黃文立 綜述 劉其昌，楊青宇，曾玉萍，陳樹港，楊偉萍 審校

云浮市中醫(yī)院針灸科，廣東 云浮 527300

腰椎間盤突出癥(lumber disc herniation，LDH)主要為腰椎間盤位置出現(xiàn)嚴(yán)重程度具有差異性的退行性改變，基于外力或非外力影響下造成椎間纖維環(huán)出現(xiàn)斷裂，同時(shí)出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)髓核、軟骨終板外突，致使周圍腰骶神經(jīng)根處于壓迫狀態(tài)，長時(shí)間壓迫刺激下誘發(fā)腰部與腿部發(fā)生疼痛[1]。流行病學(xué)研究報(bào)道，我國超過40%以上人群患有LDH，而LDH患病率呈現(xiàn)年輕化發(fā)展，退變節(jié)段常見L4/L5、L5/S1，可能與生活、工作模式等改變密切相關(guān)[2]。LDH患病后典型的臨床表現(xiàn)有腰部位置伴疼痛、下肢呈現(xiàn)放射痛等等，隨之疾病進(jìn)展LDH患者還會(huì)發(fā)生馬尾神經(jīng)損傷，增加癱瘓風(fēng)險(xiǎn)，使患者工作及生活質(zhì)量受到嚴(yán)重制約。臨床中關(guān)于LDH治療方案主要以保守治療與手術(shù)治療兩大類為主，保守治療屬于無創(chuàng)性治療，患者可接納程度高，而手術(shù)治療可在短期內(nèi)改善臨床癥狀，但有大量適應(yīng)證要求，并不是全部患者均可適用手術(shù)治療，所以臨床仍以保守治療為主[3]。保守治療以調(diào)節(jié)椎旁肌肉功能、改善腰椎的動(dòng)力穩(wěn)定性來維持脊椎力學(xué)平橫系統(tǒng)為主，符合“動(dòng)力失衡為先，靜力失衡為主”的學(xué)說[4]。近年來，臨床中治療LDH的保守治療方法包括：臥床靜養(yǎng)、藥物、物理療法、推拿按摩、腰椎牽引、小針刀、電針及針刺等等，但上述方法取得的臨床有效性不一，針對(duì)性不足且治療深度缺乏，在大量的保守治療方法中，針刺療法可有效改善肌肉痙攣疼痛，可減輕肌肉軟組織痛；內(nèi)熱針屬于針刺療法中的一種，具備溫針灸與銀質(zhì)針兩種作用，可刺激到深層部位，在治療LDH中療效突出[5-6]。疾病治療后的準(zhǔn)確判斷對(duì)于患者而言至關(guān)重要，現(xiàn)行評(píng)估LDH療效的方式為X線、CT及磁共振等影像學(xué)手段檢查，但上述檢查方式評(píng)估準(zhǔn)確性較低，需盡快確定動(dòng)態(tài)診斷病情變化的工具或手段；紅外線熱成像屬于功能性診斷技術(shù)，可利用人體溫度變化來評(píng)估患者病灶、性質(zhì)及嚴(yán)重程度，近年來廣泛在臨床中惡性腫瘤化療、普外科手術(shù)、內(nèi)熱針?biāo)山庵委烲DH的療效評(píng)估中應(yīng)用。

1 紅外線熱成像治療在LDH中的應(yīng)用

1.1 成像原理 醫(yī)用紅外熱像技術(shù)是利用探測器與接收系統(tǒng)，采集機(jī)體散發(fā)的遠(yuǎn)紅外輻射能力，采用計(jì)算機(jī)處理技術(shù)生成直觀的紅外熱圖，借助顯像顏色的差異性來判斷機(jī)體表層的溫度變化，利用正常組織與病變組織間形成的溫度差來評(píng)估疾病，進(jìn)而展示不同的機(jī)體表層溫度變化，便于實(shí)現(xiàn)疾病定位、嚴(yán)重程度及性質(zhì)的評(píng)估，作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)中可反映機(jī)體代謝的檢查手段[7]。該技術(shù)在臨床領(lǐng)域中的應(yīng)用發(fā)展較早，初期是作為篩查乳腺癌的有效手段，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的提高，圖像質(zhì)量與溫度靈敏度升高拓展該技術(shù)的應(yīng)用領(lǐng)域，開始逐漸應(yīng)用于中醫(yī)方式治療后的療效判斷領(lǐng)域中。近年來，臨床大量的研究報(bào)道，紅外熱線成像技術(shù)在中醫(yī)體質(zhì)判斷、癥狀分辨中取得了良好的應(yīng)用效果[8]。

1.2 紅外線熱成像在LDH中的診斷應(yīng)用 紅外熱成像技術(shù)的診斷靈敏度提高，在LDH疾病中可評(píng)估病變具體位置、性質(zhì)與病情進(jìn)展，由于該技術(shù)的高靈敏性可辨別病變位置的異常體體溫，所以可以盡早診斷疾病，便于臨床制定預(yù)防治療方案。崔寶林等[9]研究發(fā)現(xiàn)，采用紅外線熱成像技術(shù)檢查LDH患者，其小腿前、后外側(cè)位置的溫度變化明顯高于健康患者，同時(shí)針對(duì)熱成像圖表現(xiàn)異?；颊卟捎弥饔^評(píng)估及MRI影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)病變位置的符合率為100%，提示該技術(shù)作為疾病檢查手段的有效性。MANYOUNG等[10]研究發(fā)現(xiàn)，采用紅外線熱成像技術(shù)可從計(jì)算機(jī)處理的圖像中觀察到病變位置、疼痛位置及病變擴(kuò)散領(lǐng)域，是臨床中有效診斷LDH的客觀指標(biāo)，進(jìn)一步彌補(bǔ)了CT、MRI等影像學(xué)手段的不足。楊振玲等[11]采用紅外線熱成像與CT、MRI影像學(xué)手段聯(lián)合檢查發(fā)現(xiàn)，紅外熱線成像可為影像學(xué)檢查先排查出具體的病變位置，更節(jié)約檢查成本，為確診LDH提供輔助依據(jù)。吳耀持等[12]學(xué)者對(duì)比CT與紅外線熱成像技術(shù)發(fā)現(xiàn)，兩種方式診斷一致性較好。

1.3 紅外線熱成像在LDH中醫(yī)辨證中的應(yīng)用 祖國醫(yī)學(xué)以辨證治療為主，所以對(duì)LDH治療是需進(jìn)行疾病分型評(píng)估再來確定進(jìn)一步的治療方式。現(xiàn)階段，祖國醫(yī)學(xué)在LDH的疾病證型判斷以望、聞、問、切為主，但這種方式取得的分型缺乏客觀性，會(huì)由于患者個(gè)體差異而獲得的診斷結(jié)果不同，為進(jìn)一步確定標(biāo)準(zhǔn)的客觀化辨證分型手段，逐漸有學(xué)者應(yīng)用紅外線熱成像進(jìn)行判斷。牟成林等[13]研究報(bào)道，紅外線熱成像可實(shí)現(xiàn)LDH的分型判斷，尤其針對(duì)臨床瘀血型LDH患者可作為療效輔助評(píng)估手段。孫亞文等[14]研究把LDH患者與健康對(duì)照人群相比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)紅外線熱成像技術(shù)可分辨寒、熱證型。宋青鳳等[15]研究報(bào)道，紅外熱成像可輔助診斷LDH，同時(shí)為治療效果判斷提供客觀參考依據(jù)，且對(duì)LDH辨證分型具有一定的價(jià)值。

1.4 紅外線熱成像在LDH療效評(píng)價(jià)中的應(yīng)用 健康人群體表溫度會(huì)保持在較為穩(wěn)定的范圍中發(fā)生小幅度的變化，但機(jī)體一旦受病變侵害，機(jī)體的溫度會(huì)伴隨疾病嚴(yán)重進(jìn)展而發(fā)生變化。紅外熱成像技術(shù)由于可高效的追蹤機(jī)體溫度變化，并且具有使用便宜、無副作用等優(yōu)勢，現(xiàn)階段脊柱外科中開始大量應(yīng)用該技術(shù)來作為判斷LDH患者療效的有效手段，治療前后因疾病逐漸變化，病情進(jìn)展不同，因此患者的體溫變化也不同。李遠(yuǎn)棟等[16]對(duì)LDH患者給予射頻聯(lián)合盤外臭氧注射治療，采用紅外線熱成像發(fā)現(xiàn)患者治療后3個(gè)月成像熱溫度低于治療前，提示該技術(shù)評(píng)估療效的有效性。TAKAHASHI等[17]發(fā)現(xiàn)，紅外線熱成像診斷LDH患者治療效果具有一定有效性，可替代主觀療效評(píng)估的不足。高祺等[18]指出，LDH患者治療前、后采用紅外線熱成像技術(shù)對(duì)比評(píng)估，可明顯發(fā)現(xiàn)患者病變區(qū)域溫度變化，可作為療效評(píng)估的有效依據(jù)。康健等[19]發(fā)現(xiàn)，臨床針對(duì)LDH患者應(yīng)用三靶點(diǎn)椎間孔成形術(shù)治療后，應(yīng)用紅外線熱成像評(píng)估療效發(fā)現(xiàn)患者雙下肢皮膚在治療前、后對(duì)比溫差具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所以采用紅外熱成像技術(shù)評(píng)估具有一定的價(jià)值。

2 內(nèi)熱針在LDH中的應(yīng)用

2.1 內(nèi)熱針應(yīng)用原理 內(nèi)熱針療法作為一種緩解慢性肌肉損傷的臨床有效治療方法，該應(yīng)用機(jī)制是借助內(nèi)熱針對(duì)病變位置中的肌肉組織進(jìn)行刺激，通過多次打微孔的方式深層穿透骨骼肌，然后使用該技術(shù)自帶的加熱功能，使內(nèi)熱針進(jìn)行溫度的傳遞，讓溫度散布到肌肉及軟組織內(nèi)，進(jìn)一步加快病變部位血流供應(yīng)，提高微循環(huán)作用，緩解肌肉張力，從而改善無菌性炎癥，讓侵損的骨骼肌肉盡快恢復(fù)并達(dá)到緩解癥狀的作用[20]。該方法融合了傳統(tǒng)針刺治療與熱療，治療深度可穿透到骨膜處，與單純的物理治療停留在表層皮膚與皮下組織淺層位置不同，因此內(nèi)熱針治療的更具有優(yōu)勢。

2.2 內(nèi)熱針治療LDH的作用機(jī)制 內(nèi)熱針可改善由于物理、化療等因素導(dǎo)致的胸腰、下肢局部性軟組織疼痛，抑制組織壞死后出現(xiàn)的無菌性炎癥。既往研究報(bào)道，采用集中型的內(nèi)熱針治療LDH，取得的軟組織松解效果理想，同時(shí)可降低對(duì)神經(jīng)根壓迫，阻斷神經(jīng)末梢疼痛信號(hào)傳遞，調(diào)節(jié)局部循環(huán)功能，促進(jìn)機(jī)體新陳代謝，使肌肉痙攣癥狀盡快好轉(zhuǎn)，控制肌張力減輕疼痛，進(jìn)一步達(dá)到控制炎癥反應(yīng)的作用[21]?；谌梭w軟組織解剖學(xué)視角中而言，內(nèi)熱針屬于密集型針刺技術(shù)，通過針替代刀。有研究報(bào)道，針刺可對(duì)肌肉達(dá)到一種松弛的目的，同時(shí)遠(yuǎn)期改善疼痛效果更為理想，可以使LDH患者肌肉痙攣解除。內(nèi)熱針療法可減輕張力，抑制無菌性炎癥的進(jìn)展，刺激細(xì)胞及血管的新生，加快毛細(xì)血管進(jìn)一步擴(kuò)張，促進(jìn)血流供應(yīng)，符合祖國醫(yī)學(xué)中的“不榮則痛”治療原則，進(jìn)一步發(fā)揮治療效果來保障機(jī)體腰椎的生物力平衡[22]。LDH患者肌肉狀態(tài)是保障機(jī)體穩(wěn)定性與平衡的關(guān)鍵因素，肌痙攣或痙攣縮都會(huì)影響生物力學(xué)平衡系統(tǒng)，所以為保障平衡肌群會(huì)進(jìn)行代償性收縮來發(fā)揮調(diào)控平衡目的，而內(nèi)熱針則是通過松解軟組織來調(diào)節(jié)肌痙攣。臨床研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)熱針治療時(shí)可直接刺激LDH患者病變位置，患者往往會(huì)伴隨“酸、麻、重、脹”的主觀感受，這是因?yàn)閮?nèi)熱針能量逐漸往病變四周位置擴(kuò)散。既往研究發(fā)現(xiàn)，按照LDH發(fā)生機(jī)制理論，在治療期間內(nèi)熱針據(jù)微循環(huán)逐漸改善病灶，從而滿足“通則不痛”學(xué)說，讓LDH病變之處血流供應(yīng)充足，從而達(dá)到修復(fù)病變的目的，改善臨床表現(xiàn)[23]。

2.3 內(nèi)熱針在LDH中的治療 在祖國醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中LDH歸屬為“腰痛病”、“傷筋”，發(fā)病是由于外邪入侵、寒熱、濕，或年老、跌倒等[24]。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中治療LDH以手術(shù)治療為主，但滿足手術(shù)指征的患者不多，少部分患者會(huì)面臨無法預(yù)測的合并癥，甚至還會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。臨床中內(nèi)熱針治療效果較好且安全性較高。田羽玲等[25]以107例高血壓合并LDH為研究對(duì)象，采用內(nèi)熱針治療結(jié)果發(fā)現(xiàn)，內(nèi)熱針可改善LDH臨床癥狀，調(diào)節(jié)血壓心率。毛健宇等[26]研究79例LDH患者，隨機(jī)對(duì)照研究了筋膜內(nèi)熱針治療與椎體小關(guān)節(jié)注射液的治療效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)筋膜內(nèi)熱針治療具有一定的臨床療效，可減少LDH患者的典型臨床癥狀，降低復(fù)發(fā)率，便于患者盡早恢復(fù)正常生活。張琳等[27]以單中心隨機(jī)對(duì)照對(duì)比了內(nèi)熱針與腰椎牽引治療LDH的臨床療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)采用內(nèi)熱針治療的患者VAS評(píng)分低于腰椎牽引治療者，而SF-36評(píng)分高于腰椎牽引治療者，提示內(nèi)熱針治療LDH疾病療效穩(wěn)定。內(nèi)熱針療法雖屬于微小有創(chuàng)治療，但在治療期間無法避免會(huì)侵損機(jī)體而導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生，如緊張性昏迷、皮下出血、惡心及頭痛等等情況。有前瞻性研究報(bào)道，內(nèi)熱針治療后的不良反應(yīng)發(fā)生率在6.5%。張琳等[28]研究采用內(nèi)熱針治療LDH患者發(fā)現(xiàn)患者并未見不良反應(yīng)，安全性較高。

3 內(nèi)熱針結(jié)合紅外線熱成像治療LDH的療效

內(nèi)熱針在體外加熱過程中，由于電流處于穩(wěn)定頻率，內(nèi)熱針針身溫度處于恒定狀態(tài)。在既往離體豬骨骼肌與體外加熱實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，由于處于離體狀態(tài)缺乏熱量供應(yīng)，所以內(nèi)熱針針身溫度慢慢升高，但在未離體狀態(tài)時(shí)針身溫度恒定[29]。內(nèi)熱針在治療LDH患者前，其腰背部位置的體溫明顯較健康群體更低或者更高，在內(nèi)熱針治療后患者的溫度分布才開始趨于正常水平，猜測可能是內(nèi)熱針治療降低軟組織無菌性炎性反應(yīng)，在調(diào)節(jié)肌肉張力的前提下促進(jìn)軟組織血流供應(yīng)功能恢復(fù)，所以采用紅外線熱成像技術(shù)檢查發(fā)現(xiàn)患者腰局部溫度發(fā)生改變，趨于正常。孫美玲等[30]研究報(bào)道中有相同報(bào)道，隨機(jī)選取40例LDH患者采用內(nèi)熱針治療與健康對(duì)照組患者對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，內(nèi)熱針治療患者治療前、后腰部溫度差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，內(nèi)熱針使LDH患者腰部溫度分布狀態(tài)改變。莊金剛等[31]研究選取131例LDH患者，隨機(jī)對(duì)照研究電針與內(nèi)熱針治療LHD效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)內(nèi)熱針治療后患者疼痛指數(shù)低于電針治療患者；而內(nèi)熱針治療患者LFR評(píng)分、JOA評(píng)分高于電針治療患者；采用紅外線熱成像評(píng)估療效發(fā)現(xiàn)，內(nèi)熱針治療患者局部溫度、腰部軟組織供血狀態(tài)較電針治療患者更為理想。內(nèi)熱針治療可以加快LDH疾病的慢性損傷骨骼肌組織血管新生，便于組織血供修復(fù)，而采用紅外線熱成像技術(shù)結(jié)合治療評(píng)估，能夠監(jiān)測病灶體表溫度變化，圖像檢測取得的參數(shù)可進(jìn)一步表現(xiàn)局部組織血循環(huán)恢復(fù)情況，所以對(duì)患者病情評(píng)估準(zhǔn)確性較為理想，進(jìn)而可觀察患者組織與肌肉的狀態(tài)。

4 結(jié)語

內(nèi)熱針療法在祖國醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)背景中逐漸完善創(chuàng)新發(fā)展，同時(shí)采用紅外線熱成像評(píng)估內(nèi)熱針治療的臨床有效性。在現(xiàn)代大眾生活方式及生活習(xí)慣的轉(zhuǎn)變影響下，肩、頸、腰、腿等軟組織損傷發(fā)生率呈現(xiàn)增長趨勢，是大眾面臨的巨大挑戰(zhàn)，應(yīng)多加重視。內(nèi)熱針結(jié)合紅外線熱成像治療LDH這一診療方案，在LDH等疾病治療中獲得了較好的療效，同時(shí)該技術(shù)治療對(duì)患者不會(huì)造成較大的經(jīng)濟(jì)壓力，在臨床中具有應(yīng)用價(jià)值。