李根鋒，廖文勝，朱忠培，吳研飛

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院 骨科，河南 鄭州 450000)

脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)是在頸椎退變基礎上出現(xiàn)的以脊髓壓迫為基礎，進而出現(xiàn)脊髓血供障礙，最終引起脊髓功能障礙的疾病，其發(fā)病率正在逐年升高，該病具有獨特的解剖學、生理病理學特點，早期手術治療解除脊髓壓迫，重建頸椎的高度和生理弧度現(xiàn)已成為共識，并取得了良好療效，且頸前路已成為治療頸椎單節(jié)段及雙節(jié)段病變的主要術式[1-2]。但臨床上仍有一部分頸前路術后患者需再次手術，近年來頸前路術后再手術患者越來越多。本文旨在總結頸前路再手術的危險因素，以期指導臨床醫(yī)生的工作，盡可能減少再次手術的發(fā)病率。

1 脊髓型頸椎病手術方式的選擇

于雷等[2]研究指出CSM的手術原則為解除脊髓的壓迫，重建頸椎的穩(wěn)定性。由于脊髓的壓迫可以來自前方、后方或前后均有壓迫，而且壓迫的同時可合并各種畸形及不穩(wěn)因素的存在，故選擇正確的手術方法極為重要。張亞峰等[3]認為，一般按照壓迫的來源來決定手術的入路：(1)壓迫來自于前方，為 1～2 個節(jié)段而且沒有明顯的發(fā)育性椎管狹窄，選擇前方入路，前路理想的手術應為前路擴大減壓，將突出的椎間盤，椎管前壁的增生或突入椎管的骨贅一并刮除，可解除脊髓的致壓物，擴大椎管容積，特別是椎管矢狀徑；(2)壓迫來自于后方且在3個節(jié)段以上或伴有發(fā)育性椎管狹窄，則選擇后方入路；(3)前后方均有壓迫，或伴有頸椎后凸畸形和發(fā)育性椎管狹窄的患者，可選擇前后聯(lián)合入路進行減壓。

2 脊髓型頸椎病再手術影響因素

盡管目前頸椎手術已經相當成熟，但Carrier等[4]指出，頸椎退行性疾病是頸椎手術的主要病因，而再次出現(xiàn)壓迫癥狀是頸椎再次手術的最主要原因，內固定松脫及傷口不愈合時間間隔平均為22.3 d也是頸椎術后再手術的原因，此外多項研究指出手術方法選擇不當、手術減壓不徹底、界面固定物的滑脫、CSM合并后縱韌帶骨化(ossification of the posterior longitudinal ligament，OPLL)、植骨不融合、假關節(jié)形成、臨近椎間盤退變等也是引起頸椎再手術的原因[5-7]。

2.1 OPLL因素 張亞峰等[3,8]認為頸椎OPLL行前路手術時因其OPLL與硬膜粘連，骨化范圍廣等原因，手術損傷硬膜及脊髓的可能性大，并且難以做到徹底減壓，即使可完全切除OPLL組織，解除現(xiàn)有癥狀，但術后其他部位未成熟的OPLL繼續(xù)成熟后，又會造成其他部位脊髓受壓，這就是合并OPLL的患者行頸前路后需再手術的一個重要原因。

2.2 臨近關節(jié)退變因素 多項研究指出，臨近節(jié)段椎間盤突出是再手術的重要原因[9-11]，這與前面所提到的再次出現(xiàn)壓迫相一致。陳斌輝等[12]研究指出，頸椎前路減壓鈦網(wǎng)植骨鋼板內固定術術后發(fā)生臨近融合節(jié)端的退變，或者融合節(jié)段鈣化灶引起椎管狹窄等原因，或因減壓階段椎體后緣骨贅形成，以此出現(xiàn)脊髓或神經根受壓的臨床癥狀，則需要再次手術，這與Li等[13-14]的研究結果相一致。同時曾云等[15]研究指出術后鄰近節(jié)段退變的加速是脊柱融合術后最重要的并發(fā)癥，包括關節(jié)突肥大性骨關節(jié)炎、椎管狹窄、椎間盤骨化、節(jié)段性失穩(wěn)、椎間隙變窄、退行性脊柱前凸及骨贅形成等類型，這就更加確定了臨近節(jié)段退變至再壓迫從而產生臨床癥狀是導致頸椎術后再手術的重要原因，其原因可能是由臨近節(jié)端椎間盤壓力升高，相鄰可運動節(jié)段出現(xiàn)過度活動、應力增加及鄰近節(jié)段生物力學改變所至。

2.3 減壓因素 多項研究指出頸椎術后再手術還與神經根和脊髓的殘留，以及內植物引起的各種并發(fā)癥等有關，殘留神經根和脊髓受壓的原因除技術上的因素外，還與手術方式的選擇及減壓是否徹底有關[8,16]。

2.4 后縱韌帶因素 王松剛等[17]研究指出，當突出的椎間盤穿破后縱韌帶時(硬膜外型)，常會被遺漏，此時可能會出現(xiàn)術后再壓迫的癥狀，另外減壓區(qū)兩側剩余椎體及鉤椎關節(jié)再次增生硬化及植骨塊愈合后不同程度增生可致減壓區(qū)減小，并變得不規(guī)則，若脊髓可躲避的空間相對較小，那么脊髓就可能因受壓變形而突入減壓區(qū)剩余空間，因此，這也可能是頸椎術后再手術的原因。

2.5 內植物因素 Peterson等[18]指出內植物螺釘位置不當、鋼板脫落至食道損傷、螺釘松脫、植入物下沉、鋼板斷裂、鈦網(wǎng)下端下沉等也可增加再手術率。

2.6 先天發(fā)育因素 王少波等[8]研究指出，合并發(fā)育型頸椎管狹窄的患者行頸前路手術后發(fā)生再手術的可能性較大，這可能是因為椎管儲備間隙小這一病理基礎并未解決，隨著患者年齡的增長，頸椎退變逐漸加重，進而再次出現(xiàn)脊髓壓迫致使癥狀加重。

2.7 伴隨疾病因素 伴有多節(jié)段頸椎管狹窄因素時，只選擇部分壓迫重的節(jié)段行減壓融合、頸前路多節(jié)段減壓融合后相鄰節(jié)段繼續(xù)退變，出現(xiàn)新的脊髓壓迫表現(xiàn)及椎間不穩(wěn)定，伴有OPLL時行部分節(jié)段前路減壓融合后病變呈進展表現(xiàn)，產生或加重對脊髓的壓迫等也可導致再手術情況的發(fā)生[9,19]。

2.8 助手因素 術者在進行操作的時候，密切注意手術區(qū)域的情況十分重要，這就要求助手要在不影響術者操作的前提下盡可能保持術野清晰，盡可能將出血吸干凈，以保證術者對刮除的椎間盤多少有準確的判斷，以提高減壓效果[17]。因此，減少出血保持術野清晰有助于減少再手術率。

2.9 其他因素 Rumalla等[6]研究指出，手術或藥物并發(fā)癥、術后頸椎不穩(wěn)、與植入物相關的并發(fā)癥等也是頸椎術后再手術的重要原因。另外，女性、吸煙、手術節(jié)段的增加是再手術的風險因素[20]。李穗鷗等[21]指出，住院天數(shù)、白細胞數(shù)值、術中出血量和手術節(jié)段數(shù)是影響脊髓型頸椎病再手術的風險因素，Park等[22]指出脊髓型頸椎病比神經根型頸椎病的再手術風險大，并且男性、糖尿病、基礎疾病等也是再手術的風險因素。這補充了Lubelski等[23]的研究成果，并且在性別方面與Lubelski所指出的女性不同，該研究認為男性是頸椎術后再手術的危險因素。

綜上所述，關于頸前路術后再手術的研究國內外均有報道，引起頸前路術后再手術的原因很多，其中術后臨近節(jié)段的退變導致的再壓迫是再手術的主要原因；另外，不合理的手術方式的選擇、減壓不徹底、固定不牢靠、融合不理想、術中出血、術后并發(fā)癥等也可能會導致頸前路術后再手術。