王芳

(周口市婦幼保健院 兒科，河南 周口 466000)

可逆性后部腦病綜合征(posterior reversible encephalopathy syndrome，PRES)是兒童原發(fā)性腎病綜合征(primary nephrotic syndrome，PNS)診治過程中出現(xiàn)最嚴重的并發(fā)癥之一[1]。臨床特點包括癲癇、意識障礙、皮質盲、心理功能改變，常伴有高血壓。神經影像學檢查可見大腦后部(以頂、枕葉為主)白質血管源性水腫，多數病情可逆，預后較好，若早期不能診斷，可造成神經細胞不可逆性死亡?，F(xiàn)將周口市婦幼保健院兒科收住的1例兒童PNS合并PRES的病例報告如下。

1 臨床資料

患兒，男，8歲，主因“確診原發(fā)性腎病綜合征2 a余，擬行腎臟穿刺活檢術”于2019年4月8日收住入院?；純河谌朐呵? a診斷為PNS住院治療，足量口服強的松治療2周，尿蛋白轉陰出院，院外繼續(xù)口服，強的松30 mg(2 mg·kg-1)，每日2次，并逐漸減量至10 mg，隔日口服，期間尿蛋白持續(xù)陰性。入院前4個月，患兒出現(xiàn)顏面部浮腫，復查尿常規(guī)示：蛋白(+++)，經重新調整強的松口服劑量(強的松30 mg，每日2次)治療后，尿蛋白轉陰。2個月前于減量治療中(強的松50 mg，每日1次)發(fā)現(xiàn)尿蛋白(++)，就診于周口市婦幼保健院兒科，調整強的松30 mg，每日2次，并給予保護腎功能、保護胃黏膜等綜合治療后，尿蛋白轉陰出院。院外繼續(xù)口服潑尼松30 mg，每日2次，于本次入院前10 d減量至60 mg，隔日1次，患兒再次出現(xiàn)雙側眼瞼水腫，尿中泡沫增多，復查尿常規(guī)示：蛋白(+++)。

入院查體及檢查：體溫36.5 ℃，心率90次·min-1，呼吸24次·min-1，血壓95/62 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，體質量30 kg。神志清楚，精神可。雙側眼瞼輕度水腫，咽部略充血。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。腹部平坦，質軟，肝、脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，雙腎區(qū)叩擊痛陰性，腸鳴音每分鐘4次。雙下肢無水腫。入院診斷為PNS(激素依賴型)。入院查血常規(guī)示：白細胞為14.37×109L-1，中性粒細胞百分比為67.3%，淋巴細胞百分比25.7%，紅細胞5.29×1012L-1，血紅蛋白為162 g·L-1，血小板為251×109L-1。尿常規(guī)示：尿潛血(+)，紅細胞12/HP，尿蛋白(+++)。血生化示：總蛋白為38.83 g·L-1，白蛋白為23.5 g·L-1，球蛋白為15.3 g·L-1，尿素氮為3.8 mmol·L-1，肌酐為41 μmol·L-1，總膽固醇為9.81 mmol·L-1，甘油三酯為3.6 mmol·L-1。24小時尿蛋白定量2.63 g(約89.1 mg·kg-1)。凝血功能檢查正常。心電圖示：竇性心律，正常心電圖。

診治經過：入院完善腎臟穿刺活檢術前相關檢查，明確無禁忌證，于4月12日在B超引導下行經皮腎臟穿刺活檢術，過程順利，術后監(jiān)測血壓波動于115～102/76～60 mm Hg。腎臟穿刺活檢術后第1天患兒突然出現(xiàn)頭痛，隨后抽搐，當時測體溫為36.7 ℃，血壓為145/92 mm Hg。急查血清電解質示：鈉離子為117 mmol·L-1，鉀離子為3.1 mmol·L-1，鈣離子為1.0 mmol·L-1。頭顱CT提示：雙側額、枕、頂葉多發(fā)低密度影。眼底檢查示：視盤邊界清楚，色淡紅，C/D=0.5，血管走形正常，未見出血及滲出，黃斑光反射清。給予吸氧、鎮(zhèn)靜、補充電解質治療，患兒抽搐緩解，但仍自訴頭痛明顯，監(jiān)測血壓波動于135～148/88～106 mm Hg，于抽搐當天轉入兒童重癥監(jiān)護病房，給予降顱壓，降血壓及維持內環(huán)境平衡等治療，患兒再無抽搐，復查血清電解質正常，監(jiān)測血壓波動于145～156/90～110 mm Hg，患兒出現(xiàn)意識障礙，格拉斯哥昏迷評分為9分，全身水腫漸加重，尿量進行性減少，血壓持續(xù)性升高，動態(tài)腦電圖示：中、重度異常腦電圖。凝血功能示：抗凝血酶-Ⅲ68%，凝血酶原時間8.9 s，纖維蛋白原含量4.26 g·L-1，部分凝血酶時間36.6 s，凝血酶時間11.7 s，D-二聚體(D-D)2.33 μg·mL-1，纖維蛋白降解產物(FDP)16 μg·mL-1。動態(tài)監(jiān)測腎功能最高示：尿素氮為29.73 mmol·L-1，肌酐338 μmol·L-1，向家屬告知病情，征得患兒家屬同意后，于入院第11天開始行第1次連續(xù)性靜-靜脈血液濾過治療，共5次，同時予以降血壓、降顱壓、利尿等治療，患兒神志轉清，浮腫較前明顯減輕，尿量逐漸增多，血壓維持穩(wěn)定，復查腎功能示：尿素氮7.37 mmol·L-1，肌酐42 μmol·L-1?；純翰∏榉€(wěn)定后查頭顱核磁提示：雙側額、頂、枕葉、右側顳葉皮層及皮層下白質內見斑片狀長T1長T2信號，T2-trim呈高信號，DWI明顯彌散受限，考慮為PRES。腎臟穿刺光鏡病理結果示：腎小球輕微病變，不能排除早期局灶節(jié)段腎小球硬化癥。遂加用嗎替麥考酚酯抑制免疫治療，患兒尿蛋白轉陰出院。出院后2周腎臟穿刺電鏡病理結果示：(1)腎小球輕微病變，不能排除早期局灶節(jié)段腎小球硬化癥；(2)腎小管水腫明顯。出院隨訪，患兒血壓維持穩(wěn)定，多次復查尿常規(guī)正常，繼續(xù)隨訪中。

2 討論

腎病綜合征(nephrotic syndrome，NS)是兒童腎臟疾病中較為常見的疾病之一，部分患兒病程遷延、容易反復，嚴重影響兒童的身體及心理健康。按病因可分為原發(fā)性、繼發(fā)性和先天性3種類型，其中PNS為兒童NS最常見的類型，約占兒童時期NS的90%。目前國際上多沿用依糖皮質激素效應分型：(1)激素敏感型，以潑尼松足量治療≤4周，尿蛋白轉陰者。(2)激素耐藥型，足量治療>4周，尿蛋白仍陽性者。(3)激素依賴型NS，對激素敏感，連續(xù)2次減量或停藥2周內復發(fā)者。PNS可呈多種病理類型的改變，其中以微小病變占大多數。就臨床和病理的相關而言[2]，微小病變者激素初治敏感93%，預后很好，非微小病變者對激素常常不敏感，其中局灶節(jié)段硬化者激素初治敏感25%，15 a病死率為50%。本例患兒確診為PNS 2 a余，初始對激素敏感，連續(xù)2次減量時均發(fā)生復發(fā)，臨床符合激素依賴型特征，根據腎臟穿刺病理結果予以口服激素聯(lián)合嗎替麥考酚酯治療，療效顯著，出院后多次復查尿常規(guī)正常。

5%的微小病變型腎病可并發(fā)急性腎損傷，針對本例患兒合并急性腎損傷的原因主要考慮以下兩方面。一方面由于血漿白蛋白由尿中大量丟失導致低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓降低，引起凝血功能異常，其中，抗凝血酶Ⅲ丟失，而Ⅳ、Ⅴ、Ⅶ因子和纖維蛋白原增多，使患兒處于高凝狀態(tài)[3]。NS患兒合并高脂血癥，加上長期大量使用激素及利尿劑，使血液濃縮，血液的黏稠度增加，有效血容量不足，腎血流量灌注減少，引起急性腎損傷。另一方面，NS患兒不恰當長期禁用食鹽或長期食用不含鈉的食鹽代用品，過多使用利尿劑及感染、嘔吐、腹瀉等因素均可致低鈉血癥。血清鈉離子作為構成血漿晶體滲透壓的主要離子，出現(xiàn)低鈉血癥時，血漿晶體滲透壓下降，細胞外液中的水分及血漿向細胞內轉移，形成細胞內水腫。本例患兒腎臟穿刺病理結果提示腎小管水腫明顯，住院期間腎功能快速下降。根據2012年改善全球腎臟病預后組織的臨床指南，符合以下情況之一者即可診斷為急性腎損傷：(1)48 h內Scr升高≥26.5 μmol·L-1(0.3 mg·dL-1)；(2)Scr升高超過基礎值的1.5倍及以上，且明確或經推斷上述情況發(fā)生在7 d之內；(3)每小時尿量減少<0.5 mL·kg-1，且時間持續(xù)6 h以上。該患兒入院時腎功能檢查正常，入院第6天血肌酐值為222.1 μmol·L-1，升高超過基礎值的1.5倍以上，計算腎小球濾過率約為26 mL·min-1·1.73-1m-2(<35 mL·min-1·1.73-1m-2)，為急性腎損傷3期，同時合并有血壓升高，進而誘發(fā)PRES。

PRES作為一種臨床-影像綜合征，臨床表現(xiàn)與一般神經系統(tǒng)疾病相比，無特異性，主要與其病變的部位有關，臨床以癲癇、視物不清、意識障礙為主要表現(xiàn)，經典的神經影像學表現(xiàn)為雙側大腦半球對稱性白質可逆性的水腫(尤其是在大腦后部)，最顯著的特征就是若能及時診治，其癥狀、體征及影像學異常會在短期內迅速逆轉，大部分患者可完全恢復，若治療不及時，則可逆腦病可發(fā)展成腦梗塞、腦出血等，從而造成不可逆的腦損傷和遺留后遺癥狀[4]。

多種病因可引起PRES[5-9]，如原發(fā)性或者繼發(fā)性高血壓、腎臟疾病(各種類型腎炎、腎病綜合征、各種原因造成的腎功能不全)、自身免疫性疾病(系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜)、免疫抑制藥物(環(huán)孢素A、他克莫司)、感染等。對于兒童來說，PRES則是多種疾病的神經系統(tǒng)并發(fā)癥[10]，多數有嚴重的基礎疾病，如急性淋巴細胞白血病、嗜血細胞綜合征、急性腎小球腎炎及相關腎病、繼發(fā)性高血壓、自身免疫性疾病等[11-13]，其中腎臟疾病患兒為兒童PRES發(fā)病的高危群體，其主要原因是腎臟疾病時易合并高血壓。一項研究顯示，22例腎臟疾病的患兒中發(fā)生RPES時有59%出現(xiàn)高血壓[14]。本例腎臟疾病患兒治療期間并發(fā)急性腎損傷，出現(xiàn)血壓升高，影像學檢查確診為PRES，與文獻報道一致。

PRES的發(fā)病機制尚不明確，考慮與腦血流調節(jié)異常有關。目前大多數研究認為，腦組織多灌注是引起PRES的主要發(fā)病機制。即血壓在短時間內迅速上升，或者波動過大，腦血流量增多，超過了血管的自身調節(jié)能力，不能有效的調節(jié)大腦血管收縮與舒張，大腦動脈被動性擴張，大量的水分及蛋白在血管外積聚，形成血管源性水腫[15]。PRES的影像學表現(xiàn)提示好發(fā)部位為大腦后循環(huán)區(qū)域，與大腦前循環(huán)區(qū)域相比，大腦后循環(huán)區(qū)域交感神經分布較少，血壓升高時，不能有效的引起血管反應性的收縮，腦組織灌注增多。但也有少數研究顯示，血壓升高及升高的程度與PRES的發(fā)生與嚴重性無必然聯(lián)系[16]。有少數研究認為，PRES的發(fā)生與血管內皮損傷有關，機體內內皮素水平升高、代謝毒素及微血栓形成，大腦血管內皮損傷，血管的通透性改變，大量的水和蛋白質漏出至組織間隙。這一觀點表明了，無高血壓或僅有輕度血壓增高者PRES的發(fā)病機制。NS患兒若合并急性腎損傷，體內毒素累積，可導致內皮功能紊亂，使用免疫抑制劑損傷血管內皮，內皮細胞受到破壞，血管內皮生長因子水平在短時間內增加[17]，增加其通透性，繼而引起血管性的水腫?？傊?，在腎病綜合征合并PRES的發(fā)病機制中，血壓升高、血管內皮受損及毒素累積起了重要作用。

PRES多為急性或亞急性起病，大部分患者伴有不同程度血壓升高，臨床表現(xiàn)及體征無特異性，主要表現(xiàn)為意識干煸、視物模糊、癲癇發(fā)作等。與成人相比，兒童PRES更易出現(xiàn)抽搐，其概率達90%～100%[18]。腦電圖檢查以彌漫性慢波為主。該病影像學表現(xiàn)為大腦后循環(huán)區(qū)域腦白質血管源性水腫，多數病灶在雙側頂枕葉呈對稱分布。近來有報道發(fā)現(xiàn)，大腦非后循環(huán)的額葉也可累及，不僅局限于腦白質，腦干、小腦等[19]其他部位均可以累及。病灶在CT上表現(xiàn)為低密度，因病灶顯示沒有MRI靈敏[20]，為了進一步早期診斷，臨床影像學診斷以MRI為主，病灶在T1加權成像呈等信號或略低信號，T2加權成像呈高信號，液體衰減反轉復序列呈高信號[21-22]。且影像學改變與疾病嚴重程度無明顯關系。與成人不同的是，部分患兒的病灶在T2加權成像上無高信號表現(xiàn)，僅在FLAIR序列呈現(xiàn)高信號。

PRES的診斷尚無權威指南，目前主要依靠典型的臨床特征和影像學表現(xiàn)以及積極治療后迅速恢復的特點進行綜合分析。如果出現(xiàn)以下情況應高度警惕該病的可能：(1)有一定的誘因或者基礎疾病，如高血壓、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。(2)特殊用藥，應用免疫抑制劑、細胞毒性藥物等。(3)出現(xiàn)抽搐、意識改變、視物模糊等神經系統(tǒng)癥狀和典型的影像學改變。(4)可逆性的病程，積極治療后可迅速恢復。對于多數腎病綜合征兒童，機體呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，當出現(xiàn)抽搐、意識障礙等神經系統(tǒng)癥狀時，應考慮PRES的可能，但臨床仍需和顱內靜脈血栓和腦梗死相鑒別。另外當腎病綜合征患兒合并腎功能不全時，應與尿毒癥引起的神經系統(tǒng)相鑒別。

盡早治療對PRES的轉歸起決定性作用，其治療原則：針對病因治療、原發(fā)病治療以及對癥支持治療。其中病因治療是關鍵，血壓升高雖然與疾病的嚴重性無關，但作為PRES預后不良的因素[23-24]，應早期給予干預。臨床使用的降壓藥物一般有利尿劑、鈣通道阻滯劑、ACEI類、ARB類等。一般降壓的初始目標為數小時內降低25%[25]，其中尼莫地平作為Ca通道阻滯劑有防止血管痙攣和一定的神經保護作用，對于兒童來說，值得在以后的臨床工作中推廣。本例患兒在治療期間并發(fā)急性腎損傷，同時合并有高血壓，在常規(guī)降顱壓，降血壓，抑制免疫等對癥處理的基礎上，給予連續(xù)性血液凈化(continious blood purification，CBP)治療，取得良好效果。CBP治療作為目前臨床上危急重癥的有效治療手段，臨床應用范圍在不斷的擴大，不僅僅是腎臟領域，已經擴展到非腎臟疾病領域。作為腎臟的替代治療，CBP通過吸附、彌散、對流、超濾、滲透等原理，能有效的清除水分、溶質、致病的毒素與生物活性物質，調節(jié)機體內環(huán)境的平衡，對臟器起到保護和支持作用。同時較好維持了患者血流動力學的穩(wěn)定[26]，對于血流動力學不穩(wěn)定，有出血傾向者，仍能有效的進行治療?？傊槍S患兒，應密切監(jiān)測血壓及腎功能，一旦出現(xiàn)抽搐、意識改變、視物不清，需警惕PRES的可能，盡早行頭顱MRI檢查以明確診斷，積極治療可改善預后，必要時可以給予CBP治療。