●羅盼盼 門 波 付曉君 王 淼

門成福教授系河南中醫(yī)藥大學教授、博士研究生導師、中原門氏婦科第三代繼承人、全國名老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師、河南省中醫(yī)藥事業(yè)終身成就獎獲得者。其從事中醫(yī)婦科及男科臨床、教學、科研工作70 余載，在治療男科疾病方面經(jīng)驗豐富，思路開闊，形成自己獨特的診療思路。門老認為腎虛血瘀是導致男性不育的一個重要原因，臨證時注重四診合參、整體論治，遣方用藥不拘一格，效如桴鼓?，F(xiàn)將門老治療男性不育癥經(jīng)驗進行探析，介紹如下。

1 男性不育癥從補腎祛瘀生精治療的立論依據(jù)

男性不育癥是指夫妻同居且性生活正常，未采取任何避孕措施1 年及以上，由男方因素導致女方不孕者［1］。中醫(yī)關(guān)于男性不育的記載最早可追溯到先秦時期，如《周易》載：“天地氤氳，萬物化醇，男女構(gòu)精，萬物化生”，揭示了人類生殖繁衍的奧妙所在。歷代醫(yī)家關(guān)于男性不育的辨治大多以腎為中心，以腎虛為核心病機，如《素問·上古天真論》載“丈夫八歲，腎氣實，發(fā)長齒更……八八，則齒發(fā)去……天癸盡矣……而無子耳”；《素問·六節(jié)臟象論》曰“腎者主蟄，封藏之本，精之處也”。兩者共同指出腎為先天之本，主生長發(fā)育和生殖，腎精的盛衰直接影響人的生殖功能。孫思邈認為久病傷腎易致不育，即：“凡人無子，當為夫婦俱有五勞七傷，虛羸百病所致，故有絕嗣之殃。”然男性不育癥雖不離乎腎，亦不止于腎。歷代醫(yī)家亦從不同角度對男性不育的病因病機及診治方法作出進一步的發(fā)掘與探索，發(fā)現(xiàn)血瘀為其常見病因。正如《素問·調(diào)經(jīng)論》指出“血氣不和，百病乃變化而生”，瘀血不去，阻滯脈絡(luò)，新血無以化生，睪丸失于濡養(yǎng)，睪丸為“生精”之地，故發(fā)為不育；《千金方》載“腎邪實則精血留滯而不通”，認為血瘀精道易致不育；《臨證指南醫(yī)案》指出“精濁者，蓋因損傷肝腎，有精瘀、精滑之分”。古代醫(yī)家文獻重視腎虛、血瘀的致病觀點，為后世醫(yī)家以此為據(jù)論治提供了深刻的理論依據(jù)。由于現(xiàn)代人營養(yǎng)狀況及身體素質(zhì)的提高，腎虛的發(fā)病率呈下降的趨勢，而濕熱、痰濕、血瘀等實證產(chǎn)生的機會較以往明顯增多。門成福教授認為單純以補腎為主的診療思路雖對男性不育癥的治療曾起過很大的作用，但在當代具有較大的局限性。根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗，門老認為血瘀亦是導致男性不育的一個重要因素，且瘀血不但是致病因素，更是病理產(chǎn)物，無論是腎虛亦或是濕熱痰凝等諸多病因最后皆可導致血瘀的發(fā)生。故臨床辨治本病以補腎填精，祛瘀生精為基本大法。

2 補腎生精活血方的組成、功用及適應癥

門老倡導補腎兼活血之法治療男性不育癥。補腎生精活血方乃其經(jīng)驗方。該方由溫腎壯陽、活血祛瘀之藥組成，藥用：淫羊藿25g，韭菜子30g，覆盆子15g，車前子25g，菟絲子25g，巴戟天18g，仙茅25g，黃芪30g，丹參30g，川牛膝15g，燙水蛭15g，當歸15g，甘草6g。方中韭菜子為君藥，味辛、甘，性溫，具有溫陽補腎之功，現(xiàn)代藥理研究表明其具有改善性功能、增強免疫等作用［2］。淫羊藿、仙茅、菟絲子、巴戟天、丹參、川牛膝、燙水蛭、當歸為臣藥，具有溫腎壯陽、活血化瘀之功以輔助君藥增強治療功效。藥理研究表明，補腎壯陽藥中鋅含量很高，有類性激素作用，能顯著提高精液質(zhì)量［3］。丹參活血祛瘀，研究表明［4-5］其抗氧化作用具有擴血管、保護大鼠睪丸、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌之效；川牛膝逐瘀通經(jīng)，補肝腎，引血下行，為引經(jīng)之藥，藥理研究表明川牛膝可抗凝、改善微循環(huán)、降低血液黏度，增強免疫［6］；燙水蛭破血逐瘀，有病例報道稱［7］,水蛭素的抗凝功效可有效提高精子成活率；當歸補血活血，藥理研究表明［8-9］，當歸的抗氧化成分能顯著增強精子活力。車前子、黃芪為佐藥，協(xié)助君臣藥治療兼證。此方妙在車前子一味，瀉而通之，瀉有形之濁邪，澀中兼通，補而不滯；黃芪為補氣之要藥，以奏氣行血行之效。甘草為使藥，起到調(diào)和諸藥之效。

本方用藥特點：①多用種子類藥物。《素問·陰陽應象大論》云：“精不足者，補之以味。”補腎生精活血方中多選用植物種仁，味厚滋潤，蘊含生生之氣，性平偏溫，擅于益氣溫陽，又能滋補陰血。②多用補腎藥?！蹲C治準繩》載：“醫(yī)之上工，因人無子，語男則主于精……男以補腎為要。”男性的生育能力取決于腎精的盛衰及天癸的盈虧，故補腎為男性不育癥的基本治療大法。③善從肝論治。肝藏血，腎藏精，肝腎同源，此理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，是指兩臟經(jīng)絡(luò)相連、經(jīng)氣相通，生理病理密切相關(guān)。正如《類經(jīng)》云：“肝腎為子母，其氣相通也?！鄙砩希螝馐栊拐Ｄ艽龠M腎精的再生與貯藏；病理上，肝血不足可致腎精虧損，最終表現(xiàn)為肝腎精血虧虛之象。④補腎與活血同用?；钛谘a腎方中的配伍最早見于漢代張仲景所創(chuàng)制的腎氣丸中牡丹皮的應用［10］。通過活血化瘀促進血行以助腎陰、腎陽的化生，提高補腎方劑的療效；活血藥亦可剔經(jīng)絡(luò)之邪，通經(jīng)絡(luò)之瘀滯，經(jīng)絡(luò)通暢，臟腑調(diào)達，諸病悉減。

補腎生精活血方主要適用于因腎虛血瘀而引起的少、弱、畸形精子癥。門老在辨證準確的基礎(chǔ)上靈活加減用藥，臨床效果顯著。如少精子癥者加黃精、枸杞子補腎精以提高精子數(shù)量；弱精子癥者加鹿角霜溫腎陽以提高精子活力；畸形精子癥者加金銀花、連翹清熱解毒以降低畸形率。

3 病案舉隅

寧某，男，26 歲，2018 年4 月3日初診。結(jié)婚3 年未育，既往有手淫史，妻子經(jīng)檢查未發(fā)現(xiàn)異常。癥見：腰膝酸軟，神疲乏力，性欲低下，腹股溝處隱痛，舌質(zhì)暗，脈沉澀。查體：睪丸發(fā)育正常。染色體檢查無異常；精液分析（第五版）：液化時間＜30min，精子濃度8.48×106/ml，PR 20%，PR＋NP 30%，正常形態(tài)4%。診斷：少弱精子癥。辨證為腎虛血瘀證。治法：補腎填精，祛瘀生精。方選補腎生精活血方加黃精25g、枸杞子10g、鹿角霜10g，30劑。

2018 年5 月4 日二診：前癥明顯減輕，現(xiàn)尿道白色分泌物增多，小便灼熱不適。精液分析:液化時間＜30min，精子濃度14.37×106/ml，PR 38%，PR＋NP 68%，正常形態(tài)3%；支原體：陽性。在上方基礎(chǔ)上加金銀花25g，連翹15g，15劑。

2018年5月20日三診：尿道白色分泌物消失，小便灼熱癥狀消失，復查支原體轉(zhuǎn)陰，繼服上方15劑。

2018 年6 月6 日四診：諸癥悉解。精液分析:液化時間＜30min，精子濃度35.37×106/ ml，PR 36%,PR＋NP 69%，正常形態(tài)4%。繼服補腎生精活血方原方2 個月，后告其妻懷孕。

按患者青年男性，既往手淫頻繁，過度耗傷腎精，導致不育。腎為元陰元陽之根，腎虛日久則易生瘀滯，而呈腎虛血瘀之象。故以補腎生精活血方為基礎(chǔ)方化裁。首診時因患者精子少，故加黃精、枸杞子增強補腎生精之效；因精子活力低，故加鹿角霜補腎壯陽以提高精子活力。二診時患者尿道白色分泌物增多，小便灼熱不適，支原體為陽性，且精子畸形率高，考慮是生殖道感染導致畸形率增高，故加金銀花、連翹清熱解毒。三診時患者支原體轉(zhuǎn)陰，生殖道不適感消失，為鞏固療效，繼服上方。四診時諸癥悉解，后繼服原方2 個月，其妻懷孕。治療過程中始終以補腎生精、活血祛瘀為主，效果極佳。

4 小結(jié)

在多年的臨床經(jīng)驗中，門老發(fā)現(xiàn)腎虛易致瘀，腎虛多有瘀，活血有助于腎陰、腎陽的化生，促進腎功能的恢復，提高受孕率，因此活血化瘀法應貫穿本病治療的始終?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》載：“人之所有者，血與氣耳。”血具有濡養(yǎng)和滋潤作用，瘀血不去，新血無以化生，影響人的生殖功能。腎虛血瘀為本虛標實之證，腎虛為因，血瘀為果，二者相互影響，相兼并存。門老認為在治療男性不育癥時不應盲目地單純以補腎為主，而應攻補兼施，提倡補腎填精、祛瘀生精的治療大法，以達到祛邪扶正、生精助育的目的。門老同時亦提出在治療男性不育癥時無論有無血瘀的證候，均應適當配伍活血化瘀之藥，常能取得事半功倍之效。