楊亞鵬，雷偉，黃靜，陳楠

(1.鄭州人民醫(yī)院 藥學(xué)部，河南 鄭州 450000；2.鄭州市婦幼保健院 藥劑科，河南 鄭州 450000)

妊娠期合并腹膜炎是一種特殊類型的腹膜炎[1-2]。特殊性腹膜炎多屬于繼發(fā)性腹膜炎的范疇，故具有一般繼發(fā)性腹膜炎的共同特征，即起病急、腹部疼痛、固定性壓痛、程度不同的腹肌緊張和反跳痛，同時亦有不同于一般急性腹膜炎的臨床特征。

妊娠期是一個免疫耐受過程[2]，加上妊娠易合并貧血、營養(yǎng)不良等，孕婦的免疫力較正常未孕時有所下降，體內(nèi)條件致病菌加速繁殖而發(fā)生腹膜炎。妊娠中晚期盆腔充血，炎癥更易擴散。中期妊娠合并腹膜炎時因腹膜位置高，癥狀往往不典型，如不注意則有可能發(fā)展成彌漫性腹膜炎和膿毒癥等而危及孕婦生命。因此，對妊娠期患者藥物治療過程實行藥學(xué)監(jiān)護，將藥學(xué)理論知識和循證藥學(xué)的知識與臨床實踐相結(jié)合，協(xié)助臨床醫(yī)生制定個體化給藥方案，對于保障患者用藥的安全性和有效性，從而提高藥物治療水平具有重要意義。現(xiàn)對1例妊娠合并化膿性腹膜炎的臨床治療過程和臨床藥師參與抗感染治療及藥學(xué)監(jiān)護的過程報道如下。

1 病例介紹

患者，女，28歲，以“停經(jīng)12周+6，陰道出血1個月，突發(fā)腹痛1 d”主訴入院。帶環(huán)受孕，1月前無明顯誘因出現(xiàn)陰道少量出血，呈間斷性，色暗紅，就診于鄭州人民醫(yī)院，給予保胎藥物口服治療，陰道出血無明顯好轉(zhuǎn)，未在意，5 d前陰道出血增多，伴大血塊，見宮內(nèi)環(huán)完整排出，遂查彩超提示：單活胎(頭臀徑63 mm，雙頂徑19 mm，宮頸內(nèi)口閉合)，胎兒發(fā)育如孕12周+5。未治療。1 d前無明顯誘因出現(xiàn)下腹陣痛，伴陰道少量出血，色鮮紅，于外院應(yīng)用頭孢西丁鈉靜脈滴注，每次2 g，每8 h 1次?？垢腥局委?，無緩解，遂就診于鄭州人民醫(yī)院。入院急查彩超提示：中期妊娠(雙頂徑22 mm，胎心率180～186次·min-1，有胎動，左側(cè)卵巢內(nèi)可見30 mm×22 mm略低回聲團，未見明顯彩色血流信號，子宮直腸窩可見無回聲區(qū)，最大深度約19 mm)?，F(xiàn)下腹陣痛，持續(xù)約15 s，間隔5～6 min，伴肛門墜脹感，伴腹瀉，每日3次。

入院查體：體溫39.1 ℃，心率96次·min-1，呼吸26次·min-1，血壓109/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，心肺正常，腹肌緊張，壓痛(+)，反跳痛(+)，以左下腹為甚，可觸及明顯宮縮。婦檢：外陰:發(fā)育正常，已婚經(jīng)產(chǎn)式；陰道:通暢，黏膜粉紅，無潰瘍、贅生物、囊腫，可見暗紅色分泌物，無臭味；宮頸:肥大，質(zhì)中，光滑，無接觸性出血。既往疾病史及婚育史：既往體健，無“高血壓病”“糖尿病”“腎病”史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；無手術(shù)史外傷史；無輸血、獻(xiàn)血史；無藥物食物過敏史；各項疫苗隨社會按時進行接種。平素月經(jīng)規(guī)律，無痛經(jīng)。入院查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)18.85×109L-1，淋巴細(xì)胞百分比2.3%，中性粒細(xì)胞百分比96.5%，血紅蛋白104 g·L-1；C反應(yīng)蛋白200.58 mg·L-1；降鈣素原0.83 ng·mL-1。腹部X線檢查提示：中上腹腸管內(nèi)可見液氣平面。彩超提示：子宮左后方可見大小約48 mm×42 mm類似卵巢樣回聲，其內(nèi)可見大小約30 mm×27mm×32 mm極低回聲，邊界清，周邊可見彩色血流信號，子宮直腸窩可見液性暗區(qū)，深約10 mm。

入院后患者持續(xù)性下腹痛并進行性加重，結(jié)合現(xiàn)疾病史及實驗室檢查，考慮生殖道病原菌感染繼發(fā)腹腔感染可能性大。目前臨床診斷：(1)化膿性腹膜炎？(2)孕13周；(3)先兆流產(chǎn)。立即給予應(yīng)用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(2∶1) 靜脈滴注，每次3 g ，每8 h 1次，聯(lián)合乳糖酸紅霉素粉針靜脈滴注，每次0.25 g，每8 h 1次，抗感染治療，同時急診行腹腔鏡手術(shù)探查。術(shù)中見子宮增大，如孕13周大小，可見明顯宮縮，子宮、腸管、大網(wǎng)膜、腹膜、雙側(cè)髂窩、肝臟表面均可見膿液及膿苔，子宮直腸窩表面布滿膿苔，盆腔及左側(cè)髂窩積膿液約100 mL，雙側(cè)附件均與盆壁、子宮后壁粘連，雙側(cè)附件區(qū)與大網(wǎng)膜及部分腸管膜粘連包裹，超聲刀分離粘連后見左側(cè)附件水腫充血，可見乳白色膿液流出，約20 mL，左側(cè)輸卵管增粗僵硬，超聲刀聯(lián)合雙極電凝鉗凝切左側(cè)輸卵管系膜，于峽部切除左側(cè)輸卵管，裝標(biāo)本袋經(jīng)Trocar取出。右側(cè)附件無明顯增粗，闌尾表面布滿膿苔，無紅腫。取部分化膿性組織送細(xì)菌培養(yǎng)，及病理檢查。用溫生理鹽水反復(fù)沖洗盆腹腔，甲硝唑注射液沖洗腹腔，手術(shù)順利，術(shù)后安返病房。術(shù)后診斷：(1)左側(cè)輸卵管積膿；(2)孕13周；(3)化膿性腹膜炎；(4)先兆流產(chǎn)。繼續(xù)原方案抗感染治療及補液等對癥治療。監(jiān)測體溫、引流液、心率、胎心率、宮縮及陰道出血情況。

術(shù)后患者一般情況可，體溫正常，血象持續(xù)下降，腹腔引流液通暢。術(shù)后第2天拔出腹腔引流管及導(dǎo)尿管，監(jiān)測心率、胎心率均在正常范圍，偶有陰道出血，色暗紅，給予預(yù)防性應(yīng)用宮縮抑制劑抑制宮縮。病理結(jié)果回示：左側(cè)輸卵管及周圍慢性炎癥及微膿腫形成。術(shù)后第6天患者精神可，腹軟，無壓痛及反跳痛，腹部穿刺口干燥無滲出。陰道無出血，可自由下床活動。血培養(yǎng)：經(jīng)5 d培養(yǎng)無微生物生長。組織培養(yǎng)：大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs，對頭孢哌酮舒巴坦敏感。繼續(xù)原抗感染治療方案。

術(shù)后第9天患者訴晨起后腹部墜痛不適，查體：體溫正常，生命體征平穩(wěn)，神清，心肺聽診無異常，腹軟，無壓痛及反跳痛，腹部穿刺口干燥無滲出，下腹可觸及宮縮，陰道褐色出血，量似月經(jīng)量。急查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)9.05×109L-1，中性粒細(xì)胞百分比 88.5%，C反應(yīng)蛋白5.54 mg·L-1?？紤]患者突然出血量增多，血象升高，臨床藥師建議停用頭孢哌酮舒巴坦，更換抗感染治療方案，應(yīng)用美羅培南靜脈滴注，每次1 g，每8 h 1次，應(yīng)用硫酸鎂抑制宮縮?？垢腥炯皩ΠY治療期間，患者陰道間斷少量鮮紅出血，偶有宮縮，強度中等。

術(shù)后第14天患者訴下腹痛及陰道出血明顯，查看患者，腹部可觸及明顯宮縮，每次持續(xù)10～15 s，每次間隔2～3 min，陰道口見凝血塊，窺器窺開后可見陰道內(nèi)凝血塊堆積，擦拭陰道后可見宮頸管口活動性血水樣物流出，取送羊水結(jié)晶檢查陽性。彩超示：胎兒發(fā)育正常如孕周；羊水深度33 mm；子宮絨毛膜與右側(cè)肌壁間可見38 mm×17 mm無回聲，透聲差。宮頸管長度約10 mm，內(nèi)口擴張。后分娩一死男嬰，胎膜不全，行清宮術(shù)。術(shù)程順利，術(shù)畢無不適。清宮術(shù)后第2天已應(yīng)用抗感染治療共17 d，臨床藥師建議停用抗菌藥物?；颊咭话闱闆r好，痊愈出院。胎盤病理結(jié)果回示：中度絨毛膜羊膜炎，可見膿性顆粒細(xì)胞。

2 討論

繼發(fā)于女性生殖道感染的腹腔感染，其細(xì)菌學(xué)特征與胃腸源性繼發(fā)性腹膜炎相仿，其病原菌與原發(fā)病相關(guān)，通常為正常寄殖在某些臟器內(nèi)膜內(nèi)層的細(xì)菌所致。女性生殖道感染通常為混合感染[3]，兼有需氧菌大腸埃希菌、克雷伯菌腐、腸桿菌、變形桿菌屬，專性厭氧菌有脆弱擬桿菌，特殊病原體支原體、衣原體等。因此抗感染治療方案上抗菌藥物的選擇要經(jīng)驗性覆蓋上述病原菌[4]，而該患者外院治療期間已經(jīng)應(yīng)用頭孢西丁效果欠佳，不排除有細(xì)菌耐藥風(fēng)險，結(jié)合患者現(xiàn)病情及相關(guān)實驗室檢查，建議選擇頭孢哌酮舒巴坦，可覆蓋部分耐藥的腸桿菌科細(xì)菌及厭氧菌，同時聯(lián)合乳糖酸紅霉素針對特殊病原體。另開始經(jīng)驗性抗感染治療前送病原學(xué)檢查。近期資料顯示，對于復(fù)雜腹腔內(nèi)感染，若進行了充分的感染源控制，短程抗生素治療(4 d)即已足夠[5-6]。但該患者為妊娠狀態(tài)，化膿性腹膜炎，左側(cè)輸卵管積膿，雖已積極外科手術(shù)干預(yù)清除病灶，但術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者腹腔膿液擴散面積較大，子宮、腸管、大網(wǎng)膜、腹膜、雙側(cè)髂窩、肝臟表面均可見膿液布滿膿苔，因此建議7～10 d的有效抗感染治療療程。

頭孢哌酮舒巴坦可引起低凝血酶原血癥性出血，該患者先兆流產(chǎn)陰道間斷出血，腹腔手術(shù)術(shù)后，需密切監(jiān)測患者的臨床癥狀及體征，監(jiān)測凝血功能，必要時可應(yīng)用維生素K。用藥期間定期監(jiān)測患者肝、腎功能水平。該患者在應(yīng)用頭孢哌酮舒巴坦第10天時，陰道出血增多，鑒于該藥可引起低凝血酶原血癥性出血方面的不良反應(yīng)，雖當(dāng)時復(fù)查凝血功能，未見明顯異常，出于安全考慮仍建議停用頭孢哌酮舒巴坦，改用美羅培南抗感染治療。關(guān)于妊娠期應(yīng)用抗菌藥物的安全性問題，該患者應(yīng)用的頭孢哌酮、舒巴坦、紅霉素、以及美羅培南在FDA妊娠分級均屬于B級，在妊娠期確有應(yīng)用指征時，目前認(rèn)為是安全的。

該患者為先兆流產(chǎn)，住院期間每日詢問腹痛、宮縮、陰道出血、陰道流液情況，每日監(jiān)測胎動、胎心等胎兒狀況；每日監(jiān)測母體體溫、心率、血壓等，每3 d檢查血常規(guī)、CRP等感染相關(guān)指標(biāo)，以便及時發(fā)現(xiàn)絨毛膜羊膜炎等宮內(nèi)感染。每5～7 d行B超監(jiān)測胎兒生長和羊水量，確保母體及胎兒良好的情況下繼續(xù)保胎治療。

有研究顯示，30周前的早產(chǎn)80%的是由于感染所致[7]。目前關(guān)于感染發(fā)生的確切時間還不肯定，但目前較為公認(rèn)的假說是患有生殖道炎癥的孕婦，在受孕時細(xì)菌已經(jīng)存在于子宮內(nèi)膜或在妊娠早中期胎膜還沒有完全與子宮壁融合時上行到宮腔，孕婦如果免疫力低下不能清除細(xì)菌，就會發(fā)生羊膜腔感染而出現(xiàn)早產(chǎn)癥狀或胎膜早破[8]。有研究對妊娠15～18周羊水穿刺的培養(yǎng)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，發(fā)生早產(chǎn)者在早產(chǎn)前7周左右已感染[9]。以上數(shù)據(jù)表明，從母體感染到誘發(fā)早產(chǎn)會經(jīng)過一個漫長的過程，而非當(dāng)即發(fā)生。一旦有明確的感染相關(guān)臨床表現(xiàn)，抗感染治療對于遏制妊娠期感染誘發(fā)的早產(chǎn)療效欠佳。這也是本文所述該患者雖母體感染控制后，又出現(xiàn)轉(zhuǎn)折，即便給予升級抗菌藥物，仍不能改變?nèi)焉锝Y(jié)局的主要原因。

鑒于此，是否可以通過某些早期特異的臨床表現(xiàn)或某些實驗室檢查指標(biāo)[10-11]，及早發(fā)現(xiàn)母體感染的信號，以便盡早干預(yù)治療，減少早產(chǎn)的發(fā)生，仍然是一個需要深入探討和研究的問題。