李 蕓 吳婷婷 付淑娟 周張杰 鐘 薏

(上海中醫(yī)藥大學2018級碩士研究生，上海 201203)

2018年，程序性死亡受體1(PD-1)抗體納武利尤單抗注射液在我國的獲批上市，意味著我國的腫瘤治療真正進入了“免疫時代”。然而免疫治療可誘發(fā)一系列免疫治療相關不良反應(immune-related adverse events，irAEs)，常見的有皮疹及胃腸道反應，致命的有免疫性心肌炎及免疫性肝炎，發(fā)生的危險因素有免疫失調(diào)、使用次數(shù)增加及肥胖。通過介紹惡性腫瘤免疫治療作用機制及常見的和致命的irAEs，并結(jié)合檢索近年來關于中醫(yī)藥干預irAEs的機制研究成果，現(xiàn)綜述如下。

1免疫治療的作用機制

程序性死亡受體-配體1(PD-L1)是目前已知的免疫抑制分子PD-1的配體之一。PD-1途徑通過T淋巴細胞上的PD-1受體與抗原遞呈細胞上的PD-L1相互結(jié)合，導致T淋巴細胞的凋亡[1]。免疫應答的失敗導致腫瘤抗原特異性T淋巴細胞識別受損，抑制T淋巴細胞對腫瘤細胞的殺傷作用，腫瘤細胞裂解受損，形成免疫抑制下腫瘤組織浸潤的腫瘤微環(huán)境[2]。

PD-1是免疫系統(tǒng)的剎車器，或者說是腫瘤免疫的負開關。抑制PD-1能夠激活T淋巴細胞，從而增強機體免疫系統(tǒng)功能[3]。PD-1或者PD-L1抑制劑通過結(jié)合PD-1或PD-L1，阻止T淋巴細胞的PD-1與腫瘤細胞上的PD-L1相結(jié)合，激發(fā)腫瘤免疫，促使T淋巴細胞活化，使免疫系統(tǒng)能夠識別腫瘤細胞，最終誘導腫瘤細胞的凋亡。而免疫治療的療效可能取決于腫瘤患者自身對于免疫抑制蛋白的敏感性[4]。

2惡性腫瘤irAEs

盡管已有廣泛的臨床前研究、多種癌癥類型的藥物批準和數(shù)百個正在進行的腫瘤免疫治療臨床試驗，irAEs仍很大程度上未被了解。使這些自身免疫毒性研究復雜化的是它們的多樣性和不可預測的表現(xiàn)。預先存在的自身免疫性疾病可能會因免疫檢查點抑制劑(ICIs)治療而惡化，導致這些患者被排除在大多數(shù)免疫治療臨床試驗之外。

2.1 常見的irAEs 傳統(tǒng)化療抑制免疫系統(tǒng)功能，而ICIs則會過度激活免疫系統(tǒng)功能，誘導irAEs的發(fā)生[5]。根據(jù)藥品說明書顯示，已獲批用于非小細胞肺癌(NSCLC)的4個PD-1/PD-L1抑制劑的所有irAEs中，發(fā)生率最高的是皮膚反應(臨床癥狀主要見皮疹)和胃腸道反應(臨床癥狀主要見腹瀉)，但嚴重的3～4級irAEs比較罕見。國外關于PD-1抑制劑治療NSCLC和黑色素瘤的irAEs調(diào)查顯示，治療黑色素瘤時更易誘發(fā)；且與PD-1抑制劑單藥治療相比，PD-1抑制劑和細胞毒性T淋巴細胞相關蛋白4(CTLA-4)抑制劑共用時，會顯著增高所有高風險級別irAEs(如瘙癢、皮疹、腹瀉、結(jié)腸炎等)[6]。

2.2 致命的irAEs 以上常見的irAEs發(fā)生率雖高，但基本不會致死。單用PD-1抑制劑免疫性心肌炎發(fā)生率僅為0.6‰，即使聯(lián)用CTLA-4抑制劑發(fā)生率也僅為4‰[6]，但發(fā)生后致死率高達46%，其中75%的患者免疫治療前不存在心臟相關疾病[7]。心肌細胞屬于永久性細胞，目前醫(yī)學水平下心肌細胞仍無法重塑，故此類損傷具有不可逆性。

除此之外，免疫性肝炎是ICIs可能引起的另一種副作用，甚至可能危及生命[8]。單藥使用PD-1抑制劑所誘發(fā)的免疫性肝炎的發(fā)生率約1%，而聯(lián)合使用CTLA-4抑制劑和PD-1抑制劑的發(fā)生率為6%～9%[9]。在PD-1/PD-L1抑制劑治療的NSCLC患者中，免疫介導性肺炎的發(fā)生率為19.5%[10]，較免疫性肝炎更為常見，但同樣具有致命風險。

2.3 irAEs的危險因素 國外臨床研究表明，發(fā)生irAEs的患者治療前趨化細胞因子的基線水平較低，治療后多種趨化細胞因子水平較高，如CXC趨化細胞因子亞族中的CXCL9、CXCL10、CXCL11、CXCL13、白細胞介素10(IL-10)和CC趨化細胞因子亞族中的CCL26。這些細胞因子與炎癥有關，炎癥環(huán)境中，免疫細胞易于募集，表明潛在的免疫失調(diào)可能與irAEs發(fā)生風險增加有關[11]。

肥胖已經(jīng)成為發(fā)展中國家的首要健康問題，一項來自韓國的臨床回顧性研究表明，隨著體質(zhì)量指數(shù)(BMI)的升高和派姆單抗使用次數(shù)的增加，irAEs的發(fā)生風險也隨之增加；衍生粒淋比(dNLR)>3時，發(fā)生irAEs的風險較低[12]。這些結(jié)果可能有助于預測和監(jiān)控發(fā)展中國家接受免疫治療患者發(fā)生irAEs的風險。但仍需進一步的研究闡明肥胖增加ICIs治療后irAEs發(fā)生風險的原因，以及腫瘤誘導的中性粒細胞極化是如何影響癌癥免疫治療的。

3 中醫(yī)藥的調(diào)節(jié)作用

3.1 中醫(yī)藥治療irAEs的需求 西醫(yī)常用大量糖皮質(zhì)激素沖擊合并抗排異藥治療ICIs誘發(fā)的3～4級irAEs，但糖皮質(zhì)激素的副作用降低了患者的生活質(zhì)量，更影響了免疫治療的療效。長期大量暴露于糖皮質(zhì)激素，不僅潛在影響ICIs的有效性，還可能導致患者血糖升高[13]，應注意監(jiān)測血糖及密切觀察糖皮質(zhì)激素相關不良反應的發(fā)生情況。因此，也有國外學者提出疑問，由于糖皮質(zhì)激素會降低免疫治療抗腫瘤的療效，治療irAEs是否一定需要糖皮質(zhì)激素[14]。已有大量研究證實，中醫(yī)藥能夠雙向調(diào)節(jié)免疫功能，一方面能夠進一步激發(fā)機體的免疫潛能，一方面能夠抑制過度的免疫應答所誘發(fā)的免疫亢進性疾病[15]。

3.2 惡性腫瘤免疫治療的中醫(yī)理論基礎

3.2.1 陰陽理論闡述免疫治療 《素問·生氣通天論》中曰：“陰平陽秘，精神乃治，陰陽離決，精氣乃絕?！边@里體現(xiàn)出了中醫(yī)治療疾病的理念，即通過消補陰陽達到陰陽之間的相對動態(tài)平衡，也概括出了腫瘤免疫治療的最佳狀態(tài)。陽代表的是動態(tài)、亢進，陰代表的是靜態(tài)、抑制。正常人體內(nèi)陰陽調(diào)和，免疫系統(tǒng)在一定的穩(wěn)態(tài)下正常運作。免疫治療所誘發(fā)的免疫功能亢進引起機體反復發(fā)生炎癥，免疫應答過激，打破了陰陽的相互制約。

中藥通過干預免疫系統(tǒng)，即使不能完全清除腫瘤細胞，也可通過多重干預調(diào)節(jié)作用，將免疫系統(tǒng)和腫瘤細胞維持在一個平衡穩(wěn)定的狀態(tài)，保持免疫系統(tǒng)與腫瘤細胞的相互均衡，而打破這種平衡將會出現(xiàn)機體免疫功能下降，腫瘤細胞大量增殖、轉(zhuǎn)移[16]。中醫(yī)藥治療的目的不是無限度地提高患者免疫力，而是通過藥物作用使患者免疫力保持在一個適宜的“度”，既能有效抑制腫瘤細胞的增殖，又防止免疫系統(tǒng)過度應答引起的反復炎癥發(fā)生，最終達到防治腫瘤轉(zhuǎn)移或復發(fā)的目的，使腫瘤成為一種慢性疾病[17]，達到吳孟超院士所倡導的人與瘤共存狀態(tài)[18]。

3.2.2 正邪理論闡述免疫治療 喻嘉言《醫(yī)門法律》中曰：“氣得其和則為正氣，氣失其和則為邪氣?！庇骷窝蕴岢龅暮蜌饫碚撜J為，氣和則正氣自有，邪氣自遠。中醫(yī)藥提高免疫系統(tǒng)功能的作用是扶助正氣，而現(xiàn)代醫(yī)學中的免疫微觀指標可作為“正氣”的衡量標準[19]。中醫(yī)學認為，腫瘤發(fā)生、發(fā)展的內(nèi)因是正虛，而扶正中藥在腫瘤治療中的功效已經(jīng)在大量臨床試驗中得到了充分的驗證，可雙向調(diào)節(jié)機體的免疫功能，穩(wěn)定甚至縮小瘤體，改善患者臨床癥狀，修復術(shù)后機體損傷，起到減毒增效的作用[20]。

《內(nèi)經(jīng)》中曰“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”，提示了正氣與邪氣在疾病發(fā)生發(fā)展中的作用?！夺t(yī)宗必讀》記載“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞之”“養(yǎng)正則積自除”，初步闡述了腫瘤的病因是正氣不足，并提出了消除腫瘤的治則是扶養(yǎng)正氣。以上古醫(yī)籍的記載為“扶正治癌”提供了充足的理論依據(jù)。國醫(yī)大師劉嘉湘的中醫(yī)腫瘤學術(shù)體系中也強調(diào)了“扶正治癌”的重要機制是“調(diào)控免疫，精準治癌”[21]。

3.3 中醫(yī)藥干預irAEs機制

3.3.1 調(diào)節(jié)腸道菌群，保護腸道免疫屏障 機體免疫狀態(tài)是影響PD-1抑制劑治療效果的重要因素之一，其受腸道屏障的完整性及腸道菌群的豐度所調(diào)控[22]。腸道菌群與腸道免疫系統(tǒng)的平衡在機體免疫應答、免疫耐受過程中起重要作用[23]。腸道菌群可以通過接觸外來化合物(如治療性藥物和日常飲食所衍生的生物活性代謝物)對其產(chǎn)生直接影響，或通過宿主—微生物相互作用對外來化合物產(chǎn)生間接影響[24]。而腸道菌群的生態(tài)平衡失調(diào)會使革蘭陰性桿菌過度增殖，腸道免疫屏障受損，腸外組織存在大量轉(zhuǎn)移細菌及代謝產(chǎn)物，腸源性的毒血癥過度激活宿主的免疫系統(tǒng)，引起宿主異常的免疫反應[25]。

近年來有新觀點指出，破壞腸道菌群的豐度會降低免疫治療的療效。研究證實，使用ICIs的前30 d服用抗生素會顯著降低患者的生存期[26]，因此免疫治療前后應盡量避免使用抗生素[27]。實驗表明，將抗PD-1有效的腫瘤患者的糞便菌群移植至腫瘤小鼠的腸道內(nèi)，能夠提高腫瘤小鼠的免疫治療療效[28]，但糞菌移植價格過于昂貴，且考慮到倫理問題，故未能在臨床推廣。如何通過改變腸道菌群提高免疫治療效果，關鍵在于選擇哪些菌群的組成及哪些菌群的種類能夠作為干預手段[29]，腸道菌群或成為腫瘤免疫治療的新靶點[30]。

中藥治療腸道免疫系統(tǒng)產(chǎn)生過度應答所誘發(fā)的炎癥療效顯著，能加強腸道的免疫防御功能[31]。如吳婷婷等[32]研究發(fā)現(xiàn)，健脾固腸方(藥物組成：黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)、土茯苓、八月札等)可通過調(diào)節(jié)腸道菌群代謝、保護腸道免疫屏障作為中醫(yī)藥干預irAEs的入手點。

3.3.2 重新激活調(diào)節(jié)性T細胞(Treg)介導的免疫抑制作用 Treg細胞是一群免疫抑制細胞，在腫瘤微環(huán)境中發(fā)揮免疫抑制的作用[33]，具體來說是能夠抑制效應T細胞，抑制免疫介導的炎癥。在腫瘤組織中，Treg細胞數(shù)量眾多且高度活化。免疫治療后，Treg細胞被破壞，內(nèi)源性腫瘤相關的樹突狀細胞可高度活化[34]，免疫抑制被解除。Treg細胞失穩(wěn)是引起irAEs的因素之一，而在某些機體處于免疫反應過度狀態(tài)的疾病患者體內(nèi)Treg細胞數(shù)量減少。中藥對Treg細胞有調(diào)節(jié)作用，如三拗湯可明顯上調(diào)哮喘模型小鼠外周血和肺泡組織中Treg細胞的比例[35]。重編輯Treg細胞，解除免疫抑制，維持體內(nèi)免疫穩(wěn)態(tài)，是中醫(yī)藥介入干預irAEs的調(diào)節(jié)點之一。

3.3.3 減輕骨髓來源抑制性細胞(MDSCs)的免疫抑制作用 MDSCs主要通過抑制T淋巴細胞發(fā)揮免疫抑制作用。研究表明，靶向MDSCs可能是一種替代和潛在的補充方法[36]。類風濕關節(jié)炎患者外周血中MDSCs的高表達量提示存在炎性反應[37]，馮知濤[38]實驗研究證明，青藤堿干預可減少MDSCs及亞群M-MDSCs在膠原誘導性關節(jié)炎小鼠的免疫器官或外周血內(nèi)的聚集，可以間接減輕irAEs的炎性反應。

3.3.4 抑制機體內(nèi)過度活化的巨噬細胞 巨噬細胞從激活方式上分為經(jīng)典激活的M1型和選擇性激活的M2型，腫瘤相關性巨噬細胞(TAMs)也存在類似分型[39]。巨噬細胞的M1型具有促炎的特性，能夠分泌腫瘤壞死因子α(TNF-α)、IL-6、干擾素γ(IFN-γ)等；M2型具有抗炎的特性，能夠分泌IL-4、IL-13、IL-1β、轉(zhuǎn)化生長因子β(TGF-β)等[40]。在腫瘤患者中TAMs的M1型向M2型極化預示著預后不良，而小鼠和人的TAMs均表達高水平的PD-1[41]。PD-1抑制劑可阻止M1型向M2型極化的發(fā)生，對于出現(xiàn)全身性免疫風暴的患者來說，中醫(yī)藥干預的重要環(huán)節(jié)是抑制機體內(nèi)過度活化的巨噬細胞。有基礎實驗報道，刺五加皂苷B和皂苷E可明顯抑制巨噬細胞分泌促炎因子，對巨噬細胞的活化有明顯的抑制作用[42]。中藥單體成分逆轉(zhuǎn)M1型向M2型極化的抗炎特性有望成為干預irAEs的新型小分子藥物。

3.3.5 重建輔助性T細胞1(Th1)/Th2之間的動態(tài)平衡 以CD4+分泌的細胞因子種類為依據(jù)，Th細胞可分為Th0、Th1、Th2 3種亞群，其中Th0是另外2種Th細胞的前身，Th0分化為具有相互拮抗作用的Th1和Th2，兩者相互平衡時機體處于正常狀態(tài)。腫瘤的發(fā)生是Th1向Th2的異常漂移[43]。邵美娟等[44]總結(jié)了中藥活性成分治療免疫性腸炎的多種機制，發(fā)現(xiàn)其主要通過保護腸上皮屏障及維持腸道微生物穩(wěn)態(tài)、調(diào)節(jié)Th1/Th17/Treg平衡等發(fā)揮抑制免疫的作用。重新建立Th1/Th2之間的動態(tài)平衡，是中醫(yī)藥調(diào)節(jié)ICIs過度激活免疫與抑制免疫不充分之間的關鍵點。

3.3.6 重編程脂質(zhì)代謝，調(diào)節(jié)腫瘤免疫微環(huán)境 脂質(zhì)代謝重編程是腫瘤發(fā)生發(fā)展的一個標志，但脂質(zhì)代謝在泛癌中的共性和差異尚未得到充分研究。脂質(zhì)代謝在腫瘤微環(huán)境中的改變，包括代謝物的豐度和代謝產(chǎn)物的積累，會導致腫瘤微環(huán)境的局部免疫抑制。腫瘤微環(huán)境中免疫細胞比例與脂質(zhì)代謝基因表達的相關性分析發(fā)現(xiàn)，免疫相關的脂質(zhì)代謝基因存在差異表達，其提示了脂質(zhì)代謝與免疫應答之間存在潛在的相互作用。有研究發(fā)現(xiàn)，與脂質(zhì)代謝和免疫應答相關的與預后不良相關的基因包括HMGCS2[45]、GPX2[46]和CD36[47]，可能為腫瘤生物標志物或免疫治療靶點提供線索[48]。前文已述，肥胖可增加irAEs的發(fā)生率，而針灸具有顯著的減肥療效，已被國際認同。陳麗[49]研究顯示，電針法可減少小鼠脂肪細胞的數(shù)量，縮小脂肪細胞的直徑，通過良性調(diào)控M1/M2巨噬細胞極化比例失衡和功能異常,調(diào)整脂肪免疫功能的紊亂。

4 總結(jié)與展望

隨著ICIs在國內(nèi)大批量的上市，臨床藥物產(chǎn)生的irAEs不容忽視，甚至可能影響后續(xù)治療。對于全身性的免疫風暴，西醫(yī)使用激素沖擊合并免疫抑制劑治療。中藥湯劑大多生物利用度較低，主要的吸收與代謝發(fā)生在胃腸道，所以中藥經(jīng)口服后會與腸道菌群接觸并發(fā)生相互作用，保護腸道免疫屏障，調(diào)節(jié)人體免疫功能[30]。重編程脂質(zhì)代謝，調(diào)節(jié)腫瘤免疫微環(huán)境，是中醫(yī)藥介入免疫治療的靶點之一。傳統(tǒng)中醫(yī)藥基于上調(diào)Treg細胞的含量以達到避免免疫系統(tǒng)過度應答的目的；中藥有效提取成分通過減輕MDSCs的免疫抑制作用，降低機體內(nèi)巨噬細胞的過度活化，重建Th1/Th2相互之間的動態(tài)平衡，雙向調(diào)節(jié)免疫功能，從而達到減輕甚至避免irAEs發(fā)生的目的。但在劑量的把控、方劑的選擇、中藥的加減、安全的考量、成分的提取方面，仍需要大批可重復性的藥學實驗、嚴格控制的動物實驗和合乎倫理的臨床試驗加以佐證。