●單蘇圓

肛門瘙癢癥是一種常見的肛門疾病，臨床上無原發(fā)性皮膚損害，僅以肛門周圍皮膚瘙癢為主要癥狀，古代醫(yī)家稱之為“風(fēng)瘙癢”“谷道癢”。本病的病變部位一般局限于肛門周圍，日久可蔓延至骶尾部、會(huì)陰、外陰或陰囊后方，偶見蔓延至臀部，多發(fā)生于青壯年及老年人。初期癥狀較輕，瘙癢呈陣發(fā)性，肛周皮膚無明顯改變，常發(fā)生于夜間，遇熱、飲酒、情緒欠佳時(shí)加重，若長期不愈，則瘙癢加劇，頻繁搔抓引起皮膚破損出血、糜爛、刺痛，肛緣皺褶增多，肛周皮膚色澤加深，患者出現(xiàn)煩躁焦慮，飲食睡眠欠佳，嚴(yán)重影響日常生活質(zhì)量。

陳民藩教授是首屆全國名中醫(yī)、全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、福建省肛腸專科主要奠基人，從事中西醫(yī)結(jié)合肛腸專業(yè)臨床工作50 余年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，擅長應(yīng)用中醫(yī)藥辨證論治肛腸疾病。筆者作為第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人而師從陳教授，現(xiàn)將陳師關(guān)于肛門瘙癢癥的臨床治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗讀者。

1 審證求因

陳師認(rèn)為肛門瘙癢癥是由于內(nèi)外因素相互作用而成，內(nèi)由臟腑陰陽失調(diào)，脾虛濕熱蘊(yùn)結(jié)，或血虛生風(fēng)，腠理失于濡養(yǎng)，復(fù)外感風(fēng)、濕、熱三邪，內(nèi)外之邪相互搏結(jié)，發(fā)為瘙癢。臨床辨證要結(jié)合地域、季節(jié)及患者體質(zhì)的不同[1]6，樹立整體觀念，審證求因，方能辨證論治。福建地處東海之濱，屬于亞熱帶季風(fēng)氣候，高溫多雨，患者易感濕熱之邪，且食物中亦以蝦蟹等腥發(fā)之品居多，易致脾胃受損，化濕生熱。熱為陽邪，易傷津、動(dòng)血，《素問吳注·卷二十二》中有“熱甚則痛，熱微則癢”之說；而濕為陰邪，其性黏膩，易停滯于皮膚腠理，濕熱相搏，下注肛門，氣血不暢而致肛周瘙癢。風(fēng)為陽邪，其性輕揚(yáng)開泄，?？陀诩”恚颊咄飧酗L(fēng)邪，郁于肛周皮膚，氣血為風(fēng)邪所擾，而發(fā)瘙癢[2]。至病程日久，或患者素體稟賦不足、年老體弱，氣血虧虛，氣虛衛(wèi)外不固，血虛失于濡養(yǎng)，生風(fēng)化燥而成肛周皮膚干燥瘙癢。

2 辨證論治

陳師治療本病，以止癢為主要目的，選方用藥內(nèi)外并重[1]9。依據(jù)福建地域氣候及居民素體濕熱較重的特點(diǎn)，內(nèi)服中藥以清熱利濕止癢為主，兼以祛風(fēng)、養(yǎng)陰潤燥；外用中藥熏洗則以清熱燥濕、殺蟲止癢為主。

肛門瘙癢多因外染風(fēng)、濕、熱及蟲毒，內(nèi)受濕熱之邪及久病血虛風(fēng)燥，內(nèi)外之邪相互作用而使瘙癢癥狀持續(xù)反復(fù)發(fā)作?；颊叨嘁蚱剿仫嬍巢还?jié)，損傷脾胃，或因素體脾胃虧虛以致運(yùn)化失常。脾主運(yùn)化水濕，水濕輸布失常則濕邪內(nèi)生。濕性屬陰，《內(nèi)經(jīng)》言“傷于濕者，下先受之”，故濕邪多侵襲下部陰位。濕邪蘊(yùn)久化熱，搏結(jié)肝經(jīng)，下注肛門，加之濕性重濁、黏滯，郁積于肛門皮膚，致肛周皮膚潮紅、潮濕，復(fù)經(jīng)搔抓而使局部糜爛。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，肝經(jīng)郁結(jié)則氣機(jī)阻滯，“氣有余便是火”，火熱又易生風(fēng)動(dòng)血，故風(fēng)、濕、熱三邪不得疏泄、調(diào)達(dá)，結(jié)于皮膚表面而致瘙癢持續(xù)發(fā)作，且多伴大便黏膩、擦之不凈的濕熱之征，舌脈多為舌紅苔黃膩、脈滑數(shù)或弦數(shù)等濕熱之象。此外，久病傷陰耗血，加之濕熱蘊(yùn)阻影響氣血運(yùn)行，陰血虧耗，肌膚失養(yǎng)，而使瘙癢加重，陰血虧虛又生內(nèi)風(fēng)，使癥狀反復(fù)。

在本病的治療上，陳師常用龍膽瀉肝湯為主方治之。方中龍膽草清利肝經(jīng)濕熱，為君藥。梔子、黃芩燥濕清熱瀉火，助君藥加強(qiáng)除濕之力，為臣藥。佐以澤瀉、木通、車前子導(dǎo)濕熱從小便而去；柴胡引諸藥入肝經(jīng)以清解濕熱，并疏達(dá)肝膽、三焦之氣機(jī)；生地、當(dāng)歸滋養(yǎng)共施，使陰血不傷。甘草調(diào)和諸藥，為使藥。因方中苦寒之品較多，易傷脾胃，陳師多將苦寒藥改為炒用[1]7，或加入?yún)④甙仔g(shù)散以顧護(hù)脾胃之氣?！秲?nèi)經(jīng)》強(qiáng)調(diào)“正氣存內(nèi)，邪不可干”，明確人體正氣充盛則外邪不入，而脾胃功能于此發(fā)揮了巨大作用。脾胃為后天之本，主運(yùn)化水谷，輸布精微，為氣血生化之源，《脾胃論》提及“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，強(qiáng)調(diào)了在疾病的發(fā)生發(fā)展過程中均應(yīng)本于脾胃、顧護(hù)脾胃。在臨證用藥時(shí)，陳師還根據(jù)兼癥的不同隨癥加減藥物：若濕邪偏盛，癥見大便黏膩不爽、形體肥胖、舌胖大、脈濡滑，加土茯苓、苦參；若脾虛濕蘊(yùn)，癥見少氣懶言、倦怠乏力、身重、食欲不振、舌淡胖兼齒痕、脈濡無力，加白術(shù)、茯苓；或血熱偏盛，癥見瘙癢久不愈合、皮膚抓痕、兼心煩口干、舌紅少苔，加丹皮、紫草清血分之熱；若夜晚癢甚，加合歡皮、酸棗仁以養(yǎng)心安神；若蟲毒浸淫，癥見局部黃白丘疹、滲濕糜爛、瘙癢難忍，予蛇床子、土荊皮以殺蟲止癢。其還根據(jù)四季的變換調(diào)整配伍用藥，如春季加荊芥、防風(fēng)祛風(fēng)止癢；夏季加荷葉、薏苡仁清熱除濕解暑；秋冬季節(jié)加玄參、麥冬養(yǎng)陰潤燥。

至于本病的外治之法，陳師常運(yùn)用熏洗坐浴法，根據(jù)臨床風(fēng)瘙癢以陽證為主的特點(diǎn)，多選取苦參、黃柏、土茯苓、蛇床子、白鮮皮、魚腥草等清熱解毒、燥濕止癢的中藥。其中苦參清熱燥濕，瀉火解毒，殺蟲止癢，治熱毒風(fēng)、皮膚生瘡，與蛇床子合用，長于燥濕殺蟲止癢；與白鮮皮合用，長于清熱燥濕、解毒祛風(fēng)，善治濕熱郁阻肌膚所致的熱毒瘙癢，三藥相合，共奏清熱解毒、燥濕止癢之功，使?jié)駸岫救?，則經(jīng)脈疏通，瘙癢自消。黃柏清熱燥濕，解毒療瘡，可清下焦虛實(shí)之熱；魚腥草辛以散結(jié)，入下焦以利濕排濁；土茯苓利濕去熱，能入絡(luò)，搜剔濕熱之蘊(yùn)毒。以上藥水煎煮沸后，去渣取汁約2000mL，患者坐于盆上，借助熱氣熏蒸肛周5～10min，待水溫適宜后，坐浴浸泡10～15min，每日便后、睡前各1次。

至于一些頑固性的肛門瘙癢癥患者，若中藥治療效果不明顯，陳師常配以亞甲藍(lán)肛周封閉療法進(jìn)行治療。具體操作如下：肛周局部消毒，浸潤麻醉達(dá)效后，用0.66%利多卡因18mL 及亞甲藍(lán)注射液2mL的混合液，在肛周皮膚瘙癢區(qū)皮內(nèi)點(diǎn)狀注射，每注約3～4 滴至局部皮膚呈藍(lán)紫色均勻隆起，總量不得超過20mL，術(shù)畢無菌棉球輕柔按摩肛周，以利藥液充分吸收。

陳師對肛門瘙癢癥的治療，常在用藥一周后瘙癢明顯緩解，但少部分患者癥狀容易反復(fù)，特別以干燥的冬季及潮濕的春季發(fā)病較多，陳師在臨床中常反復(fù)囑咐患者保持良好的精神狀態(tài)，忌辛辣刺激性食品，保持排便通暢，保持肛門部的清潔、干燥，以減少本病發(fā)生。

3 驗(yàn)案舉隅

林某，男，43歲，2018年10月8日初診。主訴：反復(fù)肛門瘙癢半年。自訴半年來反復(fù)肛門潮濕、瘙癢，夜間加劇，影響睡眠，自涂皮炎平可緩解，但停藥又癢，便后肛內(nèi)無腫物脫出，偶見便后擦血，喜食辛辣，喜飲酒，二便尚正常，納少，口渴，夜寐欠安，舌淡紅，苔黃膩，脈弦滑。肛門檢查：肛周皮膚潮紅、潮濕，約4cm ×4cm，肛緣皺褶增多，呈苔蘚樣改變，見兩處抓痕。指診：肛管及直腸下段未及腫物及明顯異常。糞常規(guī)提示：未見蟲卵。西醫(yī)診斷：肛門瘙癢癥。中醫(yī)診斷：風(fēng)瘙癢，證屬濕熱下注兼風(fēng)邪襲表。治法：清熱利濕，祛風(fēng)止癢。處方：（1）龍膽草15g，梔子10g，柴胡9g，生地15g，澤瀉10g，車前草10g，蒼術(shù)10g，白術(shù)10g，茯苓10g，防風(fēng)9g，合歡皮15g，荊芥10g。7 劑，日1 劑，水煎分兩次餐后溫服，每次約200mL。（2）大黃20g，苦參20g，魚腥草30g，蛇床子10g，白鮮皮10g，黃柏10g，五倍子10g。7劑，日1 劑，水煎外用熏洗，便后、睡前各1次，每次10～15min。囑患者忌食辛辣刺激醇酒之品，保持排便通暢。

2018 年10 月15 日二診：肛門瘙癢癥狀減輕，舌淡紅，苔黃，脈滑。效不更方，口服中藥續(xù)前方去蒼術(shù)，7劑，水煎服，服法同上；外洗中藥照上方續(xù)用7劑。

2018 年10 月23 日三診：癥狀明顯好轉(zhuǎn)，偶有夜間瘙癢，舌淡紅，苔薄黃，脈稍滑，續(xù)上方內(nèi)服、外洗各7劑，鞏固療效。

三個(gè)月后電話隨訪，患者訴瘙癢癥狀無再發(fā)，囑其平素保持肛門部清潔干燥，忌過食辛辣之品。

按此案患者“風(fēng)瘙癢”以濕熱下注為主證，兼見風(fēng)邪襲表，陳師應(yīng)用中藥內(nèi)服、外用。內(nèi)服藥以龍膽瀉肝湯為主方，加白術(shù)、茯苓、合歡皮健脾安神，加荊芥、防風(fēng)祛風(fēng)解表；外用中草藥清熱燥濕、收斂止癢，改善肛周血液循環(huán)；并囑咐患者節(jié)飲食、調(diào)起居，三管齊下，效果顯著。

4 討論

筆者跟師已近三年，深刻體會(huì)陳師將內(nèi)外并治的中醫(yī)學(xué)術(shù)思想靈活運(yùn)用于臨床診治中。對于肛門瘙癢癥，其內(nèi)治注重辨證，治療上多從濕熱論治而治本，并顧護(hù)脾胃，使脾土健運(yùn)，氣血調(diào)和，使?jié)駸岢W自止；其外治則注重辨病，推崇《理瀹胼文》所論“外治之理即是內(nèi)治之理……所異者，唯法耳”[4]之說。中藥熏洗坐浴法是肛腸科的常用外治法之一，屬中醫(yī)外科學(xué)中的“浸漬法”，在疾病的初期、中期、后期均可應(yīng)用，且貫穿始終。陳師將清熱解毒燥濕類藥物煎湯后直接淋洗浸漬肛周，通過熱力將藥物滲透肛周皮膚，使腠理疏通，氣血流暢，在瘙癢的初期可促其消散，中期可清熱消腫，后期可收斂止癢而治標(biāo)，內(nèi)外并治而達(dá)到標(biāo)本兼治的目的[3]。