吳克亮 林曉生 肖慶華 張震 王宏波 朱建宗

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405 2.深圳寶安第二人民醫(yī)院(集團(tuán))總醫(yī)院，廣東 深圳 518104

老年性骨質(zhì)疏松癥(senile osteoporosis，SOP)是一種以骨量減少和骨微結(jié)構(gòu)改變破壞為特征的老年全身退化性骨病，增加骨折風(fēng)險[1]。隨著我國老齡化加快，SOP已成為亟待解決的公共健康問題[2-3]。據(jù)統(tǒng)計，因SOP導(dǎo)致髖部骨折的患者1年內(nèi)總死亡率高達(dá)12%～67%，近半數(shù)人群出現(xiàn)致殘，生活質(zhì)量明顯下降[4]，故對于SOP患者早期積極防治十分重要。目前，西醫(yī)學(xué)對于治療SOP在改善患者癥狀和預(yù)后方面存在一定的局限性。SOP屬于我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“痹癥”、“骨痹”、“骨痿”、“大僂”等范疇[5]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問》中詳細(xì)闡述了“痿證”的病因病機(jī)，并明確提出“治痿獨(dú)取陽明”的治療法則。本文旨在從SOP中醫(yī)學(xué)病因病機(jī)及治療方法著手，從“治痿獨(dú)取陽明”論治脾腎兩虛型老年性骨質(zhì)疏松癥，為臨床防治該疾病提供新的思路和方法。

1 骨質(zhì)疏松癥病機(jī)及主要證型

中醫(yī)認(rèn)為骨質(zhì)疏松的發(fā)生與腎、脾相關(guān)，腎虛是根本，脾虛是關(guān)鍵?！澳I為先天之本，主骨生髓”。腎稟藏父母先天之精，主導(dǎo)人體生長發(fā)育；腎精可以化生骨髓，骨髓能夠滋養(yǎng)骨骼，骨骼的生長、發(fā)育、堅實全賴于骨髓供養(yǎng)。正如《素問·痿論》所云：“腎主身之骨髓……骨枯而髓減，故足不任身，發(fā)為骨痿”。所以腎精是否充沛與該病的發(fā)生有著密切聯(lián)系，腎精充沛，則骨髓化生有源，骨有所養(yǎng)，則堅韌有力；反之，因腎精虧損將導(dǎo)致骨髓化生乏源，以致骨痿軟無力。以上諸多“腎主骨”的觀點(diǎn)為后世醫(yī)家從腎而論骨質(zhì)疏松癥奠定了理論基礎(chǔ)，因此，腎虛是SOP發(fā)病的根本原因。

“脾為后天之本，氣血生化之源泉”，后天水谷精微源于脾胃之化生，腎精充實需賴后天之精不斷供養(yǎng)，才能發(fā)揮其生理效應(yīng)。正如《素問·痿論》所云：“脾健則四肢強(qiáng)勁……脾運(yùn)化精微……下歸于腎”。老年人年老體衰，脾虛失運(yùn)，氣血虧虛，先天腎精濡養(yǎng)乏源，故骨失所主，髓失所養(yǎng)，終致SOP。正如《脾胃論》所云：“脾病則下流乘腎……則骨乏無力，發(fā)為骨蝕”。因此，脾虛是SOP發(fā)病的關(guān)鍵因素。

縱觀歷代醫(yī)家對該病的闡述，SOP主要以臟腑辨證為主，以肝、脾、腎三臟虛損為本，兼淤血、氣滯和痰濕為標(biāo)。就證型分布而言，王和群[6]通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，骨質(zhì)疏松癥可分為脾腎陽虛、肝腎虧損、脾氣虛弱三型。魏之玉等[7]納入196個病例，發(fā)現(xiàn)本病可分為腎虛型、脾虛型、肝郁型和其他型共4型。萬雷等[8]對廣東省373名骨質(zhì)疏松患者進(jìn)行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示脾腎陽虛證和腎陰虛證分別為130例(34.85%)和161例(43.16%),氣滯血瘀證75例(20.11%)?，F(xiàn)常將SOP證候概括為脾腎兩虛、肝腎不足型、氣滯血瘀型[8-10]。以上結(jié)果表明，脾腎兩虛在骨質(zhì)疏松癥證候分型中占很大比例，是構(gòu)成骨質(zhì)疏松證候的重要分型。

2 SOP與痿證

從SOP臨床表現(xiàn)分析，患者主要以腰背部、髖膝關(guān)節(jié)乃至全身多處骨關(guān)節(jié)疼痛不適為主，這一特征屬于我國中醫(yī)學(xué)“痹癥”、“骨痹”的范疇。隨著疾病逐漸發(fā)展，脊柱出現(xiàn)變形，表現(xiàn)為脊柱側(cè)彎、駝背和身高縮短，嚴(yán)重時胸腔及腹腔容積壓力改變，影響心肺等臟器功能；疾病發(fā)展至后期，骨枯髓減，體質(zhì)羸弱，常易出現(xiàn)脆性骨折，伴隨肌力減弱，乃至肌萎縮、癱瘓臥床，腰脊不舉，不任其身，這一特征符合中醫(yī)學(xué)“骨痿”、“痿證”、“骨枯”、“骨極”等范疇?！夺t(yī)宗必讀》中指出：“手足痿軟而無力，百節(jié)緩縱而不收，證名曰痿”[11]；此外，還有文獻(xiàn)記載：“痿者，四肢痿弱……如委棄不用之意”[5]。“痹癥”、“痿證”分別為SOP的不同病理階段。脾腎兩虛證尤符合“痿證”表現(xiàn)，主癥見腰背酸痛，周身骨痛，肢體關(guān)節(jié)痿軟無力，屈伸不利，甚則肌肉萎縮，下肢萎軟，不能持重；次要癥狀為機(jī)體瘦削，倦怠神疲，食少納呆，便溏，面色白，心悸失眠、肢冷畏寒，舌胖大，邊齒痕，舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱無力[12-13]。脾胃虛弱是骨痿發(fā)病的重要原因和內(nèi)在條件，人出生后所有生命活動、氣血津液的化生及功能運(yùn)行均賴于脾胃的腐熟水谷運(yùn)化功能。脾虛生化失職，氣血不足，骨骼缺乏氣血榮潤，必然導(dǎo)致肢體痿廢不用，髓虛骨空，如《證治匯補(bǔ)》[14]所言：“胃氣一虛……皆失所養(yǎng)，故宗筋弛縱，骨節(jié)空虛”。

3 治痿獨(dú)取陽明

“陽明”之義，既為“多氣血”的足陽明胃經(jīng)，更是臟腑運(yùn)化水谷精微功能的總體概括，常概述為“后天之本”、“氣血生化之源”、“五臟六腑之?！盵15]?！端貑枴穼Α爸勿舄?dú)取陽明”理論從以下幾個方面進(jìn)行了深刻的闡釋，首先，“陽明者，五臟六腑之海”、“夫人之常數(shù)……陽明常多氣多血……此天之常數(shù)也”。認(rèn)為陽明手足經(jīng)為多氣血之經(jīng)，可傳運(yùn)后天水谷精微，滋生氣血，充養(yǎng)骨髓，滋潤肌肉宗筋，使骨堅肉豐，恢復(fù)痿廢的機(jī)體功能[16]；其次，“陽明總宗筋之會……而陽明為之長”，陽明為五臟六腑之海，“主潤宗筋，宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)……”，在人體陰陽兩經(jīng)中，宗筋包含九脈，而陽明脈主司經(jīng)脈氣血，機(jī)體宗筋關(guān)節(jié)、經(jīng)脈肌肉、五臟六腑都有賴于陽明經(jīng)絡(luò)氣血的濡養(yǎng)，陽明經(jīng)氣血充盛，則骨堅肉厚，宗筋堅韌，則關(guān)節(jié)滑利，屈伸有力，痿躄無以生；若陽明經(jīng)氣血不足，則筋脈失養(yǎng)，縱緩不收，四肢肌肉痿弱不用。另外，《靈樞·根結(jié)》[17]亦指出，陽明的“闔”之功能失常亦可造成痿證?！秲?nèi)經(jīng)·素問》云：“四肢者……陽盛則四肢實，實則能登高?！惫赎柮麝柼搫t肢體不用，故而不任地、足不任身[18]?！端貑枴ゐ粽摗诽岢鲠槾讨委燄糇C的重要原則[19]，以取陽明經(jīng)上的腧穴為主，并根據(jù)病因及所及臟腑，“各補(bǔ)其滎而通其俞，調(diào)虛實，和逆順”，辯證施治，調(diào)理氣血逆順及機(jī)體虛實。

4 從“取陽明”論治SOP

4.1 健脾胃以益腎

生命之源，啟于父母之精。腎精充沛，才能髓充骨堅；若腎精虧虛，骨髓無以化生，則出現(xiàn)骨軟無力，骨空髓減，而致骨痿。筋骨稟先天腎精始成，加之后天濡養(yǎng)逐漸強(qiáng)壯、堅固；后天充養(yǎng)則堅，潤養(yǎng)乏源則痿。正如金元時期，著名“補(bǔ)土派”醫(yī)家李東垣在《脾胃論·脾胃勝衰論》[20]所云：“脾病則下流乘腎……則骨乏無力……令人骨髓空虛”，說明脾虛及腎，后天之精無以充養(yǎng)先天腎精，引起腎藏精主骨生髓的功能失常以致骨枯髓減，而發(fā)為骨痿?！端貑枴ゐ粽摗芬嘤性疲骸捌⒔t四肢強(qiáng)勁……脾運(yùn)化精微，上乘至肺，下歸于腎”。《靈樞·決氣》記載：“谷入氣滿，淖澤注于骨”。脾運(yùn)化水谷之精微，則肌肉有所充，髓有所養(yǎng)，則肌肉強(qiáng)健，骨骼堅固。《靈樞·本神》：“脾氣虛則四肢不用”[21]。脾虛運(yùn)化，失于濡養(yǎng)，則肢體屈伸不利。脾腎兩臟在功能上密切相關(guān)，二者在生理上相輔相成，病理上相互影響。張景岳曾在《金匱要略》詳細(xì)闡述薯蕷丸，主治諸種虛勞不足，風(fēng)氣百疾，觀全方補(bǔ)中央以灌四旁之意，確宜用于脾腎虧虛之骨痿。陳喆[22]運(yùn)用補(bǔ)脾益腎法治療78例絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的腰背痛臨床癥狀得到有效緩解，且骨密度也有所改善。陳樹清等[23]納入85例骨質(zhì)疏松患者，予口服固腎健脾方，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者血清內(nèi)脂素較前明顯降低，說明固腎健脾方能調(diào)節(jié)內(nèi)脂素水平，從而延緩成骨細(xì)胞凋亡。劉振東等[24]發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎健脾方可改善骨質(zhì)疏松大鼠血流變的異常狀態(tài)，并提高BMC及骨密度。因此，脾腎兩虛SOP是先后天之間相互影響所致，故在治療上，我們不應(yīng)局限于以單純補(bǔ)腎為主的傳統(tǒng)治法，配合健運(yùn)脾胃，共湊補(bǔ)脾益腎、強(qiáng)健筋骨之功。

4.2 補(bǔ)脾胃調(diào)和臟腑以治骨痿

人體是一個有機(jī)的整體，五臟六腑、氣血陰陽實為互根互長，互相影響，存在密切的聯(lián)系。老年人體質(zhì)漸衰，五臟六腑虧損，氣血生化不足，肝脾腎功能虛衰，脾胃虛弱，運(yùn)化無力，骨骼肢體失濡養(yǎng)而易發(fā)痿病[25]。著名醫(yī)家李東垣在《脾胃論》中論及“調(diào)脾胃可以安五臟”[26]。脾為后天之本，主四肢、肌肉，乃氣血化生之源泉，腐熟水谷精微以滋養(yǎng)先天；脾胃位居中焦，亦為氣機(jī)升降之樞紐，其主司經(jīng)脈為多氣血之經(jīng)，可濡養(yǎng)臟腑四肢百??；若脾胃虛弱運(yùn)化無力，五臟六腑失于濡養(yǎng)則易病，加之飲食水谷郁滯，不歸正化則容易滋生濕痰，肌肉筋骨浸漬瘀血痰濕而痿軟廢用，故有曰“脾氣虛，則四肢不用”[27]。

取陽明之意實為“補(bǔ)益中焦脾胃，調(diào)補(bǔ)后天之本”。腎藏精，主骨生髓，為先天之本，但賴于后天脾胃運(yùn)化以供養(yǎng)，腎氣旺則骨髓充盈，骨骼堅韌，四肢筋骨強(qiáng)健，人體活動自如。五臟除腎之外，其他臟腑亦與脾胃密切相關(guān)；如心主神明，藏神，水谷之氣上輸于神明之官，心氣健旺則神氣存內(nèi)，心氣達(dá)于四肢末端，則掌可握、足可步、指可攝；肝藏血，主經(jīng)筋，筋之屈伸活動是否正常全賴于后天水谷精微滋養(yǎng)，正有云：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋”；肝血充足，則強(qiáng)?。环粗畡t經(jīng)筋縱馳無力，痿廢不用。此外，肝脾兩臟疾病可相互傳變，臨證治肝，重視健脾，如《金匱要略》云：“見肝之病……必先實脾”。同樣，肺居上焦，主行水，朝百脈，肺氣布散周身，濡潤四末。肺脾兩虛，痰濕內(nèi)生，肺氣功能正常與否也與脾胃是否健運(yùn)密切相關(guān)。五臟衰皆可使人發(fā)痿病，但因脾胃為根本，氣血生化之源，故治痿取陽明，希冀達(dá)增補(bǔ)后天脾胃、調(diào)和五臟六腑氣血、強(qiáng)筋健骨之功[28]。

4.3 非只取陽明及非單純補(bǔ)陽明

當(dāng)然，“治痿獨(dú)取陽明”中的“獨(dú)取”并非為“只取”、“單取”之意，而是“主取”之意。馬蒔曾論及：“今曰獨(dú)取陽明，又必兼取所受病之經(jīng)……調(diào)節(jié)虛實，虛則補(bǔ)之，實則瀉之；和其逆順……瀉則順取，則病已矣”[18]。說明“獨(dú)取陽明”是大的治療方向，而非固定的法則。加之，骨痿以腎、脾、肝三臟虛損為本，臨證時絕不可拘囿單個臟腑，辨證而論治，辨別痿病所累及臟腑，治以陽明經(jīng)為主，兼顧其它臟腑。

此外，需要明確的是，“取陽明”并非等同于補(bǔ)陽明，根據(jù)脾胃的生理功能，脾為生痰之源，胃多火旺，脾胃多濕熱；若陽明經(jīng)過盛，濕熱蘊(yùn)脾，當(dāng)是清熱除濕健脾，正如《附質(zhì)疑錄》[29]云：“陽明之邪熱，原是肺熱中傳來……非補(bǔ)陽明也”，明確提出“取陽明”并非單單“補(bǔ)陽明”。骨痿的發(fā)病機(jī)制錯綜復(fù)雜，不單有虛，而且有實證，兼夾淤血、氣滯和痰濕等?！梆B(yǎng)有源，路得暢”，為“補(bǔ)瀉兼施”要義，其中，OP中的“瀉實”主要以化痰祛瘀通絡(luò)為主，使骨之絡(luò)脈得暢，營養(yǎng)精微得以濡養(yǎng)骨質(zhì)[30]?？傊鶕?jù)患者個體辨證，虛者補(bǔ)之，實者瀉之，補(bǔ)瀉兼用，視具體情況而定，辨證分治。

5 “治痿獨(dú)取陽明”論治SOP佐證

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)，包括調(diào)節(jié)骨代謝的骨礦物質(zhì)與微量元素、維生素、蛋白質(zhì)等對獲得骨峰及保持骨量有重要影響，在骨的新陳代謝中發(fā)揮至關(guān)重要的作用。因此，從“陽明”論治，健運(yùn)脾胃是治療老年性骨質(zhì)疏松癥的重要方法之一。顧伏龍等[31]觀察了40例脾腎兩虛型骨質(zhì)疏松癥患者采用補(bǔ)腎健脾壯骨方治療的臨床療效，研究發(fā)現(xiàn)在治療后患者腰背痛癥狀明顯緩解，VAS評分、骨密度較前明顯改善。王巖等[32]采用健脾益氣法治療30例SOP患者，研究發(fā)現(xiàn)患者中醫(yī)臨床癥候、腰椎的骨密度和近期疼痛均較西藥對照組明顯改善。補(bǔ)中益氣湯是補(bǔ)益脾胃的代表方劑，馬清華等[33]將80例脾腎兩虛型SOP患者隨機(jī)均分為鮭魚降鈣素和聯(lián)合補(bǔ)中益氣湯治療組，治療12周后發(fā)現(xiàn)，后者ODI評分和骨密度指標(biāo)明顯優(yōu)于單純采用鮭魚降鈣素治療組，認(rèn)為補(bǔ)中益氣湯對于老年性SOP患者具有有明確的治療作用，值得在臨床上推廣運(yùn)用。亦有學(xué)者采用補(bǔ)脾益腎法配合針灸推拿治療SOP，同樣獲得了良好的臨床療效[22,34]。陳喆[22]采用補(bǔ)脾益腎法配合針灸推拿治療78例脾腎陽虛型OP患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療組腰椎2-4的骨密度及VAS評分明顯優(yōu)于常規(guī)治療組，臨床顯效率達(dá)97.44%，研究認(rèn)為補(bǔ)脾益腎法配合針灸推拿的治療具有較好的效果，提高患者的生活質(zhì)量。

此外，在分子生物機(jī)制研究方面，從脾腎兼治可調(diào)節(jié)骨質(zhì)疏松癥的RANKL/OPG/RANK信號傳導(dǎo)通路，改善骨生物學(xué)的形態(tài)變化及調(diào)節(jié)骨代謝[35]。李鴻泓等[36]基于“脾腎相關(guān)”理論，發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎健脾方能上調(diào)脾腎兩虛型骨質(zhì)疏松癥大鼠血清OPG、MTL、GAS水平，并下調(diào)RANKL、VIP水平，從而達(dá)到防治骨質(zhì)疏松癥的治療作用。此外，張玉輝等[37]研究發(fā)現(xiàn)，健脾四補(bǔ)方能通過降低SOP患者血清ALP水平及尿HOP/Cr、Ca/Cr水平，調(diào)節(jié)骨形成和抑制骨吸收。

綜上所述，腎為先天之本，為形骸之啟始，而形骸后天的強(qiáng)健、堅固，重在后天脾胃之供養(yǎng)。脾腎兩虛型SOP發(fā)于后天，應(yīng)究于后天脾胃之病?！爸勿舄?dú)取陽明”理論為歷代醫(yī)家治療痿證提供了重要指導(dǎo)原則，從“治痿獨(dú)取陽明”論治脾腎兩虛型SOP，既有堅實的理論基礎(chǔ)，又有深遠(yuǎn)的臨床實踐意義，為防治SOP提供重要的指導(dǎo)價值。