王強， 高峰， 曹妮達

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院 上海 200032

楊金坤教授曾任上海中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)腫瘤學(xué)的學(xué)術(shù)帶頭人，獲得國家中醫(yī)藥管理局、上海中醫(yī)藥大學(xué)、上海市衛(wèi)生局等多項科技進步獎。楊教授從事腫瘤臨床工作近40年，尤其擅長中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療消化道惡性腫瘤，在治療原發(fā)性肝癌方面獨有心得，臨床療效明顯。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，略有體會，茲將楊教授治療肝癌的學(xué)術(shù)經(jīng)驗介紹如下：

1 對肝癌的認識

中醫(yī)沒有肝癌病名，將其歸屬于“肝積、肝著、積聚、癥瘕、黃疸、臌脹、肥氣、癖積、痃癖”等病范疇。早在秦漢時期對肝癌就有了記載，《難經(jīng)·五十五難》曰：“肝之積名曰肥氣，在左脅下，如覆杯，有頭足?！闭撌隽吮静〉牟∶?、病位、病性?！稘健た傉摗访枋觥胺蕷庵疇?，在左脅下，覆大如杯，肥大，而似有頭足，是為肝積”等。這些說法均與原發(fā)性肝癌類似。楊教授認為：肝癌病屬本虛標(biāo)實，其發(fā)生與正氣不足、外感邪毒、氣滯血瘀、痰濕內(nèi)停有關(guān)。在治療上主張以健脾益腎，清熱解毒，軟堅散結(jié)為治則，辨證與辨病結(jié)合，多采用自擬健脾清肝飲加減運用，收效良好。

2 驗方分析

楊教授結(jié)合我科既往治療肝癌經(jīng)驗自擬健脾清肝飲，由太子參（黨參）、炒白術(shù)、茯苓、柴胡、郁金、巖柏、馬蘭根、土茯苓、田基黃、生牡蠣、夏枯草、山萸肉、龍骨、谷芽、麥芽等藥物組成，具有健脾益腎、清熱解毒、軟堅散結(jié)的功效。方中以四君子湯益氣健脾，以山萸肉、煅龍骨填精固腎，兼顧先天后天之本，為方中君藥；以柴胡、郁金疏肝解郁，巖柏、馬蘭根、土茯苓、田基黃清熱利濕解毒，牡蠣、夏枯草散結(jié)消癌，共為方中臣藥；谷芽、麥芽和胃安中調(diào)和諸藥，為方中佐使。另外，方中生牡蠣、煅龍骨乃血肉有情之品，一生一煅，煅者微溫而生者咸涼，一散一收，收者固本而散者祛邪，得中醫(yī)藥組方之要旨。合而觀之，此方標(biāo)本兼顧，藥物組成和運用充分體現(xiàn)了以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為核心、辨病辨證相結(jié)合的精神實質(zhì)。

健脾清肝飲作為原發(fā)性肝癌病人長期服用的基礎(chǔ)方，諸藥相合、性味平和，臨證可結(jié)合不同證型化裁使用。如癥見腹脹納少，大便溏薄，肢體倦怠，神疲乏力，舌淡苔白，脈緩弱，證屬氣虛者，可將太子參改為黨參，加黃芪以益氣扶正；如癥見咽干口燥，腰膝酸軟，脅痛，五心煩熱，顴紅盜汗，或腹大脹滿，青筋暴露，或牙宣鼻衄，舌紅少苔，脈細數(shù)，屬肝腎陰虛者，可加女貞子、墨旱蓮、生地、蔻仁以滋水涵木；癥見上腹部脹滿，惡心嘔吐，面目俱黃，皮膚瘙癢，大便秘結(jié)，小便赤黃，舌苔黃膩，脈弦滑，挾濕熱者，可加金錢草、虎杖、茵陳；癥見脅下腫塊脹痛，痛有定處，疼痛呈針刺樣或持久性鈍痛，面色黧黑，或唇甲青紫，或皮下紫斑，或肌膚甲錯，或腹部青筋暴露，或皮膚出現(xiàn)絲狀紅縷，舌質(zhì)紫黯，或見瘀斑瘀點，脈多細澀，兼血瘀者，可在排除有明顯出血傾向后，酌加莪術(shù)、三棱、土鱉蟲、穿山甲、水蛭等；癥見神疲乏力，畏寒肢冷，口淡不渴，嘔吐痰涎，小便清長或尿少不利，大便稀薄，面色蒼白，舌淡胖苔白滑，脈沉細無力，證屬陽虛痰凝者，可加用半夏、南星、山慈菇、蛇六谷、白芥子等，伍以桂枝、細辛、附子等辛溫辛熱之品；如針對帶瘤病例，則可酌情加用山慈菇、干蟾皮等辨病抑癌之劑。

3 經(jīng)驗用藥

3.1 清熱解毒、除痰散結(jié)藥

慢性乙型肝炎病毒及慢性丙型肝炎病毒持續(xù)感染是肝癌發(fā)生、發(fā)展和復(fù)發(fā)的重要危險因素，更是肝癌患者死亡的危險因素。抑制病毒復(fù)制可減輕肝臟炎性活動和逆轉(zhuǎn)肝纖維化，減少終末期肝病事件的發(fā)生，降低肝癌發(fā)生率、復(fù)發(fā)率和死亡率，有助于提高乙肝及丙肝相關(guān)性肝癌患者的總體生存率[1]。清熱化濕解毒法可減輕肝癌實體瘤體積，顯著降低AFP水平，改善臨床癥狀[2]。以清熱化濕解毒為主要作用的中藥及中成藥能夠改善肝炎后肝硬化及慢性乙型肝炎患者的臨床癥狀、體征、肝功能及抑制乙肝病毒的復(fù)制[3-4]。

楊教授結(jié)合我國肝癌病例大多具有病毒性肝炎基礎(chǔ)的特點，選用巖柏、馬蘭根、土茯苓、田基黃為治療肝癌常用的清熱解毒藥物，可減輕肝臟炎性活動，降低肝癌復(fù)發(fā)率。巖柏，味甘、辛，性平，功效清熱，利濕，止血；馬蘭根，味辛，性涼，功效涼血、清熱、利濕、解毒；土茯苓，味甘、淡，性平，歸肝、胃經(jīng)，功效解毒，除濕，通利關(guān)節(jié)；田基黃，味甘、苦，性涼，歸肺、肝、胃經(jīng)，功效清熱利濕，解毒，散瘀消腫。四藥常用量均為30 g。

山慈菇為楊教授常用的清熱化痰藥物，唐代《本草拾遺》（陳藏器，739）記載：“山慈菇，有小毒，生山中濕地，惟處州遂昌縣所產(chǎn)者良，葉似車前，根如慈菇”。山慈菇性甘、微辛，涼。歸肝、脾經(jīng)，具有清熱解毒、化痰散結(jié)的功效。《滇南本草》云：“消陰分之痰，止咳嗽，治喉痹，止咽喉痛。治毒瘡，攻癰疽”?，F(xiàn)代藥理研究表明，山慈菇通過細胞毒作用、抑制腫瘤細胞增殖、誘導(dǎo)腫瘤細胞凋亡、抑制腫瘤細胞的侵襲轉(zhuǎn)移、抑制腫瘤新生血管生成、提高機體免疫力機體發(fā)揮抑癌作用[5]。山慈菇主要用于帶瘤的晚期肝癌病例，辨證兼有痰濕證者尤為常用。常用量為15～30 g。經(jīng)楊教授的臨床觀察，病人較長時間服用未見顯著不良反應(yīng)。由于歷史、地域差異等多方面原因，山慈菇的品種混雜，諸多現(xiàn)代文獻所記載的山慈菇涉及2科5屬多種植物，可見作為常用中藥的山慈菇存在著嚴(yán)重的名實問題[6]，臨床上代用、混用的現(xiàn)象較嚴(yán)重，對療效造成影響，臨床運用時需要注意辨明品種。

3.2 溫陽散寒、化痰散結(jié)藥

生南星、生半夏為楊教授常用化痰散結(jié)藥物，多用于針對癌腫的化痰治療，兼有陽虛者伍以附子以溫陽化痰，常可收到穩(wěn)定甚至縮減有形癌灶的效果。生南星味苦、辛，性溫。有毒，歸肺、肝、脾經(jīng)，具有燥濕化痰，祛風(fēng)止痙，散結(jié)消腫的功效。生半夏味辛，性溫，有毒，歸脾、胃、肺經(jīng)，具有燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結(jié)的功效。二者合用，化痰散結(jié)，以毒攻毒，是腫瘤治療中的常用藥物。近幾十年來，不斷有學(xué)者包括當(dāng)代著名中醫(yī)臨床專家如鄧鐵濤、劉嘉湘、周岱翰等以大劑量生半夏治療惡性腫瘤取得較好療效的報道[7-9]。

然而，生南星、生半夏為有毒藥物，中毒癥狀可表現(xiàn)為口舌麻木，惡心嘔吐，嚴(yán)重者可致昏迷，窒息，呼吸停止。在臨床運用中，通過長時間煎煮（大于2小時）并在餐后服藥，即使大劑量運用生南星（30～ 60 g）[10-11]、生半夏（30～ 45 g）[12]，亦可預(yù)防中毒。因此，楊教授在運用生南星、生半夏時從兩藥各9克開始逐步增加至15～30 g，并囑患者長時間煎煮，以防不良反應(yīng)。

兼有陽虛者，可合用附子9 g以溫陽化痰。附子，味甘、辛，大熱，歸心、脾、腎經(jīng)，既有溫化痰結(jié)之效，更具溫陽扶正之效，尤擅于振奮久病之陽。《本草匯言》曰其“回陽氣，散陰寒，逐冷痰”?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》謂其“凡凝寒痛冷之結(jié)于臟腑，著于筋骨，痹于經(jīng)絡(luò)血脈者，皆能開之，通之”。現(xiàn)代藥理研究證實，附子及其有效成分能通過不同途徑不同程度地抑制和逆轉(zhuǎn)腫瘤細胞的惡性表型，阻斷腫瘤細胞增殖，對人體體液免疫和細胞免疫亦有增強作用[13-14]。附子的常用量為9 g。另外，附子則善補火助陽、溫化寒痰，山慈菇偏于化痰散結(jié)，二者一寒一熱，化痰散結(jié)之功倍增，且無寒熱偏頗之弊。

4 驗案選析

病案1：陳某，女，60歲。于2010年1月初診?；颊呒韧新砸腋尾∈范嗄?，入院前10天出現(xiàn)右上腹脹滿不適，當(dāng)?shù)谺超：肝內(nèi)多發(fā)巨大占位，AFP 205 ng/mL，上腹部及胸部CT：符合肝癌兩肺轉(zhuǎn)移。癥見：訴右上腹脹滿不適，疼痛不顯，納一般，二便如常，體重穩(wěn)定，察舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細濡。中醫(yī)診斷：肝癌病，脾虛肝郁證；西醫(yī)診斷：原發(fā)性肝癌兩肺多發(fā)轉(zhuǎn)移（肝功能分級Child A級，Ⅳ期）?；颊哂?010年1月17日行肝動脈栓塞術(shù)治療一次。中醫(yī)治療法健脾益氣，清熱解毒，軟堅散結(jié)。中藥處方：太子參12 g，炒白術(shù)12 g，茯苓15 g，陳皮4.5 g，青皮4.5 g，巖柏15 g，馬蘭根15 g，生牡蠣（先煎）15 g，夏枯草9 g，制鱉甲15 g，天龍4.5 g。

服藥至2010年3月第2次入院，患者腹脹較前緩解，無其他不適癥狀，胃納可，二便調(diào)暢，舌紅，苔薄白，脈弦細。肝功能分級Child A級；AFP 614 ng/mL。于2010年3月15日行第2次肝動脈栓塞術(shù)，并繼續(xù)口服中藥原方稍作加減。

至2010年6月第3次入院，患者出現(xiàn)干咳，仍有腹脹，舌紅少苔，脈弦細。肝功能分級Child A級；AFP 1 000 ng/mL。上腹部及胸部提示肝內(nèi)碘油沉積，周圍仍有活性病灶，肺內(nèi)結(jié)節(jié)明顯增多。考慮目前治療未能完全控制病情，腫瘤較大，如繼續(xù)予肝動脈栓塞術(shù)可能對患者肝臟造成較大傷害，調(diào)整治療方案，因患者拒絕索拉菲尼治療，遂單用中藥湯劑治療，在原方基礎(chǔ)上加用滋陰潤肺、清熱化痰藥物：石上柏15g，石見穿15 g，石打穿15 g，山慈菇9 g，干蟾皮9 g，北沙參9 g，天門冬9 g等?；颊叻幹?010年10月復(fù)診，患者無明顯咳嗽，無腹脹，胃納可，體重、生活質(zhì)量較前增加，肝功能分級Child A級；AFP 4.12 ng/mL，上腹部及胸部CT：提示肝內(nèi)未見明顯活性病灶，肺內(nèi)轉(zhuǎn)移灶明顯減少、縮小?；颊呃^續(xù)服藥并隨訪至2011年11月，病情仍穩(wěn)定。

按語：該患者發(fā)病時為肝內(nèi)巨大病灶，兩肺多發(fā)轉(zhuǎn)移，病程已至晚期，無手術(shù)機會；肝功能Child-pugh分級為A級，故而予行肝動脈栓塞術(shù)治療以治其標(biāo)；中醫(yī)予健脾益氣，清熱解毒，軟堅散結(jié)湯劑以治其本。方中以太子參、白術(shù)、茯苓、陳皮、青皮健脾理氣為君，巖柏、馬蘭根清肝利濕解毒，生牡蠣、夏枯草、天龍、制鱉甲軟堅散結(jié)為臣。治療半年后復(fù)查提示患者肝功能保護尚可，AFP上升，肝內(nèi)病灶部分控制，肺內(nèi)病灶控制不佳，出現(xiàn)干咳，胸部CT提示肺內(nèi)病灶進展?；颊呔芙^西醫(yī)靶向藥物治療，后續(xù)治療以中醫(yī)湯劑治療為主。遂在原方基礎(chǔ)上加用北沙參、天門冬以滋陰潤肺，石上柏、石見穿、石打穿、山慈菇、干蟾皮清熱解毒、化痰散結(jié)。服藥4月后復(fù)診咳嗽癥狀消失，體重、生活質(zhì)量較前增加，肝功能保護可，AFP恢復(fù)正常，CT提示肝內(nèi)未見明顯活性病灶、肺內(nèi)轉(zhuǎn)移灶明顯減少、縮小。隨訪1年余病情仍穩(wěn)定，療效滿意。

病案2：何某，男，50歲，既往有乙肝病史20余年，2001年11月常規(guī)體檢時發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位，行全麻+硬膜外麻醉下右肝腫瘤切除+膽囊切除術(shù)，術(shù)后病理示：1.肝細胞癌，粗梁型，Ⅲ級；2.小結(jié)節(jié)型肝硬變；3.慢性膽囊炎。2002年1月10日于該院行肝動脈栓塞術(shù)1次。2009年7月起，患者AFP值開始緩慢升高，遂行上腹部CT示：肝癌術(shù)后，肝右葉前段動脈期見小片狀增強影，肝左葉近第二肝門處門脈期見稍低密度影。2009年9月行上腹部MRI示：肝左內(nèi)葉原發(fā)性肝癌可能大，肝硬化，脾腫大，考慮患者肝內(nèi)病灶復(fù)發(fā)。2009年9月21日于中山醫(yī)院行全麻+連續(xù)硬膜外麻醉下剖腹探查+術(shù)中射頻。術(shù)中探查：重度肝硬化，硬化結(jié)節(jié)0.6 cm，無腹水，腫瘤位于肝左葉Ⅱ段，大小約2.5×2.5×2 cm，界清，無包膜，肝門淋巴結(jié)無腫大，門脈主干及左、右分支無癌栓。因肝硬化較重且肝臟較小，遂行局部射頻及多點無水酒精注入術(shù)。術(shù)后患者AFP值波動于300～400 ng/mL，無明顯下降。

2009年12月我院復(fù)查上腹部MRI提示肝癌術(shù)后，肝轉(zhuǎn)移射頻治療后轉(zhuǎn)移；肝硬化，脾臟腫大。初診時癥見：偶感肝區(qū)悶痛，腹脹，神疲乏力。納可，便溏，舌淡苔白，脈弦細。中醫(yī)診斷：肝癌病，脾虛肝郁證；西醫(yī)診斷：原發(fā)性肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)，射頻治療后（肝功能分級Child A級）。治療采用靜滴華蟾素、巖舒注射液抗瘤保肝。治以健脾疏肝益氣、清熱解毒、軟堅散結(jié)法。處方：四君子湯基礎(chǔ)上加用珠兒參12 g，巖柏30 g，馬蘭根30 g，生牡蠣30 g，夏枯草15 g，天龍4.5 g，八月札15 g，川樸9 g，白芍15 g，延胡索15 g，生米仁15 g，制鱉甲15 g，地膚子9 g，當(dāng)歸9 g，生側(cè)柏葉15 g，佛手9 g，郁金9 g，生山楂9 g，雞金9 g。每日1劑，水煎服，服藥14劑?；颊邚?fù)診癥狀改善，守上方繼續(xù)服用。

后于2010年1月再次行肝動脈化療栓塞術(shù)（肝左葉3×2 cm），介入術(shù)后AFP仍未下降。2010年3月查胸部CT提示兩肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤。2010年6月17日胸部CT：兩肺彌漫性轉(zhuǎn)移瘤；兩側(cè)胸膜稍增厚；縱隔多發(fā)小淋巴結(jié)。2010年7月起再用中藥湯劑，以前方加石上柏30 g，芙蓉葉30 g，山慈菇30 g，生南星15 g，生半夏15 g。囑患者生南星、生半夏先煎1小時后再與諸藥同煎。期間靜滴華蟾素、巖舒注射液。

至2010年9月7日復(fù)查胸部CT：兩肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，與2010年6月17日片比較明顯縮小。AFP亦明顯降低，患者無顯著毒性反應(yīng)。此后生南星、生半夏按照每周3 g逐步加量，至生南星、生半夏用量各40 g時出現(xiàn)輕度舌麻、肝酶升高，予囑患者加長煎煮時間，減量至各30 g，加熟附子9 g，白芥子12 g以溫陽散結(jié)，垂盆草30 g，平地木30 g，雞骨草30 g等利濕解毒，后不良反應(yīng)消失。后隨訪至2013年10月，期間堅持中藥湯劑口服，間中靜滴中成藥制劑，未行其它治療，肝、肺內(nèi)病灶基本穩(wěn)定。

按語：患者初診時為原發(fā)性肝癌術(shù)后8年，復(fù)發(fā)射頻及酒精注入治療后3月余，中醫(yī)辨證為肝郁脾虛證，治療予靜滴華蟾素、巖舒抗瘤保肝，中藥湯劑健脾疏肝益氣，清熱解毒，軟堅散結(jié)為法。此后于2010年1月再行介入治療一次，病情未得控制。2010年3月發(fā)現(xiàn)兩肺多發(fā)轉(zhuǎn)移。2010年7月起以中醫(yī)治療為主，首診方中以四君子方合珠兒參健脾益氣為君，巖柏、馬蘭根清肝利濕解毒，生牡蠣、夏枯草、天龍、制鱉甲軟堅散結(jié)為臣。八月札、川樸、延胡索、佛手、郁金、白芍疏肝柔肝，緩急止痛為佐，余藥隨癥加減。

該例久病陽氣已衰，遷延難愈，辨為陰邪；且“肺為貯痰之器”，故辨為痰證，治以溫化痰結(jié)之法。中藥湯劑加用石上柏、芙蓉葉、山慈菇以清熱化痰，生南星、生半夏以化痰散結(jié)、以毒攻毒。經(jīng)治療肺內(nèi)病灶明顯縮小。后經(jīng)調(diào)整生南星、生半夏用量、合用熟附子、白芥子等溫陽散結(jié)藥物，病灶長期穩(wěn)定達3年，效果較好。