彭一航，謝莉玲

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)，重慶 400016；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）

隨著全球老齡化進(jìn)程的加快，慢性病病人人數(shù)持續(xù)增加。2013 年，國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，我國(guó)15 歲以上人口的慢性病患病率為33.1%，需要長(zhǎng)期甚至終身服藥[1]。據(jù)報(bào)道，在首次治療1 年后，慢性病病人的用藥依從率僅50%[2]，可能會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生、臨床結(jié)果惡化及醫(yī)療成本增加等不良結(jié)局[3‐4]。多項(xiàng)研究表明，動(dòng)機(jī)式訪談[5]、以病人為中心的健康教育[6]、經(jīng)濟(jì)激勵(lì)[7]等干預(yù)措施能提高病人用藥依從性，但實(shí)施起來需要耗費(fèi)較多的人力及財(cái)力資源。與傳統(tǒng)醫(yī)療相比，移動(dòng)醫(yī)療能優(yōu)化醫(yī)療成本資源，解決我國(guó)資源分布不均勻問題，尤其適用于慢性病的管理[8]。近年來移動(dòng)醫(yī)療逐漸被應(yīng)用于慢性病病人的用藥管理中，能夠在保障病人用藥安全及提高病人用藥依從性的同時(shí)，為病人提供更及時(shí)、更優(yōu)質(zhì)、更便捷的服務(wù)。本文對(duì)移動(dòng)醫(yī)療在慢性病病人藥物管理中的應(yīng)用進(jìn)行分析和總結(jié)，為慢性病病人的用藥護(hù)理提供參考。

1 移動(dòng)醫(yī)療的起源與發(fā)展

“移動(dòng)醫(yī)療”一詞最早在2005 年由Istepanian 等[9]在 題 為“M‐Health:Emerging Mobile Health Systems”的書中首次使用，表示用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的新興網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和移動(dòng)通信。隨后，國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生會(huì)員組織（Health‐care Information and Management Systems Society，HIMSS）在2012 年將其定義為：通過使用移動(dòng)通信技術(shù)（PDA、移動(dòng)電話和衛(wèi)星通信等）來提供醫(yī)療服務(wù)和信息[10]。

有關(guān)移動(dòng)醫(yī)療的應(yīng)用最早開始于20 世紀(jì)70 年代末的美國(guó)，用于遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)太空中宇航員的生理參數(shù)[11]。近年來，隨著經(jīng)濟(jì)水平發(fā)展以及信息技術(shù)的不斷成熟，移動(dòng)醫(yī)療的發(fā)展突飛猛進(jìn)，覆蓋了公共衛(wèi)生研究、遠(yuǎn)程數(shù)據(jù)采集、基礎(chǔ)護(hù)理、慢性疾病管理及教育等多個(gè)領(lǐng)域[12‐14]。我國(guó)的移動(dòng)醫(yī)療起步較晚，但近年來隨著智能手機(jī)、平板電腦等的普及，移動(dòng)醫(yī)療目前處于飛速發(fā)展階段。從2012 年起，國(guó)內(nèi)嘗試移動(dòng)醫(yī)療的醫(yī)院如雨后春筍，除移動(dòng)護(hù)理、移動(dòng)查房及傳輸醫(yī)療信息外，對(duì)慢性病的預(yù)防、監(jiān)測(cè)及管理也是移動(dòng)醫(yī)療的一個(gè)重要作用[11]。在慢性病管理中，病人的用藥安全問題顯得尤為重要，近年來，移動(dòng)醫(yī)療的應(yīng)用也逐漸聚焦到慢性病病人的藥物管理上。目前我國(guó)慢性病病人人口眾多，若要對(duì)慢性病病人進(jìn)行用藥情況監(jiān)測(cè)管理，將會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的醫(yī)療資源短缺，而利用現(xiàn)代人對(duì)移動(dòng)設(shè)備的依賴，可輕易將病人與醫(yī)務(wù)人員相連接，實(shí)現(xiàn)持續(xù)監(jiān)測(cè)與管理。因此，將移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用于老年慢性病病人的藥物管理是我國(guó)國(guó)情所需。

2 移動(dòng)醫(yī)療在慢性病病人藥物管理中的應(yīng)用方法

2.1 短信服務(wù)（short message service,SMS）SMS是一項(xiàng)發(fā)展較早的信息技術(shù)，可以將信息傳送到任何現(xiàn)存的移動(dòng)手機(jī)上。截至2014 年5 月，全球手機(jī)用戶超過69 億，其中54 億人位于發(fā)展中國(guó)家[15]。因此，SMS 受眾范圍廣且費(fèi)用低，對(duì)慢性病病人的安全用藥管理具有巨大的影響潛力。在不同的研究中，SMS 的應(yīng)用方法有所不用。目前，SMS 主要用于為慢性病病人提供用藥相關(guān)知識(shí)、用藥提醒及藥物不良反應(yīng)的隨訪服務(wù)[16‐17]。在大多數(shù)研究中，信息是由自動(dòng)化的計(jì)算機(jī)程序以預(yù)定的固定頻率向病人發(fā)送短信，信息發(fā)送的頻率通常為每天1 次或每周1 次。而Vervloet 等[18]使用了實(shí)時(shí)藥物監(jiān)控，只有當(dāng)參與者沒有打開電子藥盒時(shí)，才會(huì)給病人發(fā)送一條短信提醒。Khonsari 等[19]根據(jù)病人的用藥情況對(duì)信息內(nèi)容進(jìn)行了個(gè)性化設(shè)置，如[病人姓名][女士/先生]，請(qǐng)?jiān)赱時(shí)間]服用[藥量]片[藥物名稱]，并且將信息發(fā)送的時(shí)間與每位病人正確的服藥時(shí)間相匹配。除接收信息外，病人還能通過SMS 與醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行雙向溝通，及時(shí)解決日常生活中的用藥問題[20]。

2.2 應(yīng)用程序（APP）與SMS 相比，APP 的應(yīng)用相對(duì)較晚，但發(fā)展很快。據(jù)估計(jì)，到2020 年，全球APP 用戶將從2015 年的26 億增長(zhǎng)到61 億，這意味著APP 涵蓋了廣泛的病人群體[21]。目前應(yīng)用商店中已有數(shù)百種與用藥相關(guān)的手機(jī)APP，它們大多具有相同的功能，包括提醒用藥、健康教育、實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)及記錄病人用藥情況、臨床決策支持、提供病人與醫(yī)護(hù)人員溝通交流的平臺(tái)等[22‐23]。Mira 等[24]為老年病人設(shè)計(jì)了自我用藥管理APP，通過掃描包裝帶有快速響應(yīng)二維碼（quick re‐sponse codes,QR）及條形碼的藥物，將其信息轉(zhuǎn)換為口頭指令，包括藥物的用法用量、治療目的及不良反應(yīng)等，從而使老年病人更為安全地服用藥物。還有學(xué)者在藥瓶中裝入電子監(jiān)視器，從而將病人的用藥情況通過藍(lán)牙及時(shí)同步到病人手機(jī)APP 及醫(yī)務(wù)人員后臺(tái)工作站，并通過APP 每日向病人提供一次用藥提醒，包括用法用量等信息[25]。一些高級(jí)APP 不僅能通過視頻、案例、游戲等方式幫助病人掌握用藥知識(shí)，提供個(gè)性化健康教育，還能定制個(gè)性化目標(biāo)，病人甚至可以使用日記功能記錄自己的用藥情況[26‐27]。

2.3 智能藥盒 目前市場(chǎng)上已存在不少智能藥盒，它們通常是電子時(shí)鐘和普通藥盒的結(jié)合，具備定時(shí)提醒病人服藥的功能。在“互聯(lián)網(wǎng)+”模式下，智能藥盒也飛速發(fā)展，Hayakawa 等[28]開發(fā)了一種便攜式的智能藥盒，只有在病人忘記服藥的情況下會(huì)提醒病人服藥，且能與手機(jī)APP 相連接進(jìn)行遠(yuǎn)程設(shè)置，達(dá)到實(shí)時(shí)藥物監(jiān)控的目的。該藥盒能提醒病人在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)服藥，但是卻不能保證服用藥物的種類及劑量是否正確。Mccall 等[29]解決了這個(gè)問題，為獨(dú)居老年人設(shè)計(jì)了一種基于無線射頻識(shí)別技術(shù)（RFID）的藥物自我管理系統(tǒng)，該系統(tǒng)通過全自動(dòng)的智能藥盒自動(dòng)輸入及上傳病人服藥信息、自動(dòng)測(cè)量病人所攝入的藥物劑量、自動(dòng)將正確藥物旋轉(zhuǎn)到病人前方，從而提醒病人在正確的時(shí)間服用正確種類及劑量的藥物。

3 移動(dòng)醫(yī)療在慢性病病人藥物管理中的應(yīng)用效果

3.1 提高病人用藥依從性 慢性病病人大多需要長(zhǎng)期甚至終身用藥，用藥依從性普遍較低，時(shí)常出現(xiàn)漏服、延遲服用及擅自停服等情況，導(dǎo)致病情反復(fù)，甚至出現(xiàn)并發(fā)癥，移動(dòng)醫(yī)療為解決這一問題提供了有效方法。一篇包含了16 篇研究的Meta 分析結(jié)果表明，SMS 能有效提高慢性病病人的用藥依從性[OR=2.11,95%CI（1.52，2.93）,P<0.001]，假設(shè)病人用藥依從性的基線比率為50%，通過SMS 進(jìn)行干預(yù)，能將依從率提高到大約67.8%，絕對(duì)增長(zhǎng)率為17.8%[30]。同樣，Mohammadi 等[31]對(duì)APP 在高血壓病人疾病管理中的效果進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)APP 在高血壓病人的用藥管理中發(fā)揮了不小的作用，有效提高了病人的用藥依從性。在Liu 等[32]的研究中，研究對(duì)象被隨機(jī)分為4組，分別接受智能藥盒干預(yù)、SMS 干預(yù)、智能藥盒+SMS 干預(yù)及常規(guī)用藥指導(dǎo)，結(jié)果表明，對(duì)照組每月藥物平均漏服率為29.9%，SMS 組為27.3%，智能藥盒組為17.0%，聯(lián)合組為13.9%，說明智能藥盒與SMS相比，更能有效提高病人的用藥依從性，聯(lián)合使用時(shí)效果更佳。由此可見，移動(dòng)醫(yī)療可以充當(dāng)病人家屬角色，輕松實(shí)現(xiàn)每日按時(shí)提醒病人用藥，從而幫助用藥依從性較差的慢性病病人改善用藥情況。

3.2 提升病人用藥知識(shí)的認(rèn)知水平 慢性病病人往往缺乏對(duì)藥物名稱、服藥時(shí)間、不良反應(yīng)及管理方法等的了解，尤其是老年人，因文化受限及視力下降，無法閱讀藥品說明書和缺乏專業(yè)人員指導(dǎo)用藥，存在憑經(jīng)驗(yàn)自行搭配藥品、購(gòu)買“三無”藥品及保健品、錯(cuò)誤服藥方式及服用過期藥物等安全隱患。Celic 等[33]每周通過短信向糖尿病病人發(fā)送兩次與胰島素管理相關(guān)的知識(shí)，6 個(gè)月后病人胰島素注射相關(guān)知識(shí)及技能水平都有所提升，改善了病人胰島素的自我管理及代謝控制水平。我國(guó)一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究中，干預(yù)組113 例病人在接受常規(guī)健康教育的基礎(chǔ)上，通過名為“mAFA”的APP 進(jìn)行8 個(gè)單元的學(xué)習(xí)來提升藥物自我管理能力；干預(yù)3 個(gè)月后，與常規(guī)護(hù)理組相比，APP 干預(yù)組的用藥知識(shí)掌握情況明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[34]。由此可見，利用移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)可以融合文字、圖片、音頻、視頻等多種形式對(duì)病人進(jìn)行健康教育及為其提供護(hù)理咨詢，醫(yī)務(wù)人員在其中承擔(dān)著教育者、合作者、指導(dǎo)者及協(xié)調(diào)者的角色，能有效促進(jìn)病人掌握用藥知識(shí)，從而保障病人用藥安全。

3.3 提高醫(yī)護(hù)人員工作效率及質(zhì)量 移動(dòng)醫(yī)療與傳統(tǒng)醫(yī)療相比，克服了時(shí)間、空間、資源等方面的限制，便宜、易操作且受眾范圍廣，還可根據(jù)病人自身的服藥情況進(jìn)行針對(duì)性用藥指導(dǎo)，為病人提供更加便利的醫(yī)療服務(wù)。Himelhoch 等[35]通過APP 為人類免疫缺陷病毒（HIV）攜帶者提供與治療計(jì)劃相關(guān)的自動(dòng)藥物提醒，APP 會(huì)定期評(píng)估藥物副作用、使用藥物的頻率并計(jì)算出病人的藥物依從率，根據(jù)評(píng)估的結(jié)果為病人提供量身定制的教育、建議和鼓勵(lì)，除此之外，病人可通過APP 與臨床醫(yī)生溝通與交流，共同跟蹤病人用藥依從性及副作用的變化，從而增加共同決策的可能性。由此可見，移動(dòng)醫(yī)療克服了地域障礙，為慢性病病人提供了更加便利的用藥提醒與指導(dǎo)服務(wù)，醫(yī)務(wù)人員利用移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)對(duì)病人進(jìn)行用藥提醒及指導(dǎo)、遠(yuǎn)程用藥依從性監(jiān)測(cè)、在線答疑等，不僅保障了病人用藥安全，還能優(yōu)化醫(yī)療成本資源，解決我國(guó)資源分布不均勻問題。同時(shí)，有效利用APP 進(jìn)行健康宣教，不僅能改善護(hù)士自身的安全用藥知識(shí)掌握情況，同時(shí)還能節(jié)約醫(yī)護(hù)人員反復(fù)宣教所占用的時(shí)間，并且有效避免了因醫(yī)護(hù)人員自身知識(shí)限制或臨床工作繁忙而造成的宣教不到位的情況。

3.4 實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)采集及分享 慢性病病人是一個(gè)龐大的群體，對(duì)其日常用藥情況的數(shù)據(jù)采集是一項(xiàng)浩大的工作，移動(dòng)醫(yī)療可以有效解決這個(gè)問題。Kleinman等[36]利用APP 對(duì)糖尿病病人的病史、藥物治療情況及隨訪情況等進(jìn)行監(jiān)控并采集數(shù)據(jù)，通過系統(tǒng)自動(dòng)分析可能出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的病人，提示醫(yī)務(wù)人員重點(diǎn)關(guān)注并進(jìn)行適當(dāng)用藥提醒及指導(dǎo)。移動(dòng)醫(yī)療可以高效、準(zhǔn)確地遠(yuǎn)程收集和挖掘病人的用藥數(shù)據(jù)，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)專業(yè)人員進(jìn)行健康評(píng)價(jià)、疾病預(yù)測(cè)、健康指導(dǎo)等健康管理活動(dòng)提供循證依據(jù)。在應(yīng)用市場(chǎng)中，名為Medisafe的APP 除了可以為醫(yī)務(wù)人員提供病人實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)外，還能向病人家屬分享病人的用藥歷史，并且在病人錯(cuò)過服藥時(shí)提醒其家屬。由此可見，移動(dòng)醫(yī)療不僅能促進(jìn)醫(yī)患間的溝通交流，緩和醫(yī)患關(guān)系，還能發(fā)揮病人家屬的督促作用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員、病人及病人家屬共同參與，并促進(jìn)病人用藥安全[37]。

4 慢性病病人對(duì)移動(dòng)醫(yī)療的看法

著名市場(chǎng)研究公司Statista 的數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)療類應(yīng)用程序的下載量已經(jīng)從17 億上升至32 億。這意味著移動(dòng)醫(yī)療正在被全球用戶接受、使用和信任。Thakkar等[30]的研究表明，大多數(shù)慢性病病人對(duì)使用SMS 進(jìn)行藥物管理的滿意度處于中等到較高水平，他們承認(rèn)SMS 支持對(duì)提醒他們用藥是很有價(jià)值的，并表示愿意繼續(xù)接受SMS 的干預(yù)。在Labovitz 等[38]的研究中，73.3%的病人認(rèn)為APP 是一種非常好的藥物管理工具，并且83.3%的病人認(rèn)為APP 可以改善醫(yī)患關(guān)系。我國(guó)一項(xiàng)研究表明，老年人更傾向于選擇使用電子藥盒輔助自己用藥，而不是智能手機(jī)，因?yàn)樗?jiǎn)單、易操作[39]。不過Mira 等[24]研究顯示，多重用藥的老年病人，即使缺乏通訊終端的使用經(jīng)驗(yàn)，依然能有效地使用藥物管理APP，提高用藥依從性?？梢娨苿?dòng)醫(yī)療被認(rèn)為是慢性病病人用藥管理中一個(gè)有用的護(hù)理工具，并且具有普及性、有用性、易用性及良好的滿意度和可接受度。

5 存在的問題與建議

在保障病人安全用藥的同時(shí)，移動(dòng)醫(yī)療大大提高了醫(yī)護(hù)人員的工作效率及質(zhì)量，但是在應(yīng)用的過程中仍然存在一些問題。在應(yīng)用SMS 進(jìn)行干預(yù)時(shí)，一方面，老年人因?yàn)橐暳ο陆?、文化受限等因素影響，在閱讀和收發(fā)短信時(shí)或許存在障礙；另一方面，由于短信字?jǐn)?shù)的限制，每條傳達(dá)的信息有限，不便用于內(nèi)容較多的健康教育。一篇包含了5 篇研究的Meta 分析結(jié)果表明，SMS 能提高糖尿病病人在用藥方面的行為水平，但目前的研究大多為短期干預(yù)，還需對(duì)APP 協(xié)助病人藥物管理的長(zhǎng)期效果進(jìn)行進(jìn)一步的探討和驗(yàn)證[40]。另外，目前市場(chǎng)中的大多數(shù)APP 并沒有理想的特性，被認(rèn)為是低質(zhì)量的APP，在未來的研究中還需要加強(qiáng)對(duì)高質(zhì)量APP 的設(shè)計(jì)與開發(fā)[22]。Himelhoch 等[35]的研究顯示，由于APP 缺乏持續(xù)創(chuàng)新，病人容易產(chǎn)生倦怠感，在3 個(gè)月的試驗(yàn)中，APP 的使用頻率減少了25%左右。智能設(shè)備在應(yīng)用中也存在一些問題：一是不能獲取到病人的各項(xiàng)身體指標(biāo)，從而給出針對(duì)性的用藥指導(dǎo)；二是對(duì)實(shí)際用藥情況的監(jiān)測(cè)與反饋還不夠準(zhǔn)確，目前，缺乏能在精準(zhǔn)追蹤多重用藥病人服藥情況的同時(shí)，還能提醒病人按時(shí)服藥的設(shè)備及系統(tǒng)[41]；三是信號(hào)傳輸性能受場(chǎng)地影響較大，不便于離開家時(shí)使用。

6 小結(jié)

移動(dòng)醫(yī)療在慢性病病人的用藥管理中具有較好的應(yīng)用效果，打破了時(shí)間、空間、資源等方面的限制，不僅提升了用藥護(hù)理的可及性和延續(xù)性，為慢性病病人提供更普及、更及時(shí)、更具針對(duì)性的用藥護(hù)理，指導(dǎo)病人進(jìn)行藥物自我管理，促進(jìn)用藥知識(shí)的掌握，提高其用藥依從性，減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，同時(shí)也優(yōu)化了醫(yī)務(wù)人員的工作流程，節(jié)約了人力及財(cái)力資源。但目前移動(dòng)醫(yī)療在慢性病病人藥物管理中干預(yù)普遍存在干預(yù)周期短、樣本量小、隨機(jī)分組不嚴(yán)格等局限性，影響了干預(yù)效果的證據(jù)強(qiáng)度，在未來的研究中需要更多大樣本、長(zhǎng)時(shí)間的隨機(jī)對(duì)照研究去探討干預(yù)效果，為臨床實(shí)踐提供依據(jù)。目前，我國(guó)對(duì)移動(dòng)醫(yī)療的需求也越來越迫切，如何開發(fā)經(jīng)濟(jì)實(shí)用、易于操作、注重對(duì)隱私處理的移動(dòng)醫(yī)療設(shè)備，如何促進(jìn)其與醫(yī)療機(jī)構(gòu)系統(tǒng)之間無縫對(duì)接，加強(qiáng)醫(yī)療信息系統(tǒng)的共享，全面保障用藥安全，是我國(guó)研究者今后努力的方向。