張 靜 景 璇 張敏妹 張 欣 葛建立

(河北中醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院2017級碩士研究生，河北 石家莊 050091)

葛建立，河北中醫(yī)學(xué)院教授、碩士研究生導(dǎo)師，河北省第二屆名中醫(yī)，河北省第五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，河北省首屆“白求恩式好醫(yī)生”，從事中醫(yī)臨床工作近40年，致力于周圍血管病常見病、多發(fā)病及疑難重癥的研究，特別是對下肢動脈硬化閉塞癥(arteriosclerosis obliterans of the lower extremities,ASOLE)有獨到見解。ASOLE是指由于動脈粥樣硬化造成的下肢供血動脈內(nèi)中膜增厚、管腔狹窄或閉塞，病變肢體血液供應(yīng)不足，引起下肢間歇性跛行、皮溫降低、疼痛，乃至發(fā)生潰瘍或壞死等臨床表現(xiàn)的慢性進(jìn)展性疾病，常為全身性動脈粥樣硬化血管病變在下肢的表現(xiàn)[1-4]。隨著生活方式的改變和人口的老齡化，ASOLE的發(fā)病率逐年升高，且發(fā)病率隨年齡增長而上升，保守統(tǒng)計，全球ASOLE患者已超過2.02億，其中超過1%患者出現(xiàn)嚴(yán)重下肢缺血、甚至截肢[3，5-6]。中醫(yī)藥治療ASOLE具有明顯優(yōu)勢，葛教授在前賢的基礎(chǔ)上，應(yīng)用“消癥通絡(luò)”法治療該病取得滿意療效?，F(xiàn)將葛教授治療ASOLE經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

ASOLE屬中醫(yī)學(xué)“脫癰”“脫疽”等范疇，在《靈樞·癰疽》即有“發(fā)于足趾，名脫癰。其狀赤黑，死不治；不赤黑，不死。不衰，急斬之，不則死矣”的記載。關(guān)于脫疽的病因病機(jī)，《素問·舉痛論》曰：“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛。”后世醫(yī)家對其病因病機(jī)亦多有記載，《諸病源候論·癰疽病諸候》中曰：“寒客經(jīng)絡(luò)之間，經(jīng)絡(luò)為寒所折，則營衛(wèi)稽留于脈……營血得寒則澀而不行，衛(wèi)氣從之與寒相搏，亦壅遏不通……故積聚成疽?！薄锻饪普凇ぞ矶っ摼艺摗吩唬骸胺蛎摼艺撸飧鴥?nèi)壞也。此因平昔濃味膏粱熏蒸臟腑，丹石補(bǔ)藥消爍腎水，房勞過度，氣竭精傷?！笨梢?，嗜食肥甘厚味、房事不節(jié)、過度進(jìn)食補(bǔ)藥等是導(dǎo)致脫疽的重要原因。清·祁坤《外科大成》載：“因修甲受傷，咬傷凍傷，女因扎傷所致者，宜各詳其因?！标愂玳L教授認(rèn)為，ASOLE不只是局部組織氣血瘀滯的病變，而且是全身氣血虛弱的表現(xiàn)，其主要病機(jī)為久病正虛，氣血瘀滯，營衛(wèi)不暢，肌膚失養(yǎng)[7]。侯玉芬教授認(rèn)為，氣虛血瘀、痰濁凝滯是ASOLE早期表現(xiàn)的病機(jī)特點；日久氣血凝滯，經(jīng)脈阻塞，不通則痛，出現(xiàn)靜息痛；郁久化熱，濕熱浸淫，熱盛肉腐，故潰瘍、壞死[8]。

葛教授總結(jié)前賢經(jīng)驗，結(jié)合“痰飲”“瘀血”病因?qū)W說，基于“痰瘀互結(jié)”理論，提出脫疽“癥積阻絡(luò)”的發(fā)病觀。葛教授認(rèn)為，“痰飲”和“瘀血”既是人體氣血津液代謝異常的病理產(chǎn)物，又是致病因素，二者雖來源不同，形成各異，但均為有形之邪，隨氣機(jī)升降，無處不到，且痰可生瘀，瘀可生痰，痰中有瘀，瘀中有痰，常相互影響，互為因果。二者常停留于經(jīng)絡(luò)之中，阻礙氣機(jī)運(yùn)行，正如金元四大家之一朱丹溪所倡“窠囊”之說，“痰挾瘀血，遂成窠囊”[9]。葛教授在“痰瘀互結(jié)”基礎(chǔ)上，總結(jié)多年臨床經(jīng)驗，指出“脫疽”大多年老發(fā)病，由于素體氣陰兩虛，氣虛推動無力，氣血津液輸布異常，津凝為痰，血滯為瘀，痰瘀互結(jié)則為癥，日久最終導(dǎo)致癥積阻絡(luò)，經(jīng)脈不通而發(fā)病。可見，脫疽是氣陰兩虛為本，經(jīng)絡(luò)癥積瘀結(jié)為標(biāo)，為本虛標(biāo)實之證，其病位在血脈，病機(jī)關(guān)鍵為“癥積阻絡(luò)”。

ASOLE發(fā)病原因復(fù)雜，高脂血癥、血液黏稠度增加、血小板聚集率升高等為其主要致病因素[1-2，4]，葛教授認(rèn)為這些血液循環(huán)中的有形成分，即相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)的“痰”“瘀”，可導(dǎo)致血管壁脂質(zhì)沉積、動脈粥樣硬化斑塊形成、管腔狹窄甚或閉塞、血流動力學(xué)改變，這些則屬于中醫(yī)學(xué)“癥積阻絡(luò)”范疇。

2消癥通絡(luò)法治療ASOLE

2.1 創(chuàng)立“消癥通絡(luò)”大法 《素問·至真要大論》曰：“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，有者求之，無者求之?！备鸾淌谂R證特別強(qiáng)調(diào)病機(jī)的重要性，指出“脫疽”的病機(jī)關(guān)鍵是“癥積阻絡(luò)”，而痰瘀易消，癥積日久難化，故在治療上，單純“化痰散結(jié)”或單純“活血化瘀”均不能使癥積得化、經(jīng)脈暢通，惟有兩法合用即“消癥”的方法，才能使“癥消絡(luò)通”，達(dá)到治療目的。因此，葛教授提出“消癥通絡(luò)”為治療“脫疽”的基本大法。

從西醫(yī)角度看，高脂血癥、血栓形成初期相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)“痰飲”“瘀血”，采用降脂或抗凝、溶栓等治療，即相當(dāng)于中醫(yī)的“化痰散結(jié)”或“活血化瘀”等治法，能夠使血脂降低、新鮮血栓溶解。而當(dāng)進(jìn)入動脈粥樣硬化斑塊形成階段，上述方法實顯不足，葛教授采用“消癥通絡(luò)”的方法，能降低血脂[10]，還能調(diào)控血管內(nèi)皮生長因子表達(dá)，促進(jìn)血管新生[11]，取得了滿意效果。

2.2 遣方用藥，辨證加減 方從法立，葛教授以“消癥通絡(luò)”法組成治療ASOLE的基礎(chǔ)方“芪黃疽愈方”，藥物組成：紅花12 g，雞血藤15 g，海藻12 g，浙貝母12 g，鬼箭羽12 g，土鱉蟲9 g，延胡索12 g，黃芪20 g，黃精12 g，牛膝9 g。方中紅花、雞血藤活血化瘀通絡(luò)，浙貝母、海藻化痰散結(jié)，四藥合用，共奏消癥通絡(luò)之功，為君藥；鬼箭羽、土鱉蟲、延胡索為臣藥，協(xié)助君藥增強(qiáng)活血化瘀之效；黃芪、黃精益氣養(yǎng)陰固本，為佐藥；牛膝引血下行，為使藥。諸藥合用，標(biāo)本兼治，使癥積得化，經(jīng)絡(luò)暢通，諸癥悉除。

葛教授治療脫疽，特別強(qiáng)調(diào)辨證的重要性，常以“芪黃疽愈方”為基礎(chǔ)方隨證加減。除主癥疼痛外，若兼有患肢沉重，喜暖怕冷，局部皮膚蒼白，觸之冰涼，舌淡，苔白膩，脈沉細(xì)等寒象較重者，原方加桂枝、干姜、芥子等；兼有患肢黯紅或青紫，下垂則甚，抬高則見蒼白，舌紅或紫黯，苔薄白，脈沉細(xì)澀等瘀血較重者，原方加三棱、莪術(shù)等；兼有患肢皮膚黯紅而腫，患趾如煮熟紅棗，漸變紫黑，破潰腐爛，疼痛異常，伴發(fā)熱，口干，便秘，尿黃赤，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈洪數(shù)或細(xì)數(shù)等熱毒熾盛之象，加金銀花、玄參等；若患肢感覺較差，伴有麻木甚或活動不利等絡(luò)脈不通之象，加僵蠶、全蝎等；若患肢疼痛明顯，夜間疼痛較重?zé)o法緩解者，加乳香、沒藥等。另外，糖尿病肢體動脈硬化閉塞癥作為ASOLE的特殊類型，葛教授認(rèn)為其與ASOLE病機(jī)基本一致，但糖尿病肢體動脈硬化閉塞癥較ASOLE本虛癥狀更為嚴(yán)重，故宜在“芪黃疽愈方”基礎(chǔ)上加重益氣養(yǎng)陰之品，如葛根、知母、天花粉等。

2.3 異病同治 葛教授強(qiáng)調(diào)，臨證既要注重辨證，又要注重辨病，二者相輔相成。在辨病方面，葛教授推崇中醫(yī)“異病同治”思想，即不同的疾病，只要具有相同的病機(jī)，其治療方法也相同。ASOLE是動脈粥樣硬化在下肢的一種特殊表現(xiàn)，其他如腦動脈粥樣硬化、冠狀動脈粥樣硬化等也屬于動脈硬化的范疇，這些疾病雖然病名不同，但西醫(yī)發(fā)病機(jī)制及中醫(yī)辨證基本相同，僅發(fā)病部位各異，故“芪黃疽愈方”既可以治療ASOLE，同樣也可以辨證治療各種部位的動脈粥樣硬化。

3 典型病例

例1 劉某，男，69歲。2019-04-25初診。主訴：雙足疼痛5年，加重3個月。患者5年前受涼后出現(xiàn)雙足疼痛，每于行走時發(fā)作，休息可緩解，伴有小腿麻木、發(fā)涼，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行雙下肢動脈彩超示：雙側(cè)股總、股淺、脛前、脛后動脈內(nèi)中膜增厚伴斑塊形成，雙側(cè)足背動脈中度狹窄，診斷為ASOLE，間斷服用“血塞通軟膠囊”等藥物治療，效果不佳，跛行距離逐漸縮短。3個月前疼痛明顯加重，延及小腿，休息后不能緩解，尤以夜間為甚，遇寒加重，得溫痛減。既往有原發(fā)性高血壓病史20年，平素喜食肥甘厚味?？淘\：雙膝以下疼痛，雙足皮色蒼白，皮溫低，雙側(cè)足背動脈搏動減弱，納可，寐差，夜尿頻，大便可，舌淡黯，苔白，脈沉細(xì)。輔助檢查：左側(cè)踝肱指數(shù)(ABI)0.57，右側(cè)ABI 0.43；數(shù)字減影血管造影可見雙側(cè)股總、股淺、腘、脛前、脛后動脈內(nèi)壁毛糙，節(jié)段性狹窄，膝下可見側(cè)支循環(huán)建立，其中雙側(cè)脛前、脛后動脈中度狹窄，足背動脈可見少量血流通過。西醫(yī)診斷：ASOLE。中醫(yī)診斷：脫疽。辨證為癥積阻絡(luò)，寒客血脈證。治宜消癥通絡(luò)，佐以溫陽散寒。予芪黃疽愈方加減。藥物組成：紅花12 g，雞血藤15 g，海藻12 g，浙貝母12 g，鬼箭羽12 g，土鱉蟲9 g，延胡索12 g，黃芪30 g，黃精12 g，牛膝9 g，桂枝12 g，芥子12 g，干姜12 g，細(xì)辛3 g。日1劑，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次溫服，共7劑。2019-05-02二診，患者足部皮溫較初診時有所升高，疼痛未見明顯改善，初診方加地龍12 g、醋三棱9 g、醋莪術(shù)9 g，繼服7劑。2019-05-09三診，足部皮溫基本恢復(fù)正常，疼痛較前減輕，二診方去芥子、干姜，繼服14劑。2019-05-23四診，疼痛基本消失，皮色轉(zhuǎn)紅，但行走距離稍長仍可誘發(fā)疼痛，三診方加丹參12 g、當(dāng)歸12 g，繼服14劑。2019-06-06五診，疼痛消失，行走如常，皮色恢復(fù)如常人，雙側(cè)足背動脈搏動基本正常。輔助檢查：左側(cè)ABI 0.83，右側(cè)ABI 0.79。四診方去醋三棱、醋莪術(shù)、細(xì)辛，繼服14劑，鞏固療效。3個月后回訪，疼痛未再發(fā)作。

按：本例患者年老體弱，且喜食肥甘厚味，日久痰濕內(nèi)生，阻遏氣機(jī)，致血行不暢，復(fù)因感受寒邪，寒主收引，其性凝滯，寒凝血瘀，痰瘀互結(jié)，經(jīng)絡(luò)阻塞不通，不通則痛，故足趾疼痛，日久氣血不能榮達(dá)四末，故發(fā)涼麻木。結(jié)合舌脈，辨證為癥積阻絡(luò)、寒客血脈證，治以消癥通絡(luò)為主，佐以溫陽散寒，方予芪黃疽愈方基礎(chǔ)上加芥子、干姜、細(xì)辛、桂枝等溫經(jīng)通絡(luò)之品。二診患者疼痛無明顯改善，考慮癥重藥輕，故加地龍、醋三棱、醋莪術(shù)，以增強(qiáng)活血通絡(luò)之力。三診患者足部皮溫恢復(fù)正常，疼痛減輕，去芥子、干姜，后遵此方，加用養(yǎng)血活血之當(dāng)歸、丹參，疼痛消失，皮色恢復(fù)正常。五診去醋三棱、醋莪術(shù)、細(xì)辛，繼續(xù)鞏固療效。

例2 程某，男，76歲。2018-10-16初診。主訴：右足疼痛7年，加重伴拇趾破潰3個月余?；颊?年前出現(xiàn)右足疼痛，呈間歇性跛行，未予重視，疼痛逐漸加重，出現(xiàn)靜息痛，尤以夜間為甚，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為ASOLE，予擴(kuò)血管及活血化瘀中藥治療，疼痛未見緩解。3個月前疼痛明顯加重，徹夜不得安眠，右足拇趾破潰。糖尿病病史30余年，空腹血糖最高15.7 mmol/L，予鹽酸二甲雙胍片治療，但控制不佳。刻診：精神可，右足拇趾趾端可見約1.5 cm×0.7 cm的潰瘍，瘡面黯紅，肉色不鮮，可見少量黃色膿性分泌物，瘡周紅腫，右足皮溫增高，足背動脈搏動未觸及，伴有低熱，口干欲飲，便秘溲赤，納寐可，舌黯紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。輔助檢查：雙下肢動脈彩超示雙下肢動脈粥樣硬化，CT血管造影(CTA)報告雙下肢動脈多發(fā)鈣化斑，管腔不同程度狹窄，右側(cè)足背動脈閉塞。西醫(yī)診斷：糖尿病肢體動脈硬化閉塞癥。中醫(yī)診斷：消渴并發(fā)脫疽。辨證為癥積阻絡(luò)，熱毒傷陰，氣陰兩虛證。治宜消癥通絡(luò)，佐以益氣養(yǎng)陰，解毒生肌。予芪黃疽愈方加減。藥物組成：紅花12 g，雞血藤15 g，海藻12 g，浙貝母12 g，鬼箭羽12 g，土鱉蟲9 g，延胡索12 g，黃芪40 g，黃精20 g，牛膝9 g，金銀花30 g，玄參12 g，牡丹皮12 g，乳香6 g，沒藥6 g，葛根12 g，天花粉12 g，五味子12 g。日1劑，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次溫服，共7劑。潰瘍給予清創(chuàng)換藥處理，每日1次，并調(diào)整控制血糖藥物。2018-10-23二診，患者疼痛稍有減輕，瘡面膿性分泌物減少，瘡周顏色變黯，腫脹消失，體溫恢復(fù)正常，空腹血糖7.8 mmol/L，續(xù)用初診方7劑。2018-10-30三診，疼痛明顯減輕，瘡面無膿性分泌物，肉芽較前新鮮，二便調(diào)，口渴消失，空腹血糖6.9 mmol/L，初診方去金銀花、玄參、牡丹皮，加醋三棱9 g、醋莪術(shù)9 g、地龍9 g，繼服14劑。2018-11-13四診，疼痛基本消失，右足趾紫紅變淺，瘡面肉芽新鮮，縮小至0.6 cm×0.3 cm，空腹血糖6.3 mmol/L，三診方加丹參12 g、當(dāng)歸12 g，繼服14劑。2018-11-27五診，疼痛消失，右足趾顏色恢復(fù)正常，瘡面愈合，足背動脈可觸及，空腹血糖6.1 mmol/L。四診方去地龍，繼服14劑，鞏固療效。3個月后回訪，未再復(fù)發(fā)。

按：本例患者根據(jù)癥狀、體征，結(jié)合輔助檢查及既往病史，診斷為糖尿病肢體動脈硬化閉塞癥，中醫(yī)診斷為消渴并發(fā)脫疽，是臨床常見疑難疾病之一。消渴本為氣虛津傷之病，日久氣虛血瘀，津凝為痰，痰瘀互結(jié)而致癥積阻絡(luò)，發(fā)為脫疽，氣血運(yùn)行不暢，肢端失于濡養(yǎng)，故疼痛壞死。瘀血日久化熱，熱盛肉腐成膿，故足趾紅腫流膿。低熱口干，便秘溲赤，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，皆為熱毒傷陰之象，四診合參，辨證當(dāng)為癥積阻絡(luò)，熱毒傷陰，氣陰兩虛之證，故治療當(dāng)以消癥通絡(luò)為主，佐以解毒生肌，益氣養(yǎng)陰，方予芪黃疽愈方加減，在原方基礎(chǔ)上加大黃芪、黃精用量，增強(qiáng)益氣養(yǎng)陰之效；另加葛根、天花粉、五味子養(yǎng)陰生津；金銀花、玄參、牡丹皮等解毒涼血；乳香、沒藥活血生肌。諸藥合用，在治療疾病根本的同時，又可解毒生肌、止痛消腫，促進(jìn)瘡面的愈合，標(biāo)本兼顧。二診諸癥好轉(zhuǎn)，效不更方，續(xù)用前方。三診疼痛明顯減輕，瘡面分泌物消失，肉芽較前新鮮，為熱毒已去，故在前方基礎(chǔ)上去金銀花、玄參、牡丹皮，加醋三棱、醋莪術(shù)、地龍化瘀通絡(luò)。四診疼痛基本消失，瘡面明顯縮小，加丹參、當(dāng)歸養(yǎng)血活血，促進(jìn)瘡面愈合。

4 小 結(jié)

ASOLE多見于老年人，葛教授認(rèn)為，老年人由于素體氣陰兩虛，氣虛推動無力，氣血津液輸布異常，津凝為痰，血滯為瘀，痰瘀互結(jié)則為癥，日久癥積阻絡(luò)，經(jīng)脈不通而發(fā)病，屬“因虛致實、實反致虛、虛實夾雜、以實為主”之證，其病位在血脈，病機(jī)關(guān)鍵為“癥積阻絡(luò)”。并以“消癥通絡(luò)”為治療大法，組成“芪黃疽愈方”，辨證與辨病結(jié)合應(yīng)用于臨床，治療ASOLE療效滿意。