顧荻綜述 張詠梅，陳凌云，辜甜田，謝倩倩 審校

遵義醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院，貴州 遵義 563000

國外學(xué)者Farmer和Chambers在事故傾向性理論中提出由于個體受生理或心理多種因素的影響，在某些特定的環(huán)境下具有發(fā)生意外傷害事故的風(fēng)險，1年內(nèi)發(fā)生意外傷害≥3次的事故傾向性兒童占到所有兒童的2%[1-2]。意外傷害一旦發(fā)生，將會導(dǎo)致發(fā)育不良、神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥、殘疾，甚至是死亡等后果，而反復(fù)發(fā)生的意外傷害不僅給患兒和家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)，也消耗著大量的社會公共資源[3-4]。兒童的事故傾向性這一問題值得社會的關(guān)注和重視，為此，本文旨在綜述事故傾向性兒童研究現(xiàn)狀，對事故傾向性兒童意外傷害流行病學(xué)特征、影響因素及干預(yù)策略進行闡述，為該類人群今后的預(yù)防管理提供新思路，報道如下：

1 流行病學(xué)特征

意外傷害已成為威脅兒童生命健康的主要因素，全球因意外傷害致死人數(shù)約占兒童死亡總數(shù)的50%，在我國，每年有4 250萬的兒童遭受不同程度的意外傷害[5]。事故傾向性兒童在1～14歲兒童中占比為1%～2%，且農(nóng)村事故傾向性兒童的檢出率高于城市兒童，意外傷害的發(fā)生，女性兒童低于男性兒童[2,6-7]。事故傾向性兒童發(fā)生意外傷害數(shù)占意外傷害總數(shù)的25%～35%，其中跌落傷是事故傾向性兒童意外傷害的首要類型，其次是碰擊傷和燒燙傷，從分布上看，由于受性別特征的影響，男孩多于女孩，特別是在傷害類型上，因男童較女童頑皮、好動，跌落傷、碰擊傷和燒燙傷排居前三[8-9]。因此，在兒童的成長過程中監(jiān)護人應(yīng)加大對男童的關(guān)注，活動時遠(yuǎn)離危險區(qū)域，特別是在農(nóng)村，兒童學(xué)習(xí)及生活區(qū)域應(yīng)做好安全管理，提高安全系數(shù)。

2 影響因素

2.1 自身因素

2.1.1 行為特征 國外學(xué)者調(diào)查了多動癥兒童事故傾向的發(fā)生情況，并比較服藥多動癥兒童與非服藥多動癥兒童事故傾向發(fā)生差異，發(fā)現(xiàn)多動癥兒童意外傷害發(fā)生率較非多動癥兒童高48.9%，但是否服用藥物對其事故傾向性的發(fā)生無顯著影響，同時，多動癥兒童交通事故發(fā)生率是正常兒童的兩倍[10-13]。國內(nèi)學(xué)者發(fā)現(xiàn)[14]，有注意力問題的兒童易導(dǎo)致意外傷害的發(fā)生，這可能是因為有注意力問題的兒童不能很好的集中注意力，處于危險環(huán)境時常分心，不能及時規(guī)避所致。同時，攻擊行為亦是事故傾向性意外的危險因素，其原因是有攻擊行為兒童具有一定的暴力傾向，傷害他人的同時增加了自身受傷的風(fēng)險[15]。男孩多活潑好動、喜歡挑戰(zhàn)性的動作，攻擊行為較多，因此接觸危險因素的機會較多，是事故傾向性意外傷害發(fā)生的主要群體[7]。這些研究證實，攻擊行為、多動、注意力不集中等行為特征會影響兒童事故傾向性的發(fā)生。

2.1.2 氣質(zhì)類型 兒童氣質(zhì)是指兒童個性發(fā)展的基礎(chǔ)，根據(jù)中國兒童氣質(zhì)量表分類分為麻煩型、中間麻煩型、平易型、中間平易型及緩慢型，其中麻煩型和中間麻煩型是發(fā)生事故傾向性兒童意外傷害的主要人群，因為麻煩型兒童具有多動、情緒不穩(wěn)定、易沖動、好奇心強等高水平活動特點，而平易型和中間近平易型兒童發(fā)生意外傷害的風(fēng)險較低，緩慢型兒童與事故傾向性無明顯關(guān)系[16]。提示喜玩、多動頻率的高低與事故的發(fā)生存在密切關(guān)系，家長、老師及醫(yī)護人員如能識別出麻煩型及中間麻煩型兒童，加大對此類兒童的關(guān)注并采取相應(yīng)措施，則可以保護他們免受傷害[17]。

2.1.3 心理因素 對于心理因素異常的兒童來說，他們遭受意外傷害的風(fēng)險較心理健康兒童更高，只有采取有效措施才能規(guī)避風(fēng)險的發(fā)生。國外研究發(fā)現(xiàn)[18-19]，焦慮程度與回避風(fēng)險呈負(fù)相關(guān)，焦慮水平越高時，風(fēng)險回避傾向越低，意味著當(dāng)遇到危險時，高焦慮水平人群不能很好規(guī)避風(fēng)險，分析其原因，可能是焦慮會讓其過于擔(dān)心傷害的發(fā)生，當(dāng)傷害發(fā)生時不能理智的面對，從而不能采取最好的方式去避免，加大了受傷的風(fēng)險。另外，也有研究顯示[20-21]，事故傾向性兒童的焦慮水平較正常兒童更高，同時，兒童的恐懼心理對事故傾向性的發(fā)生也產(chǎn)生一定影響，這可能是因為焦慮、恐懼會導(dǎo)致兒童產(chǎn)生沖動、逆反等行為問題[22-23]。因此，找到兒童焦慮、恐懼的根本原因，對降低事故傾向性意外傷害的發(fā)生有積極作用。

2.1.4 認(rèn)知因素 有文獻報道[22,24]，意外傷害認(rèn)知水平較低的兒童，其危險行為越多，發(fā)生事故傾向性的可能越大，且兒童對意外傷害的認(rèn)知與其年齡及民族相關(guān)，漢族兒童的意外傷害認(rèn)知水平高于朝鮮族,同時，兒童的年齡與傷害認(rèn)知水平呈正相關(guān)，年齡較大的兒童傷害認(rèn)知水平更高。研究還發(fā)現(xiàn)[7]，曾經(jīng)發(fā)生過意外事故的兒童，對傷害的認(rèn)知低于沒有發(fā)生過意外事故的兒童。因此，可以通過提高事故傾向性兒童的傷害認(rèn)知來減少傷害的發(fā)生。在進行意外傷害教育時，可以根據(jù)兒童民族及年齡的差異采取與之相適應(yīng)的方法。

2.1.5 生物學(xué)因素 目前關(guān)于事故傾向性的生物學(xué)機制尚未明了，但兒童體內(nèi)某些神經(jīng)遞質(zhì)水平的差異可能是事故傾向性的預(yù)測指標(biāo)。國內(nèi)學(xué)者在對事故傾向性兒童神經(jīng)遞質(zhì)和激素水平關(guān)系的研究中發(fā)現(xiàn)，事故傾向性組兒童體內(nèi)多巴胺水平均低于正常組，且5-羥色胺(5-HT)較正常兒童偏低，5-羥吲哚乙酸(5-HTAA)顯著偏低[25-26]。神經(jīng)遞質(zhì)與個體行為相關(guān)，體內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的變化會影響腦功能的活動，使個體產(chǎn)生異常情緒和異常行為，從而導(dǎo)致事故傾向性意外傷害的發(fā)生。

2.2 環(huán)境因素

2.2.1 家庭環(huán)境 家庭的教育方式對兒童事故傾向性的發(fā)生起到關(guān)鍵作用，家長嚴(yán)厲的懲罰方式與兒童的攻擊行為呈正相關(guān)，當(dāng)母親過于干涉孩子和否認(rèn)孩子時，孩子發(fā)生事故傾向性的可能性越大，而對兒童放任或漠不關(guān)心同樣會導(dǎo)致兒童的事故傾向性[27-28]。父母對孩子有著潛移默化的作用，當(dāng)缺乏父母的關(guān)愛時，容易引發(fā)某些危險行為，同時，母親文化程度低亦是造成孩子發(fā)生事故傾向性意外傷害的危險因素，可能是文化程度低會導(dǎo)致意外傷害認(rèn)知不足，無法為孩子提供正確的傷害知識教育[29]。家庭收入與兒童意外傷害的發(fā)生相關(guān)，父親月收入低的家庭，子女發(fā)生事故傾向性的可能性越大[39]。另外，研究也顯示[20]，親人患重病和親人死亡對兒童的身心健康有著嚴(yán)重影響，是事故傾向性意外傷害的危險因素，分析其原因是當(dāng)兒童的社會支持削弱或缺失時、安全要素得不到保障、監(jiān)護人忽略了兒童的情感交流等諸多因素，會導(dǎo)致或加大兒童意外傷害的發(fā)生。

2.2.2 學(xué)校環(huán)境 學(xué)校和同伴可直接影響兒童青少年的行為和發(fā)展。學(xué)校的不安全環(huán)境，如體育設(shè)施的不規(guī)范使用及娛樂和學(xué)習(xí)設(shè)施不符合要求或過于陳舊時，兒童的安全得不到保障，將會導(dǎo)致意外傷害的發(fā)生[21]。兒童時期的同伴交往對其發(fā)展十分重要，有文獻報道[31]，多數(shù)事故傾向性兒童曾與同學(xué)打架，不良的學(xué)校氛圍會導(dǎo)致傷害的發(fā)生與再發(fā)生。另外，學(xué)習(xí)成績差的留守兒童事故傾向性發(fā)生率較高，分析其原因可能是留守兒童缺乏父母的關(guān)注，得不到很好的教育，加上農(nóng)村安全措施較城市落后，兒童安全得不到保障，且需承擔(dān)一定的家務(wù)事務(wù)和家庭農(nóng)活，影響了兒童的學(xué)習(xí)，使兒童產(chǎn)生自卑心理及危險行為有增加的趨勢，導(dǎo)致了留守兒童的事故傾向性高于一般兒童[24]。

3 干預(yù)策略

3.1 家庭干預(yù) 兒童對于意外傷害的認(rèn)知來自于自身體驗或父母教育，家長對孩子成長過程中安全問題的認(rèn)知與事故傾向性的發(fā)生有著密切關(guān)系，意外傷害的認(rèn)知不足時，會影響孩子，從而導(dǎo)致事故傾性兒童意外傷害的發(fā)生[32]。因此，重視對家長育兒技能知識的培訓(xùn)，可以提高兒童家長對意外傷害的認(rèn)知，該方法降低了意外傷害的發(fā)生率，對意外傷害預(yù)防起到顯著作用[33]。其次，家長從小培養(yǎng)孩子良好的行為習(xí)慣，發(fā)現(xiàn)不良行為習(xí)慣時及時糾正，同時應(yīng)用溫暖理解的教養(yǎng)方式，給兒童營造一個充滿關(guān)懷、輕松愉悅的成長環(huán)境，可以避免意外傷害的發(fā)生[34-35]。另外，家長在照顧孩子的過程中，由于農(nóng)村兒童父母常年在外打工，孩子缺乏父母的照顧以及監(jiān)護人不能很好的對其進行教育，導(dǎo)致其事故傾向性意外傷害的風(fēng)險高于一般兒童，因此，對于農(nóng)村兒童，一方面應(yīng)提醒家長關(guān)注自己的孩子，另一方面，應(yīng)加大有關(guān)部門及學(xué)校老師對其的關(guān)注，及時識別兒童周邊危險因素。

3.2 學(xué)校干預(yù) 校園是學(xué)習(xí)、活動的場所，由于受時間和空間的影響，學(xué)生常會在課間、課后及娛樂活動中發(fā)生打架、斗毆等事故。文獻報道[7,36]，兒童打架是事故傾性兒童意外傷害發(fā)生的主要原因，因此良好的校園風(fēng)氣是保證校園安全的重要前提，學(xué)校嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)的規(guī)章制度可以有效規(guī)避學(xué)生違法亂紀(jì)的現(xiàn)象出現(xiàn)。其次，學(xué)校體育安全措施不健全是事故傾性兒童意外傷害的重要因素，我國不少的小學(xué)對安全硬件設(shè)施的投入較少，學(xué)校應(yīng)增加對安全設(shè)施的投入，同時，老師應(yīng)糾正學(xué)生錯誤的運動方式，告知其安全應(yīng)對措施[37]。另外，對兒童進行意外傷害教育可以減少其發(fā)生率，MORRONGIELLO等[38]發(fā)現(xiàn)，通過播放體育設(shè)施使用方法及有風(fēng)險行為動作的相關(guān)視頻，并讓兒童親自演示，可以有效降低兒童的風(fēng)險行為。事故傾性兒童大多活潑好動，喜歡挑戰(zhàn)性的動作。李麗等[39]研究顯示，設(shè)計危險行為的體驗式干預(yù)，將兒童代入真實情境，使孩子在真實的環(huán)境中體驗危險活動導(dǎo)致的后果，讓其認(rèn)識到危險活動和動作將會給成長的過程帶來不可逆的創(chuàng)傷和影響，從而改正自己的危險行為，能夠進一步減少意外傷害的發(fā)生。

3.3 社區(qū)干預(yù) “5S”現(xiàn)場管理法是將活動區(qū)域物品有序擺放為目的，通過制度化的方式進行管理并要求社區(qū)人員嚴(yán)格遵守，將該方法用于社區(qū)意外傷害管理，可以有效降低居家意外傷害的風(fēng)險[40]。有文獻報道[41]，將健康教育與模擬訓(xùn)練結(jié)合，通過向社區(qū)兒童及家長播放案例錄像、訓(xùn)練急救法及模擬游戲互動等方式開展健康教育講座，可以提高了家長及兒童對安全知識及急救技能的掌握，該方法不僅強化了兒童及家長的安全意識，還提高了社區(qū)健康的教育水平。

3.4 醫(yī)療機構(gòu)干預(yù) 醫(yī)務(wù)人員使用準(zhǔn)確有效的評估工具對患兒進行及時有效的評估，作出早期預(yù)警與干預(yù)，有助于提高或改善患兒意外傷害的干預(yù)效果[42]。同時對事故傾向性兒童進行正確的心理評估，與他們進行交流與溝通并加以開導(dǎo)，能夠緩解患兒的心理不適，從而降低意外傷害的發(fā)生[43]。因此醫(yī)護人員應(yīng)做好意外傷害住院兒童的病情評估，及時識別兒童事故傾向性危險因素，加大患兒心理護理，做好家長的健康宣教，防止患兒再次受傷和事故的發(fā)生。

4 小結(jié)

總之，意外傷害是引起兒童致傷、致殘、致亡的主要原因，兒童事故傾向性是多因素相互作用的結(jié)果，一方面與個體內(nèi)在生理及心理有關(guān)，另一方面與其所處環(huán)境相關(guān)。意外傷害的發(fā)生雖無預(yù)見性，但隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，意外傷害變得可以預(yù)防和控制。從政策方面，政府及醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)建立有規(guī)劃、有專業(yè)人員的傷害防控體系，利用“大數(shù)據(jù)”建立意外傷害檢測系統(tǒng)，對事故傾向性兒童進行標(biāo)記并定期了解其意外傷害發(fā)生情況，雖然我國《未成年人保護法》明確規(guī)定父母應(yīng)履行未成年人的保護職責(zé)和撫養(yǎng)義務(wù)，但由于留守兒童父母常年外出，無法給予兒童安全、良好的環(huán)境，且目前針對留守兒童安全問題的法律過少，因此可以設(shè)立留守兒童安全保護體系，相關(guān)部門可以通過建立留守兒童檔案管理制度，對具有事故傾向性的兒童進行記錄并定期進行心理輔導(dǎo)及安全監(jiān)測，學(xué)?？梢约訌娮⌒Ｖ贫鹊慕ㄔO(shè)，集中管理該類兒童。從環(huán)境方面來看，家庭、學(xué)校是意外傷害發(fā)生的主要場所，家庭應(yīng)及時消除各種危險因素，剪刀、打火機等危險物品避免與兒童接觸、不使用桌角尖銳的桌子等，學(xué)校應(yīng)加大對校園設(shè)施的定期檢查與維護，對于存在安全隱患的設(shè)施不予使用，還需做好防滑處理并避免使用尖銳的教學(xué)及活動設(shè)施，以避免因跌倒導(dǎo)致嚴(yán)重創(chuàng)傷。從個人方面而言，應(yīng)加強對監(jiān)護人及兒童的安全教育，《民法典》的出臺，規(guī)定父母對未成年子女負(fù)有撫養(yǎng)、教育和保護的義務(wù)，因此在對監(jiān)護人進行安全教育時，還需進行監(jiān)護法律意識的教育，使其認(rèn)識到保護子女安全的必要性，其次，可以通過舉辦安全知識講座及安全技能培訓(xùn)，加強監(jiān)護人及兒童對于危險源的識別，在遭遇危險時能及時規(guī)避，從源頭上防止意外傷害的發(fā)生，另外，對于事故傾向性兒童應(yīng)從小培養(yǎng)其良好習(xí)慣并及時糾正其危險行為，以避免傷害的發(fā)生。

目前對于事故傾向性兒童意外傷害的研究多集中在影響因素的分析，尚缺乏針對該群體的干預(yù)策略。在今后的研究中，可以從事故傾向性兒童影響因素著手，制定一套從評估到干預(yù)的完整方案，從而降低意外傷害發(fā)生率，對公共衛(wèi)生建設(shè)具有重要意義。