)史：有新冠肺炎確診患者接觸史。2020年2月8日肺部CT 示：考慮兩肺病毒性感染；縱膈稍大淋巴結(jié)。入院后予左氧氟沙星抗感染，奧司他韋、阿比多爾抗病毒治療。

2020年2月15日初診：咳嗽頻作，咽癢即咳，咳白黏痰，量較多，伴胸悶，口干口苦，無(wú)呼吸困難，無(wú)胸痛，無(wú)惡寒發(fā)熱，納可，夜寐安，尿頻，色黃，大便平，舌質(zhì)暗紅，苔黃厚膩。西醫(yī)診斷：新型冠狀病毒肺炎（普通型）；高血壓2級(jí)；2型糖尿?。还跔顒?dòng)脈粥樣硬化性心臟病。中醫(yī)診斷：瘟疫；眩暈病；消渴?。恍乇圆?。辨為邪熱壅肺證。治予清泄肺熱、止咳化痰為法，予麻杏石甘湯合止嗽散合千金葦莖湯加味，藥用：生麻黃5g，杏仁10g，生石膏10g，生甘草6g，桔梗10g，紫菀10g，荊芥10g，百部10g，白前6g，陳皮10g，蘆根10g，生薏苡仁15g，冬瓜子10g，桃仁6g，桑葉10g，北沙參12g，川貝5g，焦梔子5g，白茅根10g。5 劑，水煎服，日1 劑，150mL/次，2次/日。

2020 年2 月19 日二診：發(fā)熱，體溫37.3℃，胸悶喘憋，倦怠乏力，咳嗽減輕，咳少量白色泡沫痰，咽微癢，咽癢則咳，無(wú)咽痛，稍口苦，尿頻，大便通暢，納可，夜寐欠安，舌質(zhì)暗紅，苔黃厚膩。血氧飽和度（SpO2）：90%；隨機(jī)血糖：18.3mmol/L；血常規(guī)：白細(xì)胞（WBC)16.23×109/L，中性粒細(xì)胞百分率（NE%）79%；C 反應(yīng)蛋白（CRP）54.8mg/L；降鈣素原（PCT）0.31ng/ml；肺部CT提示：與2 月8 日CT 比較，病灶進(jìn)展，原兩肺內(nèi)多發(fā)片狀絮狀模糊影范圍增大，仍呈磨玻璃樣。西醫(yī)治療上改用莫西沙星加強(qiáng)抗感染，并改用胰島素皮下注射加強(qiáng)降糖。辨為濕熱蘊(yùn)肺證。治予宣通氣機(jī)、燥濕利水、化濕除熱為法，予藿樸夏苓湯合三仁湯合枳桔二陳湯加味，藥用：藿香10g，厚樸10g，法半夏10g，茯苓15g，杏仁10g，白蔻仁6g，薏苡仁15g，枳殼10g，桔梗10g，陳皮10g，生甘草6g，竹茹10g，枇杷葉10g。3 劑，水煎服，日1 劑，150mL/次，2次/日。

2020年2月21日三診：無(wú)惡寒發(fā)熱，胸悶喘憋減輕，咳嗽咳痰好轉(zhuǎn)，頭部額顳側(cè)跳痛，大便次數(shù)多，余無(wú)特殊不適，舌質(zhì)暗紅，苔白厚膩。處方予前方基礎(chǔ)上去枇杷葉，加桃仁6g。7 劑，水煎服，日1 劑，150mL/次，2次/日。

患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，連續(xù)兩次核酸檢測(cè)陰性，2月24日復(fù)查肺部CT提示病灶明顯好轉(zhuǎn)，予以出院。

按患者在疫情期間，感染由其親屬所攜疫毒發(fā)病，此次疫毒，濕熱為甚，濕邪黏滯，由風(fēng)邪侵襲機(jī)體后隨著患者體質(zhì)而化生為濕熱毒邪及風(fēng)熱毒邪。首診時(shí)患者邪熱壅阻肺絡(luò)，肺失宣降則咳嗽咳痰、胸悶；口干、飲水不多是邪在衛(wèi)分，濕邪浸潤(rùn)，熱邪損傷津液的表現(xiàn)；小便黃且短頻，為濕熱下注膀胱；舌質(zhì)暗紅，苔黃厚膩均為濕熱之象。治療選用清透之麻杏石甘湯清瀉肺熱；止嗽散及千金葦莖湯清肺止咳化痰；加桑葉疏風(fēng)散熱；北沙參清瀉肺熱，養(yǎng)陰生津；川貝潤(rùn)肺化痰；梔子清熱利濕；白茅根清熱生津，利尿通淋。患者入院后經(jīng)治療熱已退，但二診時(shí)又出現(xiàn)低熱、胸悶喘憋、倦怠乏力等癥狀，病情有轉(zhuǎn)重的趨勢(shì)，輔助檢查也提示病情較前進(jìn)展?；颊邽槔夏昱裕喜⒏哐獕?、糖尿病等多種疾病，平素正氣不固，免疫功能異常，感染難控制，加之住院期間生活方式的改變，情緒緊張、焦慮等，病毒感染與其基礎(chǔ)病相互影響，使得病情更易加重。此階段為病情的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，進(jìn)則加重，退則病緩，加強(qiáng)抗感染、控制血糖、及時(shí)準(zhǔn)確辨治是關(guān)鍵。多種病理因素相互作用，致機(jī)體正氣更加虧虛，濕邪重濁，困脾閉肺，則倦怠乏力；濕邪化熱出現(xiàn)發(fā)熱；痰濕阻肺，肺氣郁閉，則見(jiàn)咳嗽、胸悶喘憋、低氧血癥。治以宣通氣機(jī)、燥濕利水、化濕除熱，選用藿樸夏苓湯合三仁湯合枳桔二陳湯加味。方中藿香芳香宣透，疏散表濕；厚樸與半夏燥濕運(yùn)脾，使脾不為濕邪所困；茯苓、薏苡仁淡滲利濕，通調(diào)水道，使?jié)裥坝谐雎?；杏仁使肺氣宣降；枳桔二陳湯行氣化痰止咳；竹茹清熱化痰；枇杷葉降氣止咳。三診患者諸癥改善，核酸檢測(cè)陰性，正氣漸復(fù)，好轉(zhuǎn)出院。