梁祖建

(廣州中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣東 廣州 510240)

骨髓炎是因細菌侵襲骨骼組織導致的常見化膿性骨骼疾病，為骨科疑難病，診斷容易，但病機復雜，病程纏綿，病情頑固，治療困難[1-2]。中醫(yī)治療骨髓炎具有獨特優(yōu)勢和廣闊的應用前景[3-4]。國醫(yī)大師李佃貴教授在繼承中醫(yī)傳統(tǒng)理論基礎上，結合多年臨床經驗，首創(chuàng)“濁毒理論”，對中醫(yī)病因學說進行了創(chuàng)新，具有重要的臨床指導價值[5]。筆者臨床發(fā)現(xiàn)，骨髓炎與濁毒關系密切，濁毒是骨髓炎的主要病機，濁毒相干為害貫穿骨髓炎全過程，臨證應重視濁毒與骨髓炎的關系，以化濁解毒法治療骨髓炎具有一定可行性，分析如下。

1 濁毒與骨髓炎病因病機

1.1 濁毒釋義 濁毒是一種嚴重損害人體陰陽氣血和經絡臟腑的致病因素，也是各種原因導致氣血運行紊亂、臟腑功能失調、細胞組織代謝產物積聚產生的病理產物[6]。濁毒相生互助，易阻滯氣機致病，常與痰瘀相夾為害，損傷臟腑氣血，導致細胞、組織代謝紊亂、器官功能失?；蛩ソ?，具有頑固性、難治性、遷延性、內損性[7-8]?！皾岫纠碚摗笔且婚T新興的中醫(yī)理論，其以天人合一的中醫(yī)整體思維來探究當代生態(tài)環(huán)境及人體自身飲食、情志和生活方式的改變對人體健康的影響，具有深刻的內涵和廣泛的外延，對臨床多種疾病的診療都有重要的指導意義。

1.2 濁毒致骨髓炎的病因病機

1.2.1 源流 骨髓炎屬中醫(yī)學附骨癰、附骨疽范疇?！夺t(yī)宗金鑒》云“癰疽原是火毒生，經絡阻隔氣血凝”“疽由筋骨陰分發(fā)”。《素問·生氣通天論》云“營氣不從，逆于肉理，乃生癰腫”?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》云“有所結，深中骨，氣因于骨，骨與氣并，日以益大，則為骨疽”。《靈樞·玉版》指出“病之生時，有喜怒不測，飲食不節(jié)，陰氣不足，陽氣有余，營氣不行，乃發(fā)為癰疽。陰陽不通，兩熱相搏，乃化為膿”。

1.2.2 他人觀點 許多中醫(yī)學者認為骨髓炎與六淫外感、七情內傷和勞傷飲食有關[9]。①外感六淫，六淫以火、濕、寒、風邪致病為多，邪毒客于腠理，竄犯筋骨，致血瘀氣滯，閉阻經絡，外邪壅滯，化熱成毒，熱勝肉腐，肉腐化膿，膿蘊腐骨；或因開放性外傷，皮膚筋骨受損，骨折外露，邪毒乘虛而入，邪瘀相結，郁久化熱，蘊熱化腐成膿，腐筋蝕骨；或機體虛弱，內外邪毒外侵潛伏體內，待復感新邪或治不得法，伏邪內陷，深竄入骨，壅郁化膿，筋骨腐爛。②七情以郁、怒、憂、思為最，刺激過度，致氣血瘀滯，瘀毒內生，化火生疽[10]。③勞傷飲食，因五味不節(jié)，恣食肥甘厚味辛辣刺激之品，脾胃運化失常，蘊生濕熱，濕熱內蘊，不得宣泄，煎津熬液成痰，濕熱痰毒壅結，腐肉蝕骨，發(fā)為骨疽?；蛞蜷L期勞累，或房勞過度，腎精內耗過度，腎氣虧虛，外邪乘虛侵襲，發(fā)為“疽變”。

1.2.3 個人觀點 骨髓炎是由于各種原因導致營衛(wèi)不和，臟腑功能失調，傷及腎、肝、脾，致氣機運行失常，腎失開闔，肝失疏泄，脾失運化，腎陽不足，水濕壅滯，停聚成濁，穢濁溺污不得外泄，蘊積成熱，釀為濁毒。濁毒膠結，留滯經絡，痹阻關節(jié)，腐筋蝕骨?？梢姽撬柩着c濁毒關系密切，濁毒是骨髓炎的核心病機，濁毒相干為害貫穿骨髓炎全過程。急性骨髓炎發(fā)病急、變化快、癥狀重，慢性骨髓炎病程長、病情復雜、頑固難治，這些特點與濁毒致病的內損性、難治性、遷延性、頑固性非常相似。研究表明，骨髓炎感染復發(fā)、耐藥及治療困難的關鍵是需氧菌、厭氧菌、真菌等混合、多重、交叉感染和細菌生物膜的形成[11]。這些表現(xiàn)和病原菌檢測與濁毒的特性、致病特點源同名異，與骨髓炎的中醫(yī)發(fā)病機制十分吻合。推測感染致病菌及其生物膜的形成可能是骨髓炎濁毒致病的核心物質基礎，應成為臨床治療骨髓炎的切入點。

1.3 濁毒致骨髓炎的臨床表現(xiàn) 急性骨髓炎是由各種細菌如分枝桿菌、需氧或厭氧菌、真菌引起的骨組織化膿性感染。起病初期多為實證，常因熱毒蘊骨，氣機失調，血絡受損，而見明顯的骨質破壞表現(xiàn)，甚至可見顯著骨膜反應。病情嚴重者可伴明顯的寒戰(zhàn)、高熱、乏力等全身中毒反應，部分患者還可合并嚴重的膿毒血癥，嚴重威脅生命安全。急性骨髓炎若診治不恰當、不及時，原發(fā)或繼發(fā)感染病灶持續(xù)存在，局部骨組織進一步持續(xù)破壞，出現(xiàn)骨壞死，發(fā)生慢性骨髓炎。慢性骨髓炎多合并皮膚軟組織缺損、骨缺損，骨折端血運不暢，臨床及病理表現(xiàn)多樣，其主要特征是致病菌持續(xù)存在、局部組織低反應性炎癥、出現(xiàn)死骨伴竇道形成[12]。慢性骨髓炎病程長，病情纏綿，久病多虛，常因熱毒、濕濁、痰瘀附于骨，腐肉爛筋傷骨消髓，出現(xiàn)腫痛、流膿等局部癥狀，以及持續(xù)或間斷低熱、貧血、消瘦等全身癥狀。

2 化濁解毒治療骨髓炎

2.1 立法 濁毒在骨髓炎發(fā)生發(fā)展中有著重要作用，從濁毒立論防治骨髓炎既有中醫(yī)基礎理論的支持，又有現(xiàn)代醫(yī)學、方劑藥理研究的證據(jù)支撐，以化濁解毒法治療骨髓炎符合臨床實際?；瘽峤舛疽灤┕撬柩字委熓冀K?；瘽崤c解毒二者要同時進行。臨證當分清濁毒侵襲筋骨的輕重，侵犯三焦的淺深，損傷臟腑經絡氣血的標本緩急，或化濁解毒并重，或解毒為主兼顧化濁，或化濁為主兼顧解毒，或兼以補虛、清熱、活血、化痰。同時既防濁毒化生，更防濁毒傳變。

2.2 治則 運用化濁解毒法治療骨髓炎應充分認識病情的演變過程，把握急性骨髓炎發(fā)展到慢性骨髓炎的病變規(guī)律，以化濁解毒為貴，以排膿斂瘡生肌為要，不要特意補虛，做到骨髓炎未潰可消，已潰可控，潰后早愈。同時在骨髓炎急性與慢性陰陽消長過程中，深刻認識到病情變化較多，常表現(xiàn)為寒熱進退、虛實夾雜，應根據(jù)病癥變化選擇多法合用，改善局部病灶的微生物菌群狀態(tài)，同時促進全身中毒癥狀的緩解[13]，有效抑制“免疫功能低下—感染—免疫力失調—感染加重”的惡性循環(huán)[14]。

2.3 方藥 根據(jù)濁毒致骨髓炎的特點，臨證遵循扶正祛邪、內外合治原則，以化濁解毒法為治療骨髓炎大法。對于急性骨髓炎，熱毒是致病關鍵，治療以清熱解毒為主。研究表明，清熱解毒中藥可有效抑制及殺傷病菌，有效控制炎性反應，減輕感染[15]。對于慢性骨髓炎素體虛弱者，可服十全大補湯以增強免疫功能，或服獨活寄生湯益肝腎，補氣血，祛風濕，止痹痛，或服陽和湯溫陽補血，散寒通滯，托毒排膿，斂瘡生肌。對于病久體虛者，應重視養(yǎng)陰，宜服秦艽鱉甲湯滋陰養(yǎng)血，清熱除蒸。中藥臨證應用：清熱解毒、消癰散結常選連翹、金銀花、蒲公英、野菊花、紫花地丁；祛腐斂瘡生肌常用白芷、乳香、白及；托毒排膿用皂角刺；活血止痛多用赤芍、當歸；攻毒殺菌常伍蜂房；舒筋活絡配透骨草；理氣散結化滯、祛皮里膜外之痰用芥子、陳皮；溫陽散寒選鹿角膠、肉桂、炮姜；補腎健骨用續(xù)斷、牛膝；益氣補血加黃芪、熟地黃、白術；調和諸藥用甘草[16]。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)靈活加減，可有效控制低毒性細菌感染，減少膿液分泌，促進竇道愈合，促進皮膚、肌肉及骨組織再生和修復。

3 典型病例

陳某，男，46歲。2018-10-22初診。主訴：右小腿中段內側反復流膿、疼痛、活動受限6年，加重1周。在當?shù)蒯t(yī)院診斷為慢性骨髓炎，予對癥治療(具體不詳)，但右小腿中段內側仍反復流膿。刻診：患者神志清，右小腿中段內側見一面積約3.0 cm×1.5 cm皮膚創(chuàng)面，局部皮膚稍黑，見脛骨顯露，傷口有大量分泌物，質稀，有惡臭味，納眠差，肢體倦怠，面色萎黃，無發(fā)熱惡寒，無咳嗽咯痰，小便正常，大便溏。舌質淡胖，苔薄白，脈細弱。血常規(guī)示白細胞計數(shù)(WBC)正常，血紅蛋白(Hb)103 g/L。風濕四項示：C反應蛋白(CRP)90 mg/L，紅細胞沉降率(ESR)60 mm/1h，類風濕因子(RF)4.7 U/mL，抗鏈球菌溶血素“O”(ASO)17.0 U/mL。右側脛骨正側位X線攝片示：右側脛骨增粗，稍變形，骨皮質增厚，骨髓腔影消失，骨內多發(fā)骨質破壞區(qū)，局部小塊死骨形成。西醫(yī)診斷：慢性骨髓炎。中醫(yī)診斷：附骨疽。證屬脾虛寒凝，濁毒內蘊。治宜健脾除濕，散寒通滯，化濁解毒。予陽和湯加減。藥物組成：黃芪30 g，黨參30 g，白術15 g，熟地黃15 g，當歸15 g，肉桂10 g，芥子12 g，麻黃5 g，石菖蒲15 g，白芷15 g，炮穿山甲5 g，連翹15 g，土茯苓20 g，皂角刺15 g，甘草10 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服，服用7劑。門診予清潔換藥，無菌紫草油紗(廣州中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院藥學部制備)填塞，囑患者在家自行清潔換藥，每日1次。2018-11-05二診，傷口分泌物明顯減少，質稀，惡臭味明顯減輕，納眠可，二便正常。舌質淡胖，苔薄白，脈細弱。予初診方加減。藥物組成：黃芪30 g，黨參30 g，白術15 g，熟地黃15 g，當歸15 g，肉桂10 g，芥子12 g，麻黃5 g，石菖蒲15 g，白芷15 g，炮穿山甲5 g，土茯苓20 g，皂角刺15 g，制乳香10 g，制沒藥10 g，甘草10 g。日1劑，服用10劑。每日1次清潔換藥。2018-11-26三診，患者訴2018-11-23行清潔換藥時見死骨排出，傷口分泌物進一步減少，無惡臭味，納眠可，二便正常。舌質淡胖，苔薄白，脈弱。二診方去土茯苓。日1劑，繼服10劑。每日1次清潔換藥。2018-12-12四診，傷口面積縮小至2.5 cm×1.0 cm，無明顯分泌物，傷口周圍見肉芽組織生長，觸之出血，納眠可，二便正常。三診方去皂角刺、石菖蒲、炮穿山甲，加鹿角膠10 g。日1劑，服用20劑。繼續(xù)清潔換藥，隔日1次。2019-01-07五診，傷口面積進一步縮小至2.0 cm×0.8 cm，無明顯分泌物，傷口周圍肉芽組織生長良好，觸之出血，納眠可，二便正常。舌質淡胖，苔薄白，脈弱。四診方基礎上進行加減。藥物組成：黃芪30 g，黨參30 g，白術15 g，熟地黃15 g，當歸15 g，白及10 g，肉桂10 g，芥子10 g，麻黃5 g，鹿角膠10 g，制乳香10 g，制沒藥10 g，仙鶴草30 g，陳皮10 g，甘草10 g。日1劑，服用30劑。繼續(xù)清潔換藥，隔日1次。2019-02-25六診，傷口面積縮小至1.0 cm×0.5 cm，無明顯分泌物，傷口肉芽組織生長良好，納眠可，二便正常。舌質淡胖，苔薄白，脈細數(shù)。予健脾補腎方。藥物組成：黨參30 g，白術15 g，熟地黃15 g，當歸15 g，白及10 g，肉桂10 g，制乳香10 g，制沒藥10 g，仙鶴草30 g，陳皮10 g，山藥15 g，骨碎補15 g，續(xù)斷15 g，白芍15 g，甘草10 g。日1劑，服用30劑，每3 d清潔換藥1次。2019-03-29七診，傷口面積縮小至0.5 cm×0.3 cm，無明顯分泌物，傷口生長良好，納眠可，二便正常。舌質淡胖，苔薄白，脈細。守六診方，日1劑，服用30劑，每3 d清潔換藥1次。2019-05-08患者電話告知，傷口已結痂，納眠可，二便正常。囑患者守六診方，服用5劑。2019-05-13八診，傷口愈合，觸之無明顯疼痛，納眠可，二便正常。舌質淡胖，苔薄白，脈細。右側脛骨正側位X線攝片復查示：右側脛骨增粗，稍變形，骨皮質增厚，未見死骨。守六診方，服用30劑。后定期隨訪，無特殊不適。

按：根據(jù)患者病史，右小腿中段內側反復流膿，質稀，有惡臭味，納眠差，肢體倦怠，面色萎黃，大便溏，舌質淡胖苔薄白，脈細弱，證屬脾虛濁毒，治宜健脾除濕，化濁解毒。予陽和湯加減，全方化濁與解毒并用，健脾與溫陽合用，化痰與通絡相伍，化濁毒，益精氣，扶陽氣，消寒凝，通經絡，標本兼治。二診時患者傷口分泌物明顯減少，質稀，考慮病癥遷延易形成瘀，故去連翹，加制乳香、制沒藥活血化瘀，消腫生肌。三診時見死骨排出，濕毒大除，故去土茯苓。四診時見創(chuàng)面明顯縮小，故去皂角刺、石菖蒲、炮穿山甲，加鹿角膠血肉有情之品以溫補肝腎，益精養(yǎng)血。五診時創(chuàng)面進一步縮小，考慮脾虛遷延，加陳皮健脾理氣，使補而不滯，防止壅遏作脹；加白及消腫生肌，仙鶴草解毒補虛。六診時創(chuàng)面明顯縮小，無明顯分泌物，傷口肉芽組織生長良好，濁已化，毒已解，膿已排，宜健脾補腎，使?jié)⑾怯?。七、八診時，觀治療效佳，守六診方繼續(xù)健脾補腎，鞏固療效。

4 小 結

濁毒理論是研究濁毒致病病機演變規(guī)律、臨床表現(xiàn)、治療法則及遣方用藥的應用理論體系，具有獨特的學術價值，對于臨床疑難疾病的診治有重要的指導意義。骨髓炎與濁毒關系密切，濁毒是骨髓炎的核心病機，濁毒相干為害貫穿骨髓炎全過程。濁毒致病復雜、病性多樣，正是骨髓炎病程長、反復難愈的重要表現(xiàn)。深刻把握骨髓炎濁毒主證，以化濁解毒法為治療骨髓炎大法，辨兼證，析類證，對于探討骨髓炎證治規(guī)律、探究個體化用藥特點、探索同病類證和同病類治具有重要臨床意義。