尹恒 蘇秋菊 王建偉 馬勇

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)無錫附屬醫(yī)院骨傷科，江蘇 無錫 214071 2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院針灸科，江蘇 無錫 214023 3.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210038

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)的特征是骨量減少，骨質(zhì)量受損及骨強(qiáng)度降低、骨折風(fēng)險(xiǎn)性增加[1]。中醫(yī)藥治療OP具有獨(dú)特優(yōu)勢，在長期臨床中已得到了有效驗(yàn)證，但其缺點(diǎn)在于中醫(yī)辨證的客觀化、規(guī)范化、現(xiàn)代化及標(biāo)準(zhǔn)化不足，嚴(yán)重限制了中醫(yī)藥治療OP的發(fā)展。筆者通過文獻(xiàn)查閱將OP中醫(yī)證型現(xiàn)代化研究概況及進(jìn)一步研究思路綜述如下。

1 OP中醫(yī)證型分布概況

通過研究文獻(xiàn)不難發(fā)現(xiàn)OP辨證尚缺乏統(tǒng)一定論。李志遠(yuǎn)等[2]將原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥分為肝氣郁結(jié)、氣滯血瘀、肝腎陰虛、脾腎陽虛型；柴勇等[3]將OP分為脾腎虧虛、肝腎陰虛、肝郁腎虛、肺臟不調(diào)、膽腑不調(diào)證；朱玉翔等[4]發(fā)現(xiàn)烏魯木齊絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(PMOP)女性肝腎陰虛、脾腎陽虛主癥及氣虛血瘀兼證；戴芳芳等[5]將OP分為腎虛血瘀證、脾腎兩虛證、肝郁腎虛證；靳靈芝等[6]研究得出氣血兩虛、腎精不足、脾腎陽虛、肝腎陰虛、腎虛瘀滯是OP的標(biāo)準(zhǔn)化分類。

OP在中醫(yī)理論中屬于“骨痹”、“骨痿”等范疇[7]，筆者認(rèn)為采用“病證結(jié)合”模式，以中醫(yī)臟腑辨證和八綱辨證理論為基礎(chǔ)，參考《中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕免疫病學(xué)》與《中醫(yī)診斷學(xué)》教材中出現(xiàn)的中醫(yī)證候名稱以及《2015年中醫(yī)藥防治原發(fā)性骨質(zhì)疏松專家共識(shí)》，可歸納其基本證型為脾腎陽虛證、肝腎陰虛證、腎虛血瘀證、腎陰陽兩虛證[8-9]。統(tǒng)一規(guī)范的OP中醫(yī)證型是研究的基礎(chǔ)。

2 OP中醫(yī)證型研究常用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)指標(biāo)

越來越多學(xué)者希望能找到體現(xiàn)OP不同“證型”的高效能微觀檢測指標(biāo)來闡述中醫(yī)藥治療OP的機(jī)理，為中醫(yī)藥靶向和高效防治OP提供現(xiàn)代醫(yī)學(xué)支撐。但目前研究OP中醫(yī)證型的常用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)指標(biāo)具有一定局限性，不能全面闡述及區(qū)分中醫(yī)“證”的概念。

2.1 骨密度

雙能X線吸收法(DXA)骨密度測定是目前公認(rèn)的臨床科研監(jiān)測手段[10]。一些學(xué)者進(jìn)行了骨密度與中醫(yī)證型相關(guān)性研究。萬雷等[11]發(fā)現(xiàn)肝腎陰虛證患者髖部骨密度明顯低于脾腎陽虛證。李小圳等[12]發(fā)現(xiàn)骨密度值只能初步反向證實(shí)中醫(yī)辨證的精確性。骨密度的變化較慢，有一定觀察期；骨密度檢測儀無法區(qū)分人體松質(zhì)骨及退行性的增生性皮質(zhì)骨[13]，敏感性差。這與中醫(yī)證型因人各異、因時(shí)各異的思維不相符。

2.2 骨代謝標(biāo)志物

骨代謝調(diào)節(jié)激素、細(xì)胞體液因子、骨吸收、骨形成標(biāo)志物等可以評價(jià)骨代謝狀態(tài)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測藥物療效。有學(xué)者[14]發(fā)現(xiàn)OP脾腎兩虛組雌二醇(E2)明顯高于腎虛血瘀組；OP中醫(yī)證型與Ⅰ型膠原C端肽、25羥維生素D3等數(shù)值[15]相關(guān)；王蕾等[16]研究發(fā)現(xiàn)OP腎陽虛證與其他證型區(qū)別方法之一是集落刺激因子(M-CSF)、細(xì)胞核因子κB受體活化因子配基RANKL的蛋白表達(dá)水平。但是單一或者少數(shù)幾個(gè)骨代謝指標(biāo)尚不能完全鑒別OP的各種證型，缺乏整體考量。

3 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)新技術(shù)為OP中醫(yī)證型研究提供新思路

隨著生物信息學(xué)、高通量測序技術(shù)及生物芯片技術(shù)的不斷發(fā)展，OP中醫(yī)證型現(xiàn)代化研究已經(jīng)不局限于上述常用指標(biāo)。非編碼RNA及組學(xué)技術(shù)的逐漸成熟必將為OP中醫(yī)證型研究提供更有力的科學(xué)依據(jù)。

3.1 非編碼RNA

長鏈非編碼RNA(long noncoding RNA, LncRNA)是指不被翻譯成蛋白質(zhì)的一類功能RNA分子。有研究[17]發(fā)現(xiàn)LncRNA NEAT1與OP發(fā)生有較大關(guān)系。LncRNA可能是一種生物標(biāo)志物和靶標(biāo)淋巴細(xì)胞中OP的基因[18]。陳娟等[19]以PMOP為對象，研究發(fā)現(xiàn)8條LncRNA參與腎陰虛證的發(fā)生發(fā)展過程。

微小RNA(micro RNA, miRNA)是一類廣泛存在于真核生物中，來源于內(nèi)源性染色體上的非編碼單鏈小分子。有研究發(fā)現(xiàn)miRNA在骨骼發(fā)育、代謝過程中，能夠調(diào)控骨細(xì)胞生長、分化和功能表達(dá)[20]。miRNA在骨重塑過程中發(fā)揮著重要調(diào)控作用，未來有望通過在特定組織中過表達(dá)或抑制特異性miRNA，延緩骨量丟失、促進(jìn)骨重塑，從而治療OP[21]。miRNA具有“腎精”理論的現(xiàn)代物質(zhì)基礎(chǔ)特征。梁文娜等[22]探討了血清miRNA與PMOP腎虛證的關(guān)系；謝麗華等[23]通過研究建立了PMOP腎陰虛證的miRNA基因表達(dá)譜。

LncRNA及miRNA與OP中醫(yī)證型的相關(guān)性研究尚處于初步階段，有學(xué)者[24]提出對 LncRNA、miRNA、靶基因的調(diào)控關(guān)系網(wǎng)進(jìn)行研究的假說，這也為我們OP中醫(yī)證型研究提出新方向。

3.2 組學(xué)技術(shù)

組學(xué)技術(shù)已經(jīng)成為中醫(yī)學(xué)研究熱門，其具有整體性、高通量、微觀化等特點(diǎn)，可以為OP中醫(yī)證型研究提供新思路。

3.2.1基因組學(xué)：基因組學(xué)可以從整體基因表達(dá)水平闡明證的本質(zhì)，也能為中醫(yī)“證”的客觀化、微觀化研究提供思路和方法。目前基因組學(xué)在OP“證”的研究主要涉及證候的基因表達(dá)。李穎等[25]發(fā)現(xiàn)脾腎陽虛與8-羥基脫氧鳥苷酸(8-OHdG)，肝腎陰虛與線粒體 DNA(mtDNA)拷貝數(shù)關(guān)系最為密切；黃廣平等[26]發(fā)現(xiàn)原發(fā)性骨質(zhì)疏松的中醫(yī)證型與Runx2基因多態(tài)性可能存在內(nèi)在聯(lián)系；李生強(qiáng)等[27]研究原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥腎陽虛證骨組織全基因表達(dá)譜。目前基因組學(xué)對OP的腎虛證研究較多，但對其他證型涉及較少，而且研究樣本量較少。

3.2.2蛋白質(zhì)組學(xué)：蛋白質(zhì)組學(xué)具有多樣、動(dòng)態(tài)、相對無限的特點(diǎn)[28]。目前已有學(xué)者將蛋白組學(xué)技術(shù)運(yùn)用于OP的研究：如張穎等[29]發(fā)現(xiàn)左歸丸可能通過調(diào)節(jié)骨髓內(nèi)與細(xì)胞增殖、分化、代謝、凋亡及氧化反應(yīng)等相關(guān)蛋白質(zhì)來防治PMOP；劉志文等[30]運(yùn)用蛋白組學(xué)技術(shù)研究二仙湯防治OP。但蛋白組學(xué)在OP中醫(yī)證型上的研究仍是空白。由于蛋白質(zhì)組學(xué)的整體性、動(dòng)態(tài)性、階段性特征與中醫(yī)辨證論治思維模式相符，且差異蛋白質(zhì)組學(xué)在技術(shù)上具有更好的可實(shí)現(xiàn)性，所以在中醫(yī)證候研究方面具有較大優(yōu)勢。鑒于蛋白組學(xué)技術(shù)已經(jīng)被運(yùn)用于數(shù)種疾病的中醫(yī)證型研究[31-32]，因此蛋白組學(xué)在OP中醫(yī)證型上的研究具有可行性。

3.2.3代謝組學(xué)：代謝組學(xué)是研究定量測量生物系統(tǒng)全部相對分子質(zhì)量在1000以下的小分子代謝物的組成，以及這些代謝物在內(nèi)外刺激下動(dòng)態(tài)變化的科學(xué)[33]。代謝組學(xué)與中醫(yī)思維一樣注重辨證性[34]。實(shí)例表明用代謝組學(xué)研究OP具有較高的價(jià)值且可操作性很高。有研究探索了OP代謝模式及骨疏丹抗骨質(zhì)疏松作用的代謝途徑[35]；蔣益萍等[36]用代謝組學(xué)技術(shù)發(fā)現(xiàn)淫羊藿和仙茅配伍抗骨質(zhì)疏松與協(xié)同調(diào)控糖代謝、?；撬岽x和谷氨酸代謝相關(guān)。雖然代謝組學(xué)與OP中醫(yī)證型相關(guān)性研究幾乎空白，但代謝組學(xué)的辨證性、整體性、客觀性及可操作性的特點(diǎn)值得我們在此方向深入研究。

3.2.4多組學(xué)技術(shù)：目前已有多組學(xué)技術(shù)對OP發(fā)病機(jī)制的研究，朱維[37]鑒定了3個(gè)新的BMD關(guān)聯(lián)候選基因和13個(gè)關(guān)聯(lián)候選蛋白質(zhì)。方霽[38]通過代謝組、蛋白組和轉(zhuǎn)錄組學(xué)方法初步研究補(bǔ)腎活血方防治PMOP的可能分子機(jī)制。但多組學(xué)技術(shù)對OP的中醫(yī)證型研究甚少，謝麗華等[39]研究發(fā)現(xiàn)PMOP腎陰虛證與多個(gè)基因的表達(dá)相關(guān)，并與谷胱甘肽代謝通路相關(guān)。多組學(xué)技術(shù)在OP中醫(yī)證型方面的研究尚屬于嘗試階段，值得進(jìn)一步深入探討。

4 展望

綜上所述，筆者認(rèn)為今后的研究可以存在以下幾大方向：聯(lián)合多組學(xué)技術(shù)對OP單個(gè)中醫(yī)證型進(jìn)行深入研究；基于多組學(xué)技術(shù)對OP單個(gè)中醫(yī)證型進(jìn)行中醫(yī)藥技術(shù)的臨床療效檢測；結(jié)合代謝組學(xué)及蛋白組學(xué)技術(shù)深入對OP所有中醫(yī)證型的判別研究；對OP腎虛證型與LncRNA、miRNA靶基因網(wǎng)狀調(diào)控系統(tǒng)相關(guān)性研究，為中醫(yī)藥方法靶向治療OP提供更精確的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)依據(jù)。