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子宮內(nèi)膜和卵巢原發(fā)性雙癌18例臨床分析

2020-01-11 03:26周金華王蕾余雪姣黃亞珍奚玲
海南醫(yī)學(xué) 2020年24期
關(guān)鍵詞:轉(zhuǎn)移性盆腔原發(fā)性

周金華,王蕾,余雪姣,黃亞珍,奚玲

蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科,江蘇 蘇州 215006

子宮內(nèi)膜和卵巢原發(fā)性雙癌(synchronous primary cancer of endometrial and ovary,SEOC)臨床較為少見,術(shù)前診斷有一定困難,經(jīng)常被診斷為子宮內(nèi)膜癌發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移或者卵巢癌發(fā)生子宮轉(zhuǎn)移。本研究旨在回顧性分析我院近年來診治的同時(shí)性子宮內(nèi)膜和卵巢雙癌患者的臨床表現(xiàn)、病理特征、治療策略等,為臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年9月至2020年3月在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科行手術(shù)治療并經(jīng)病理組織學(xué)確診的18例子宮內(nèi)膜和卵巢原發(fā)性雙癌患者。診斷標(biāo)準(zhǔn):我院采用Scully和Young提出的標(biāo)準(zhǔn):(1)兩癌病灶是獨(dú)立的,同時(shí)發(fā)生且互無聯(lián)系;(2)沒有累及或僅累及子宮淺肌層;(3)一般無淋巴脈管浸潤;(4)腫瘤原發(fā)于子宮內(nèi)膜及卵巢;(5)兩腫瘤分別局限于原發(fā)灶沒有轉(zhuǎn)移,或僅有微小轉(zhuǎn)移。這5項(xiàng)為主要診斷標(biāo)準(zhǔn),另外3條標(biāo)準(zhǔn)包括常同時(shí)有不典型增生的子宮內(nèi)膜、卵巢常伴有異位內(nèi)膜病灶以及兩個(gè)癌灶有相同或者不同的病理學(xué)類型。并與子宮內(nèi)膜癌伴卵巢轉(zhuǎn)移的診斷標(biāo)準(zhǔn)相鑒別。

1.2 手術(shù)-病理分期 雙癌患者的手術(shù)-病理分期分別參照2009年FIGO子宮內(nèi)膜癌指南和2006年FIGO卵巢癌指南。根據(jù)子宮內(nèi)膜和卵巢兩者病理類型將患者分為三組,即卵巢及子宮內(nèi)膜均為子宮內(nèi)膜樣腺癌組(A組)、卵巢及子宮內(nèi)膜均為非子宮內(nèi)膜樣腺癌組(B組)、子宮內(nèi)膜及卵巢為不同病理類型組(C組)。

1.3 隨訪 定期通過門診/電話/微信等方式隨訪,隨訪時(shí)間截止至2020年7月30日,詳細(xì)記錄患者癥狀,生命體征、婦科檢查、影像學(xué)檢查(盆腔超聲,必要時(shí)完善CT、MRI、PET-CT檢查)、腫瘤標(biāo)記物等結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料 患者首診年齡41~67歲,平均(56±7.5)歲;13例已絕經(jīng),其中4例年齡<50歲;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)20.76~29.59 kg/m2,平均(23.326±2.59)kg/m2;高血壓6例,糖尿病4例。

2.2 臨床表現(xiàn)、合并癥及輔助檢查 11例出現(xiàn)陰道流血,8例出現(xiàn)腹痛或腹脹,6例合并高血壓,4例合并糖尿?。?例患者合并盆腔大包塊,通過影像學(xué)檢查(超聲或CT)發(fā)現(xiàn)。盆腔占位者4例,子宮內(nèi)膜相關(guān)病變(宮腔內(nèi)異?;芈?,內(nèi)膜增厚,內(nèi)膜回聲不均)者14例。瘤標(biāo)記物以糖類抗原125(CA125)、糖類抗原199(CA199)、人附睪蛋白4(HE4)升高為主,其中出現(xiàn)CA125升高者10例,CA125>100 mIU/mL者7例,出現(xiàn)HE4升高者6例,HE4>1 000 pmol/L 者 1例,出現(xiàn)CA199升高者 10例,CA199>100 mIU/mL 者 5例,CA199>1 000 mIU/mL者1例。

2.3 治療情況 所有患者均直接手術(shù)治療,均未行新輔助化療。所有患者均行全子宮切除+雙側(cè)卵巢卵管切除,其中5例補(bǔ)充切除了大網(wǎng)膜闌尾以及盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié),3例補(bǔ)充切除了大網(wǎng)膜及盆腔淋巴結(jié),5例未切除盆腔淋巴結(jié),6例未行大網(wǎng)膜闌尾切除術(shù)。所有患者在術(shù)后都繼續(xù)治療,主要治療方案為化療,選用的藥物為紫杉醇聯(lián)合鉑類。其中6例患者術(shù)后補(bǔ)充放療。補(bǔ)充放療患者中因腫瘤病理類型為透明細(xì)胞癌而放療者2例,因子宮內(nèi)膜腫瘤為低分化而放療者2例,因深肌層浸潤而放療者2例。

2.4 患者的病理特征和FIGO分期 18例患者病理中卵巢及子宮內(nèi)膜兩者病理類型相同者16例,其中A組10例,B組6例,B組中4例均為透明細(xì)胞癌者,2例均為漿液性癌;C組有2例,其中子宮部分均為子宮內(nèi)膜樣癌,卵巢部分1例為腺鱗癌(腺癌部分是子宮內(nèi)膜樣癌),另1例為卵巢交界性漿黏液性腫瘤,部分癌變。子宮內(nèi)膜腫瘤病理中有4例透明細(xì)胞癌(22.22%)、2例漿液性癌(11.11%)、9例中低分化子宮內(nèi)膜樣癌(50.00%)、3例G1子宮內(nèi)膜樣癌(16.67%)。卵巢腫瘤9例發(fā)生于左側(cè),4例發(fā)生于右側(cè),5例發(fā)生于雙側(cè),雙側(cè)卵巢腫瘤組織病理學(xué)類型均相同,無一例發(fā)生輸卵管受累。兩種癌分期均為Ⅰ期者10例(55.56%),僅2例(15.38%)浸潤到子宮深肌層。所有行淋巴結(jié)切除的病例均未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。免疫組化顯示ER陽性者占15例,其中ER染色程度中-強(qiáng)陽性者占10例。PR陽性者占11例,ER及PR同時(shí)陽性者有11例(61.11%),Vimentin陽性者占2例,Ki67(>50%)者占10例。

2.5 隨訪及預(yù)后 18例患者隨訪時(shí)間最短4個(gè)月,最長83個(gè)月,中位隨訪時(shí)間53個(gè)月,無一例失訪。隨訪期死亡2例,發(fā)生結(jié)腸癌1例,術(shù)后仍存活,目前無疾病進(jìn)展。2例死亡患者分別為透明細(xì)胞癌和漿液性癌。10例FIGOⅠ期患者全部存活。除死亡患者外,其余患者近一年腫瘤指標(biāo)及影像學(xué)檢查均正常,所有患者CA199及CA125均小于20,14例患者CA199及CA125檢測值<10。

3 討論

SEOC較為少見,僅占總體婦科腫瘤中的1%~2%,且在卵巢癌(OC)和子宮內(nèi)膜癌(EC)中占比亦較低,分別為10%和5%,但其屬于最為常見的生殖道原發(fā)雙癌,占比可達(dá)50%以上[1]。此類原發(fā)性雙癌目前尚無明確的誘發(fā)機(jī)理,相關(guān)學(xué)說較多,但尚無定論[2]。第二苗勒氏系統(tǒng)學(xué)說認(rèn)為卵巢表面和苗勒氏管在胚胎發(fā)育期起源相同,在相同致癌因素影響之下、子宮內(nèi)膜與卵巢發(fā)生相同的化生改變,從而造成原發(fā)性雙癌[3]。子宮內(nèi)膜異位灶惡變學(xué)說則認(rèn)為,在位和異位的子宮內(nèi)膜在相同因素作用下同時(shí)發(fā)生癌變,既往研究也提示同時(shí)為子宮內(nèi)膜樣癌的雙癌患者最多見,據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)表明原發(fā)性雙癌50%合并有子宮內(nèi)膜異位癥[4],本研究中子宮內(nèi)膜樣癌的原發(fā)性雙癌患者占55%。激素受體學(xué)說認(rèn)為,雌激素有可能在雙癌的發(fā)生中起了關(guān)鍵作用,長期雌激素的刺激使卵巢和子宮內(nèi)膜同時(shí)發(fā)生癌變,原發(fā)性雙癌患者中不孕癥的比例高達(dá)33%~44%[3]?;蛲蛔儗W(xué)說認(rèn)為,女性生殖系統(tǒng)的各個(gè)器官有可能具有相同的癌基因易感區(qū)域,如該易感區(qū)域發(fā)生基因突變,就有可能同時(shí)發(fā)生腫瘤[3]。

隨著二代測序技術(shù)的發(fā)展,近年來發(fā)現(xiàn)了SEOC患者中EC和OC之間的克隆聯(lián)系,提示大部分SEOC非獨(dú)立形成而為轉(zhuǎn)移性腫瘤[4]。EC和OC顯示出相似的體系突變模式和基因拷貝數(shù)的變化,提示這些腫瘤是克隆相關(guān)的,SECO的發(fā)生可能為腫瘤轉(zhuǎn)移造成[5-6]。一般認(rèn)為轉(zhuǎn)移性腫瘤的預(yù)后較差,但SEOC的臨床預(yù)后良好,與其轉(zhuǎn)移性腫瘤的特征不相符。因此,有學(xué)者提出“限制性”轉(zhuǎn)移潛能,即雖然腫瘤從原發(fā)灶分離播散,但由于在新發(fā)病灶處“限制性”微環(huán)境的作用,使播散轉(zhuǎn)移的腫瘤只能局限在新病灶中。SEOC的這種特點(diǎn)非常重要,盡管腫瘤是轉(zhuǎn)移來源,但這種限制性轉(zhuǎn)移使其預(yù)后區(qū)別于轉(zhuǎn)移性腫瘤。

研究表明,單發(fā)的子宮內(nèi)膜癌或卵巢癌患者主要為50~60歲的絕經(jīng)后婦女,而子宮內(nèi)膜和卵巢原發(fā)性雙癌患者的中位年齡較其小10歲左右,多為絕經(jīng)前婦女,文獻(xiàn)報(bào)道約有30%的患者尚未生育[7],本研究也顯示病理免疫組化中ER陽性率為83.33%,提示雌激素可能起著至關(guān)重要的作用[8]。本研究中患者BMI為(23.36±2.94)kg/m2,這與文獻(xiàn)報(bào)道中日本女性患者的水平接近[(22.6±3.4)kg/m2][9],但低于美國女性患者的報(bào)道[8],提示不同人種間差異有關(guān)。與此相符的是,本研究中雙癌患者患有糖尿病和高血壓比例均不高,提示肥胖,糖尿病及高血壓很可能都不是雙癌患者的高危因素。本研究納入的病例中,患者的首發(fā)癥狀主要是不規(guī)則陰道出血和盆腔包塊,多數(shù)伴有CA125,HE4,CA199等腫瘤標(biāo)志物的升高,與既往研究相符合。

原發(fā)性雙癌患者如兩者病理類型不同,較好診斷,而兩者病理類型相同,則較難與轉(zhuǎn)移性腫瘤相區(qū)分。現(xiàn)常按照臨床標(biāo)準(zhǔn)區(qū)分,既往也有報(bào)道雙癌患者中ER和PR同時(shí)陽性率較低,為37.5%,較轉(zhuǎn)移性腫瘤ER和PR同時(shí)陽性率較高,達(dá)100%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[10]。而本研究中ER及PR同時(shí)陽性者為11例(61.11%),與既往報(bào)道有所不同。但免疫組化結(jié)果容易受腫瘤分化程度等多種因素影響,對于免疫組化區(qū)分腫瘤來源,需進(jìn)一步證實(shí)與研究。

原發(fā)性雙癌至今尚無規(guī)范化治療模式,目前國內(nèi)廣泛采用的是手術(shù)治療,術(shù)后根據(jù)情況再加用放化療[11]。因術(shù)前診斷不明確,手術(shù)范圍往往需根據(jù)術(shù)前評估、術(shù)中情況及快速病理等共同決定。術(shù)后的輔助治療一般選用化療,紫杉醇加鉑類為一線方案。術(shù)后放療首選全盆腔照射,放療指征與子宮內(nèi)膜癌術(shù)后放療指征相同,如合并有腫瘤深肌層侵犯、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等均需輔助放療。

SEOC患者一般都具有較為良好的預(yù)后,據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)該類患者5年的生存率高達(dá)86%[12]。本研究中,子宮與卵巢病理均為內(nèi)膜樣癌患者預(yù)后最好,隨訪至今均存活,與其他研究結(jié)論相符[11]。隨訪患者腫瘤控制良好,CA199及CA125均小于20,無生化或者影像學(xué)復(fù)發(fā)證據(jù)。死亡兩例病例中一例為透明細(xì)胞癌伴腹水見癌細(xì)胞,另一例為漿液性癌且伴深肌層浸潤,均提示組織學(xué)類型,卵巢癌分期及子宮內(nèi)膜癌分期等影響預(yù)后[12]。

總而言之,SEOC具有相對較低的臨床發(fā)病率,雖然基因組測序提示原發(fā)性雙癌可能是子宮內(nèi)膜癌伴卵巢轉(zhuǎn)移的特殊形式,但其生物學(xué)行為與傳統(tǒng)的轉(zhuǎn)移性腫瘤有所不同,治療模式及預(yù)后均與轉(zhuǎn)移性腫瘤也有明顯差別,因此臨床診斷時(shí)必須予以甄別,且目前尚未形成成熟統(tǒng)一的診療規(guī)范以應(yīng)對子宮內(nèi)膜和卵巢原發(fā)性雙癌,因此仍需進(jìn)一步積累相關(guān)證據(jù)。

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