桑麗云，商臨萍

（1.山西醫(yī)科大學護理學院，山西 030001；2.山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院）

新型醫(yī)療體制改革政策下縮短平均住院日有利于醫(yī)院實現(xiàn)社會效益，提高經(jīng)濟效益[1]，而由于住院日的縮短病人出院時尚處于疾病恢復(fù)階段，為減少病人出院后不良事件發(fā)生、保證病人出院安全及快速康復(fù)回歸社會，良好的出院準備至關(guān)重要。國內(nèi)外多用出院準備度（readiness for hospital discharge）評估病人出院準備情況[2]。多項研究顯示，出院準備度較好的病人其出院后生活質(zhì)量和滿意度較高，且再入院率、病死率、急診就診率較低[3‐4]。出院準備度作為院內(nèi)治療與出院后自我管理的重要連接點，引起越來越多的學者關(guān)注。目前，出院準備度已成為國外多個國家出院計劃的核心內(nèi)容[3，5]，而國內(nèi)對其研究尚不成熟。本研究主要對出院準備度的內(nèi)涵、評估工具、發(fā)展現(xiàn)狀以及國內(nèi)關(guān)于出院護理的研究進行綜述，重點關(guān)注出院準備度在我國發(fā)展現(xiàn)狀，指出目前研究中存在的問題和下一步的研究方向，旨在保證病人出院安全。

1 出院準備度的內(nèi)涵

“出院準備度”這一概念由英國學者Fenwick[6]于1979 年首次提出，是指醫(yī)護人員對病人生理、心理和社會三方面狀況進行綜合評估，分析判斷病人是否具備離開醫(yī)院、回歸社會、進一步康復(fù)的能力，是病人對是否準備好出院的感知。Galvin 等[7]對出院準備度進行概念分析，認為出院準備度既是一種狀態(tài)，也是一個過程，包括4 個方面的內(nèi)容：生理穩(wěn)定（包括生理功能穩(wěn)定和自我管理能力）、社會支持（出院后有足夠的支持滿足病人需求，包括物質(zhì)和精神方面）、心理應(yīng)對能力（病人有足夠的自信和能力應(yīng)對困難）、信息和知識（有足夠的信息和知識處理出院后出現(xiàn)的問題）。目前出院準備度的內(nèi)容并沒有統(tǒng)一，但評估出院準備度對病人、醫(yī)院和社會的意義已得到多項研究證實。出院準備度好，住院日縮短，床位周轉(zhuǎn)快，可合理利用醫(yī)療資源，提高社會效益和經(jīng)濟效益[8]。Weiss 等[5]對998 例外科老年病人進行了出院準備度評估，結(jié)果顯示，出院準備度較低的病人再入院風險較高。Weiss 等[9]對4 個急癥醫(yī)院16 個護理單元的1 892 例術(shù)后病人進行調(diào)查研究，結(jié)果顯示較好的出院準備度可使每個護理單元平均節(jié)省54 萬美元的醫(yī)療費用。國內(nèi)一項病例對照研究顯示，出院準備度好可降低急性心肌梗死心肺復(fù)蘇后病人出院6 個月后社會功能缺陷發(fā)生的風險[10]。還有學者對318 例住院病人進行出院準備度調(diào)查研究，結(jié)果顯示，出院準備度充分者較不充分者對醫(yī)院和醫(yī)護人員的滿意度高（P<0.001）[5]。出院準備度這一概念隨著醫(yī)療政策、學者的深入研究以及病人的需求被不斷賦予新的內(nèi)涵，評估內(nèi)容更加準確和全面，真實地反映病人出院準備的實際情況，針對薄弱點重點干預(yù)，切實提高病人出院準備度，保證出院過渡期病人的安全。

2 出院準備度的評估工具

平均住院日是一個評價醫(yī)療質(zhì)量和效率、效益的綜合指標，新型醫(yī)療體制改革背景及快速康復(fù)的興起，縮短平均住院日成為醫(yī)院的追求目標[1]，在此前提下如何保證病人出院安全是一個值得思考的問題。判斷病人是否做好出院準備，出院準備度評估尤為重要，只有經(jīng)過準確的評估，后期的實施措施才會有效，選擇適合的評估工具是保證準確評估的前提，目前國外的評估工具發(fā)展較成熟，國內(nèi)有待發(fā)展。

2.1 國外出院準備度評估工具 出院準備度評估量表包括普適性量表和?？菩粤勘怼Ｆ者m性量表主要是出院準備度量表（Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS）[11]，該量表已在術(shù)后病人、慢性病、癌癥等病人中廣泛應(yīng)用。專科性量表如新生兒出院評估工具（the Neonatal Discharge Assessment Tool,N‐DAT）[12]、產(chǎn)后出院準備度量表（Perceived Readiness for Dis‐charge after Birth Scale，PRDBS）[13]、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人出院評分量表（Post Total Hip Replacement Dis‐charge Scoring Scale，PTHRDSS）[14]、精神分裂癥病人出院準備度評估問卷（the Readiness for Discharge Questionnaire，RDQ）[15]等。出院準備度評估工具隨評估者和被評估的對象不同，種類也不同，評估者可以是醫(yī)護人員，也可以是病人自己，而評估的對象包括病人和（或）照顧者。如PTHRDSS 和RDQ 是由醫(yī)護人員從專業(yè)角度來評估的，而RHDS 是病人根據(jù)自身實際情況來評估的。對于一些患兒及長期需要照料的病人如癌癥、腦卒中病人等出院時照顧者準備情況對病人的康復(fù)也非常重要，目前關(guān)于評估照顧者準備度最常用的量表是CPS（Caregiver Preparedness Scale）[16]，此外還有脆弱嬰幼兒父母出院準備度評價（FIPRE）[17]等。

2.2 國內(nèi)出院準備度評估工具 國內(nèi)使用的出院準備度評估量表是對國外量表進行漢化，其中應(yīng)用最廣泛的是Weiss 編制的RHDS，目前主要有兩種漢化的版本。Zhao 等[18]將RHDS 量表翻譯成中文版，并在202 例喉切除術(shù)病人中進行應(yīng)用，共包含4 個維度23個條目，第1 個條目為病人是否做好出院準備，屬于是非題，其余22 個條目從自身狀況、疾病知識、出院后應(yīng)對能力、可獲得的社會支持4 個維度進行評估，經(jīng)檢驗該量表內(nèi)容效度為0.97，Cronbach's α 系數(shù)為0.97。我國學者Lin 等[19]考慮東西方差異，將量表進行精簡，形成包含3 個維度共12 個條目的中文版RHDS，并在癌癥和腦卒中病人中進行信效度檢驗，Cronbach's α 系數(shù)為0.89，內(nèi)容效度為0.88。RHDS 的兩種漢化版本已應(yīng)用于我國多種疾病病人，并取得了一定的效果。

我國劉延錦等[20]將CPS 進行漢化，并在腦卒中病人中檢驗信效度，中文版CPS 的Cronbach's α 系數(shù)為0.925，分半信度為0.864，重測信度為0.807，效度較高；王孝燕[21]對PTHRDSS 進行漢化，其Cronbach's α系數(shù)為0.682，各條目與其維度的相關(guān)系數(shù)為0.83～1.00，目前國內(nèi)對該量表應(yīng)用較少。

綜上所述，國內(nèi)漢化的中文版量表有RHDS，CPS，PTHRDSS，尚未見國內(nèi)學者自編有關(guān)病人出院準備度的量表。因此，未來的研究應(yīng)探索更多適合于我國本土文化、符合我國病人需求的出院準備度量表，旨在更加準確評估，有效提高病人出院準備度。

3 出院準備度的研究現(xiàn)狀

國外出院準備度研究較早，較為成熟，目前主要為針對提高病人和（或）照顧者出院準備度的干預(yù)研究；國內(nèi)出院準備度研究起步較晚，但發(fā)展迅速，最早是2013 年董玉靜等[22]對腦卒中病人出院準備度的研究，作者沒有解釋相關(guān)概念且借鑒國外某質(zhì)性研究自編調(diào)查表，緊接著是趙會玲等[23]發(fā)表的“病人出院準備度護理研究進展”將這一概念引入國內(nèi)，以“出院準備度”作為關(guān)鍵詞，截至2018 年12 月31 日中國知網(wǎng)上可查詢到相關(guān)文獻78 篇，而2018 年發(fā)表的就有45 篇文獻，占比57.69%。由此可見，出院準備度是近年來研究熱點。國內(nèi)目前的研究多集中在各類疾病病人出院準備度現(xiàn)狀及影響因素，提高出院準備度的研究主要通過出院服務(wù)或出院計劃，國外目前主要通過制定出院標準來提高出院準備度。病人出院準備度的研究對象有外科術(shù)后病人、慢性病病人、癌癥病人、產(chǎn)婦、精神分裂癥病人等，而照顧者出院準備度主要是腦卒中病人及患兒照顧者。

3.1 外科術(shù)后病人 在快速康復(fù)與臨床路徑理念下，外科術(shù)后病人平均住院日逐漸縮短，手術(shù)對病人來說是一個應(yīng)激因素，因此病人出院準備情況對術(shù)后康復(fù)非常重要。DeStephano 等[24]對230 例機器人進行的腹腔鏡子宮切除術(shù)后病人的出院準備情況進行調(diào)查，其中90%（207/230）病人認為已做好出院準備，唯一導致出院準備度不足的因素是手術(shù)時間長。有學者對5例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人進行扎根理論研究，關(guān)于出院準備情況得出3 個主題：自信、家人和朋友支持、感覺安全[25]。Fiore 等[26]組建國際專家團隊，運用德爾菲法確定結(jié)直腸術(shù)后病人出院標準，有效提高了病人出院準備度。國內(nèi)研究側(cè)重于現(xiàn)狀調(diào)查，幸露等[27]對239名腹部外科病人和家屬分別進行出院準備度調(diào)查，分別有195 例（81.59%）病人和218 名（91.21%）家屬認為自己已做好出院準備，兩者出院準備度總分均處于中等偏上水平，但家屬出院準備度評分高于病人，差異有統(tǒng)計學意義。因此，醫(yī)護人員給予出院指導時應(yīng)綜合病人和家屬共同的出院準備情況來進行，提供更全面出院服務(wù)。王孝燕[21]對合肥市168 例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人出院準備情況進行調(diào)查，出院準備情況較好的占73.20%(123/168)，婚姻狀況、是否留置引流管及術(shù)后Harris 評分影響該類病人的出院準備度。歐陽一雪等[28]調(diào)查了210 例腰椎退行性疾病術(shù)后病人出院準備情況，出院準備度標準化得分為（7.71±0.94）分，屬于中等水平，其中個人狀態(tài)和應(yīng)對能力得分較低；164 例脊柱術(shù)后病人出院準備不足，其中準備好的病人只占71.3%（117/164）。有研究顯示，出院準備度總分為（142.38±34.23）分，處于較低水平[29]。綜上所述，常見手術(shù)病人出院準備度較好，一些大型手術(shù)術(shù)后病人準備度不足，可能原因：一是由于疾病嚴重，病人抵抗力下降，二是因為對疾病認知不足。

3.2 慢性病病人 慢性病病人在院內(nèi)接受短暫的治療后，出院后的延續(xù)護理和自我管理更為重要，因此提高慢性病病人出院準備度對保證病人出院安全、提高自我管理水平和降低非計劃再入院率有重要的意義。國內(nèi)外對慢性病病人出院準備度研究較多，如慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、糖尿病、冠心病、慢性心力衰竭等。周不畏等[30]對115 例COPD 病人出院準備度進行調(diào)查，病人主觀上都認為已做好出院準備，量表評估結(jié)果顯示，出院準備度處于中等水平，其中疾病知識和出院后應(yīng)對能力得分較低。程婧等[31]對316 例充血性心力衰竭（CHF）病人進行調(diào)查，結(jié)果顯示出院準備度處于低水平狀態(tài)。慢性病病人出院后應(yīng)對能力和疾病知識得分相對較低，首次發(fā)病病人對疾病認知不足，多次住院的病人由于疾病的反復(fù)性，長期以往，耐心減退，應(yīng)對能力也有所下降。目前對慢性病病人出院準備度研究多為現(xiàn)狀研究，干預(yù)研究較少，之后可以將出院準備度與慢性病延續(xù)護理相結(jié)合。

3.3 癌癥病人 癌癥病人是慢性病病人中的特殊群體，大多會接受手術(shù)治療、放療及化療，因此癌癥病人和家屬承受的壓力更大。李燕等[32]對141 例胃癌根治術(shù)病人進行調(diào)查，其中138 例病人認為自己已做好出院準備，出院準備度總分為（151.36±15.64) 分，其中出院后應(yīng)對能力和可獲得的社會支持得分較低。劉珊珊等[33]對212 例肺癌病人和其責任護士進行出院準備情況調(diào)查，護士評分高于病人，但都處于中高水平，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而導致護患評分差異的因素有病人婚姻狀況及護士的學歷與職稱，因此出院準備計劃的制定應(yīng)結(jié)合多方面的評估情況。劉會靜等[34]對468 例老年前列腺癌術(shù)后病人出院準備度進行調(diào)查，得分處于中下等水平，4 個維度中病人疾病狀況和應(yīng)對能力得分較低。癌癥病人出院后應(yīng)對能力和可獲得的社會支持不足，醫(yī)護人員應(yīng)從這兩方面重點給予干預(yù)。

3.4 產(chǎn)婦 二孩政策開放，產(chǎn)婦數(shù)量越來越多，醫(yī)療資源更加緊張，產(chǎn)婦在院內(nèi)治療時間顯著縮短，為了保證產(chǎn)婦出院后安全以及生理心理健康，對其進行出院準備度評估很有必要。國外對產(chǎn)婦出院準備度研究較為全面，其中最多見的是早產(chǎn)兒父母出院準備度的研究。國外一項研究顯示，早產(chǎn)兒母親心理狀況會影響出院準備度，存在心理障礙的產(chǎn)婦比不存在的產(chǎn)婦可獲得的新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）支持少、情緒準備度低、家庭凝聚力低，并且有心理障礙的產(chǎn)婦出院時嬰兒幸福感和自身幸福感會降低[35]。有研究顯示賦能教育能提高早產(chǎn)兒母親的出院準備度[36]。周丹丹等[37]使用出院準備度量表對湖南省390 例產(chǎn)婦進行調(diào)查，結(jié)果顯示出院準備度總分為（155.87±28.05) 分，準備情況較好，但產(chǎn)婦對疾病的相關(guān)知識和個體狀態(tài)準備不足，孕婦參與學校的情況、住院期間護士健康教育效果、產(chǎn)婦的母乳量以及嬰兒的健康狀況會影響其出院準備度情況。成磊等[38]制定了提高早產(chǎn)兒父母出院準備度的循證方案，有效提升了照顧者的照顧能力。國外對早產(chǎn)兒父母出院準備情況進行質(zhì)性研究，但國內(nèi)少見質(zhì)性研究，可通過扎根理論研究切實了解早產(chǎn)兒父母的需求。

3.5 照顧者 目前對于照顧者出院準備度研究主要集中于腦卒中病人和患兒的照顧者。國外一項研究顯示181 名心臟外科患兒父母中，96%（173/196）父母認為已做好出院準備，關(guān)于醫(yī)療需求、需要注意的問題、給誰和何時打電話、孩子允許和限制的行為，以及后續(xù)治療的知識，超過90%的受訪者認為他們的知識≥8分(0～10 分)，只有68%的受訪者為他們的社區(qū)服務(wù)知識評分≥8 分[39]。一項研究結(jié)果顯示，住院兒童父母出院指導質(zhì)量與父母出院準備狀態(tài)的感知呈正相關(guān)，父母報告的出院準備狀態(tài)與出院后應(yīng)對困難呈負相關(guān)，護士對出院準備狀態(tài)的評估與重新入院呈負相關(guān)，出院準備度評分增加1 個百分點(10 分)后，再入院的可能性降低了52%[40]。劉娟娟等[41]對200 例腦卒中病人照顧者準備度進行調(diào)查分析，處于較低水平。張旭等[42]采取家庭賦權(quán)方案，使腦卒中病人照顧者準備度提高。目前對病人照顧者關(guān)注度不足，之后需開展相關(guān)高質(zhì)量的研究提高照顧者準備度，從而利于病人的康復(fù)。

3.6 其他 此外，目前出院準備度的研究還涉及一些精神疾病病人、危重病人、傳染病病人等。國內(nèi)一項研究顯示，精神分裂癥病人出院準備總體情況較好，其中病人疾病知識知曉程度不夠理想[43]。永久起搏器植入病人出院準備處于中等水平，社會支持與出院指導質(zhì)量是影響出院準備度的主要因素[44]。154 例結(jié)核病病人出院準備度處于較低水平，疾病不確定感屬于中等偏高水平，兩者呈負相關(guān)（P<0.05）[45]。對139 例主動脈夾層術(shù)后病人進行出院準備度調(diào)查，總分為（161.81±12.73）分，處于較高水平，其中病人對疾病知識和可獲得的社會支持得分較低[46]。由此看來，出院準備度這一概念適用于評估多種疾病病人出院準備情況，建議醫(yī)院可將其作為病人常規(guī)評估內(nèi)容。

4 國內(nèi)關(guān)于出院護理的相關(guān)研究

臨床路徑作為目前廣泛使用的管理模式，對降低平均住院日、節(jié)省醫(yī)療費用、保證治療效果有重要的意義[47]，但是臨床路徑重點在于院內(nèi)治療。對于慢性病而言，延續(xù)護理是其重要的內(nèi)容，延續(xù)護理關(guān)注的是院外護理情況，在我國以社區(qū)為基礎(chǔ)的慢性病管理開展的不盡如人意，因此病人出院準備情況至關(guān)重要。院內(nèi)治療與院外管理的連接點即出院護理研究較少，國內(nèi)對病人出院護理一般都是健康教育，指導出院后注意事項，對病人出院評價指標大多數(shù)是對醫(yī)護人員的滿意度，并沒有真正從病人整體情況考慮是否已做好出院準備。近年來，出院護理的重要性受到越來越多的學者關(guān)注，主要是出院計劃的制定與實施，出院計劃是延續(xù)護理的一種類型，其目的是保證病人從生理、心理和社會方面安全出院，目前我國主要在慢性病管理中應(yīng)用了出院計劃，發(fā)展不是很成熟，沒有形成一套完整的體系[48]。出院計劃的第一步是評估，但是現(xiàn)在還沒有全面的出院評估工具，而出院準備度作為評價出院情況的簡單實用的量化評估工具在國內(nèi)還沒有得到廣泛使用。

5 小結(jié)

在國家大形勢下，快速康復(fù)和臨床路徑、慢性病延續(xù)護理及“二孩”政策的開放，保證病人安全是核心，因此各類病人的出院準備度非常重要。自2013 年我國學者將“出院準備度”這一概念引入國內(nèi)，近兩年來發(fā)展迅速，但不夠成熟。國內(nèi)研究方法較為單一，多為現(xiàn)狀調(diào)查研究，可借鑒國外的質(zhì)性研究方法和干預(yù)研究。國內(nèi)評估工具多是對國外工具的漢化，建議國內(nèi)學者根據(jù)國內(nèi)實際情況編制適合本國病人使用的高信效度的評估工具，準確評估病人出院準備情況。其評估者可以是醫(yī)護人員，也可以是病人和（或）家屬，不同人群評分存在差異，如何綜合不同人群的評估結(jié)果制定切實有效的干預(yù)計劃有待研究。目前國內(nèi)出院標準主要由醫(yī)生根據(jù)病人病情和生理功能決定，并沒有對病人各方面進行綜合評價，現(xiàn)在的醫(yī)學模式是以病人整體為核心，因此筆者建議可對計劃出院的病人使用出院準備度評估量表，從生理、心理、社會支持多方面評估病人是否具備出院的能力，最終確保病人安全出院。