王秀麗，何 苗

（北京大學(xué)人民醫(yī)院，北京 100044）

近年來(lái)，隨著醫(yī)院手術(shù)量的不斷增加，為了提高病人麻醉安全，加速術(shù)間周轉(zhuǎn)率，我國(guó)多數(shù)大型三級(jí)甲等醫(yī)院均開(kāi)設(shè)了麻醉恢復(fù)室（post anesthesia care unit,PACU）。PACU 是病人術(shù)后蘇醒過(guò)程中密切觀察病情的重要場(chǎng)所[1]，在PACU 期間可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理麻醉及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，使病人能夠安全轉(zhuǎn)入普通病房。因此，當(dāng)病人蘇醒且生命體征平穩(wěn)后，醫(yī)護(hù)人員正確評(píng)估病人復(fù)蘇情況，確保病人安全轉(zhuǎn)出尤為重要。研究表明，運(yùn)用麻醉恢復(fù)程度評(píng)估工具對(duì)病人進(jìn)行有效的評(píng)估，不僅可以保證病人安全順利轉(zhuǎn)出，同時(shí)可以加速PACU 周轉(zhuǎn)效率，減少手術(shù)室病人滯留狀況[2]。目前，各大醫(yī)院PACU 病人恢復(fù)程度判斷標(biāo)準(zhǔn)各不相同，運(yùn)用的評(píng)估工具也有所不同。因此，本文就國(guó)內(nèi)外PACU 病人恢復(fù)程度評(píng)價(jià)工具進(jìn)行綜述，為相關(guān)研究及麻醉恢復(fù)期病人選擇合適評(píng)估工具提供參考。

1 麻醉恢復(fù)相關(guān)概念

病人麻醉恢復(fù)為一個(gè)連續(xù)的過(guò)程，分為3 個(gè)階段。早期恢復(fù)階段即病人蘇醒及重要反射恢復(fù)的階段，該階段主要在PACU 進(jìn)行；中期恢復(fù)階段即病人從臨床恢復(fù)至回歸家庭階段，該階段主要在病房進(jìn)行；后期恢復(fù)階段即病人完全恢復(fù)身心健康階段，該階段為病人出院后家庭恢復(fù)過(guò)程[3]。研究表明，早期恢復(fù)階段是麻醉后并發(fā)癥高發(fā)階段，雖然病人順利完成手術(shù)，但麻醉及手術(shù)對(duì)病人造成的潛在危險(xiǎn)不低于麻醉誘導(dǎo)期，評(píng)估病人的早期恢復(fù)情況可降低其轉(zhuǎn)出后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高病人的安全性及滿意度[4‐5]。因此，病人從PACU 轉(zhuǎn)入病房前準(zhǔn)確評(píng)估病人的術(shù)后狀態(tài)至關(guān)重要。

2 PACU 轉(zhuǎn)出評(píng)估工具的研究現(xiàn)狀

目前，有關(guān)病人恢復(fù)程度評(píng)估工具的開(kāi)發(fā)及研究國(guó)外較國(guó)內(nèi)多見(jiàn)。Aldrete 等[6]根據(jù)新生兒Apgar 評(píng)分設(shè)計(jì)了麻醉后病人恢復(fù)狀況的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，此后國(guó)外多數(shù)學(xué)者先后開(kāi)發(fā)設(shè)計(jì)超過(guò)10 種病人恢復(fù)程度評(píng)估工具，以供臨床工作者在不同情景下使用。而國(guó)內(nèi)關(guān)于病人恢復(fù)程度評(píng)估工具研究較少，王淑和等[7]根據(jù)本科室病人轉(zhuǎn)運(yùn)情況對(duì)病人轉(zhuǎn)運(yùn)前存在的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行總結(jié)評(píng)估，其評(píng)估內(nèi)容包括病人意識(shí)、血氧飽和度、生命體征及中途可能出現(xiàn)的意外等，該研究針對(duì)病人存在的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估較為全面，但尚未轉(zhuǎn)換成有效的評(píng)估工具。而國(guó)內(nèi)其他研究也主要是運(yùn)用國(guó)外恢復(fù)程度評(píng)估工具對(duì)病人麻醉復(fù)蘇效果進(jìn)行評(píng)價(jià)及比較[8‐10]。目前為止，國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一的PACU 病人恢復(fù)程度評(píng)估工具，且國(guó)內(nèi)少有相關(guān)研究對(duì)評(píng)估工具的適用性進(jìn)行比較以及開(kāi)發(fā)適合我國(guó)麻醉恢復(fù)期病人轉(zhuǎn)出至普通病房的評(píng)估工具。

3 PACU 恢復(fù)程度主要評(píng)估工具

3.1 改良Alderte 評(píng)分（Modified Aldrete Scoring Sys‐tem,MASS）Alderte[6]根據(jù)新生兒Apgar 評(píng)分設(shè)計(jì)了麻醉后病人恢復(fù)評(píng)分（Postanesthetic Recovery Score，PARS），該評(píng)分表共包括活動(dòng)、呼吸、循環(huán)、意識(shí)、顏色5 個(gè)部分。每個(gè)部分的得分為0～2 分，量表總分為10分，得分≥8 分病人可以安全轉(zhuǎn)出。Alderte 運(yùn)用該量表對(duì)352 例不同麻醉類(lèi)型的恢復(fù)病人進(jìn)行評(píng)估得出，隨著病人恢復(fù)時(shí)間的延長(zhǎng)，評(píng)分逐漸升高，該評(píng)分工具容易記憶，方便操作，不僅適用于麻醉恢復(fù)病人，也適用于心搏驟停、藥物過(guò)量及多發(fā)創(chuàng)傷等恢復(fù)過(guò)程的評(píng)估[11]，但根據(jù)病人皮膚顏色評(píng)估機(jī)體的氧合情況較難把握且較為主觀。隨著脈氧飽和度的廣泛應(yīng)用，對(duì)于病人氧合狀況的評(píng)估越來(lái)越客觀化。因此，1998 年Alderte 等[12]在PARS 基礎(chǔ)上進(jìn)行修改將皮膚顏色的評(píng)估更改為動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）評(píng)估，運(yùn)用該評(píng)分表能準(zhǔn)確地對(duì)病人恢復(fù)第一階段一般狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)，實(shí)用性強(qiáng)。但是該評(píng)分沒(méi)有考慮到病人機(jī)體內(nèi)在及疾病本身危險(xiǎn)因素的存在，如劇烈疼痛、惡心、嘔吐等其他并發(fā)癥的影響。

3.2 REACT 評(píng)分 該評(píng)分表由Fraulini 等[13]于1984年開(kāi)發(fā)，主要通過(guò)評(píng)估病人的呼吸、肌力、清醒程度、循環(huán)及溫度五大方面客觀判斷病人在PACU 的恢復(fù)程度，因此將該評(píng)分系統(tǒng)以各部分英文首字母命名為“REACT”，并被廣泛使用。該評(píng)分量表總分為10 分，每個(gè)條目的得分為0～2 分，當(dāng)?shù)梅帧? 分時(shí)，病人可轉(zhuǎn)出PACU。該評(píng)分表與Aldrete 評(píng)分表的主要區(qū)別在于增加了溫度作為評(píng)價(jià)因素。全身麻醉術(shù)后病人會(huì)出現(xiàn)較為明顯的體溫下降狀態(tài)，其術(shù)后的體溫恢復(fù)過(guò)程需要2～5 h，病人在恢復(fù)期一旦出現(xiàn)低體溫狀態(tài)，會(huì)出現(xiàn)蘇醒延遲，降低器官及麻醉藥物的代謝率，出現(xiàn)術(shù)后寒戰(zhàn)等并發(fā)癥，特別對(duì)于幼兒及老年人，因此體溫在病人恢復(fù)期的觀察尤為重要[14]。但該評(píng)分表未包括氧合、血壓、心率、疼痛、惡心等其他可能影響病人轉(zhuǎn)出的因素，很可能存在病人REACT 評(píng)分達(dá)到出室標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，其在病房亦可能出現(xiàn)其他麻醉相關(guān)并發(fā)癥。

3.3 Steward 蘇醒評(píng)分 該評(píng)分由國(guó)外學(xué)者Stew‐ard[15]開(kāi)發(fā)并應(yīng)用于病人從全身麻醉狀態(tài)到恢復(fù)階段的評(píng)估，量表共分清醒程度、呼吸道通暢程度、肢體活動(dòng)度3 個(gè)部分，每個(gè)部分的得分為0～2 分，量表總分為6 分，當(dāng)?shù)梅帧? 分時(shí)，病人可轉(zhuǎn)出PACU。該量表精簡(jiǎn)，既利于護(hù)士進(jìn)行評(píng)估，又不會(huì)增加護(hù)理工作負(fù)擔(dān)，同時(shí)還可以很好地了解病人的狀況，目前在我國(guó)應(yīng)用較 為 廣 泛[16‐18]。

3.4 丹麥改良版轉(zhuǎn)出評(píng)分量表 該評(píng)分表由丹麥麻醉學(xué)和重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)(DASAIM)推薦，并適用于由PACU 轉(zhuǎn)至病房的病人[19]。該量表共分為鎮(zhèn)靜、呼吸、吸空氣大于10 min 的血氧飽和度（SpO2）、收縮壓、心率、靜息狀態(tài)下疼痛評(píng)分、惡心/嘔吐7 個(gè)部分。該評(píng)分量表總分為21 分，每個(gè)條目的得分為0～3 分。G?rtner 等[19]應(yīng)用該工具分析乳腺癌病人轉(zhuǎn)出延遲的影響因素發(fā)現(xiàn)，病人平均轉(zhuǎn)出時(shí)間為40 min，影響其轉(zhuǎn)出時(shí)間的主要因素為病人SpO2達(dá)不到規(guī)定要求，但是研究并未找到病人SpO2低的原因，最終Gartner 等表明，該評(píng)估工具中SpO2標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)重新考慮。該量表評(píng)估內(nèi)容較為全面，但Phillips 等[20]研究表明，該評(píng)估工具的共識(shí)有限，應(yīng)進(jìn)一步驗(yàn)證其評(píng)估變量的有效性和可靠性，并應(yīng)把病人安全考慮在內(nèi)。

3.5 預(yù)定轉(zhuǎn)出評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 該工具由洛約拉大學(xué)醫(yī)學(xué)中心設(shè)計(jì)[21]，共包括活動(dòng)、生命體征（呼吸、脈搏、血壓）、血氧飽和度、意識(shí)/精神狀態(tài)、疼痛評(píng)分、尿量、無(wú)頑固性惡心或嘔吐、焦慮或激動(dòng)、無(wú)活動(dòng)性出血跡象、實(shí)驗(yàn)室值或輔助檢查符合標(biāo)準(zhǔn)10 個(gè)條目。本量表?xiàng)l目得分選項(xiàng)不同于其他量表，該量表只設(shè)定“是”“否”兩個(gè)選項(xiàng)，完全由護(hù)士進(jìn)行評(píng)估。Brown 等[21]應(yīng)用該工具與傳統(tǒng)的醫(yī)生評(píng)估方法進(jìn)行對(duì)比顯示，該轉(zhuǎn)出工具在確保病人安全的情況下，明顯縮短了病人轉(zhuǎn)出時(shí)間。

3.6 PACU 臨床轉(zhuǎn)出評(píng)分系統(tǒng) 澳大利亞學(xué)者Tru‐ong 等[22]于2004 年在改良Alderte 評(píng)分基礎(chǔ)上，從臨床角度出發(fā)編制了PACU 臨床轉(zhuǎn)出評(píng)分系統(tǒng)，該評(píng)分系統(tǒng)共包括意識(shí)、氧飽和度、循環(huán)、活動(dòng)、體溫、疼痛6 個(gè)部分。該系統(tǒng)總分12 分，≥10 分且各條目無(wú)0 分的病人可以轉(zhuǎn)出。Truong 等[22]將該評(píng)分系統(tǒng)與傳統(tǒng)評(píng)價(jià)工具進(jìn)行對(duì)比得出，該評(píng)分系統(tǒng)在一定程度上降低了病人早期恢復(fù)階段的時(shí)間，提高了恢復(fù)室的工作效率及資源利用率。但其他指標(biāo)還需進(jìn)一步進(jìn)行驗(yàn)證，如病人轉(zhuǎn)出后非計(jì)劃二次插管、病人滿意度等其他結(jié)局指標(biāo)仍應(yīng)進(jìn)一步探討，以對(duì)該評(píng)估系統(tǒng)的安全性進(jìn)行驗(yàn)證。

3.7 RDAT轉(zhuǎn)出評(píng)估工具 RDAT是由Ecoff 等[23]根據(jù)美國(guó)麻醉護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)及美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)概述的評(píng)估轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)[24]及其他已發(fā)表的工具的標(biāo)準(zhǔn)而制定[13,25‐26]。RDAT 的共包括活動(dòng)、呼吸、脈搏、血壓、體溫、氧飽和度、意識(shí)/精神狀態(tài)、疼痛、惡心及手術(shù)出血10 項(xiàng)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，該工具的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)與Brown 等[21]的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)相同，即每個(gè)標(biāo)準(zhǔn)分為“是”或“否”。病人轉(zhuǎn)出前，所有評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)均應(yīng)得到“是”的回答。如果任何一條標(biāo)準(zhǔn)被評(píng)為“否”，在所有其他糾正措施應(yīng)用都無(wú)效后，由麻醉師評(píng)估并決定病人是否繼續(xù)等待恢復(fù)或轉(zhuǎn)入其他護(hù)理單元進(jìn)行進(jìn)一步治療。Ecoff 等[23]對(duì)RDAT 進(jìn)行信效度的驗(yàn)證，該工具的內(nèi)容效度為0.81，Cronbanch's α 系數(shù)為1.0，信效度良好，表明RDAT 安全可靠，可以用來(lái)評(píng)估不同麻醉狀況下的PACU 病人恢復(fù)情況。目前，該評(píng)估工具尚未得到廣泛應(yīng)用，由于RDAT 僅在兩家醫(yī)院開(kāi)發(fā)并驗(yàn)證，建議在使用評(píng)估工具之前，對(duì)RDAT 進(jìn)行進(jìn)一步的信效度驗(yàn)證，并與其他常用的評(píng)估評(píng)分工具進(jìn)行比較，以確定RDAT 在評(píng)估病人恢復(fù)程度方面的有效性。

4 小結(jié)與展望

本文對(duì)國(guó)內(nèi)外報(bào)道的幾種常用PACU 病人恢復(fù)程度評(píng)估工具進(jìn)行了分析比較。國(guó)外評(píng)估工具種類(lèi)較多，但僅有少數(shù)工具進(jìn)行了信效度驗(yàn)證。目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用較為成熟有MASS 評(píng)分表及Steward 蘇醒評(píng)分，但并未見(jiàn)其漢化版本及對(duì)其的信效度驗(yàn)證，其量表的科學(xué)性及適用性仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。筆者認(rèn)為，病人轉(zhuǎn)出PACU 前有效的評(píng)估至關(guān)重要，與麻醉醫(yī)生相比，護(hù)士是病人麻醉恢復(fù)過(guò)程中的主要觀察者，對(duì)病人術(shù)后恢復(fù)情況最為熟悉。在臨床工作中，護(hù)理工作者應(yīng)該根據(jù)不同類(lèi)型麻醉病人術(shù)后情況有針對(duì)性地選擇具有良好信效度的評(píng)估工具?，F(xiàn)存的評(píng)估工具經(jīng)過(guò)不斷演變其標(biāo)準(zhǔn)各具特點(diǎn)，各有利弊，且多數(shù)標(biāo)準(zhǔn)的有效性及可靠性的評(píng)估較少見(jiàn)。因此，我國(guó)應(yīng)用時(shí)仍需結(jié)合國(guó)情特點(diǎn)對(duì)其信效度及實(shí)用性進(jìn)行驗(yàn)證。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)于PACU 病人恢復(fù)程度評(píng)價(jià)沒(méi)有有效統(tǒng)一的金標(biāo)準(zhǔn)，各評(píng)估工具適用人群也并未做清晰的界定，且尚未開(kāi)發(fā)符合我國(guó)醫(yī)療特點(diǎn)的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。因此，建議根據(jù)現(xiàn)有評(píng)估工具特點(diǎn)并結(jié)合我國(guó)PACU 病人情況，積極開(kāi)發(fā)符合我國(guó)麻醉病人恢復(fù)階段評(píng)估工具，從而更好地保障病人安全，確保其安全轉(zhuǎn)出。筆者從目前文獻(xiàn)及工作中得出：PACU 病人除生命體征變化之外最易出現(xiàn)的問(wèn)題為低體溫、寒戰(zhàn)、疼痛、惡心嘔吐，此外維持病人氣道通暢是保證病人安全轉(zhuǎn)出的前提，因此在選用及開(kāi)發(fā)量表時(shí)可以綜合考慮這些因素[27‐28]。再者，現(xiàn)有的評(píng)估工具少見(jiàn)針對(duì)小兒病人的PACU 恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)，且上述評(píng)估工具并未說(shuō)明是否適用于小兒麻醉恢復(fù)程度的判定。因此，在評(píng)估工具開(kāi)發(fā)及驗(yàn)證中應(yīng)將該人群考慮在內(nèi)。

綜上所述，有效的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)是臨床護(hù)理工作者加強(qiáng)病人安全管理、提高工作效率的重要依托，但任何標(biāo)準(zhǔn)不應(yīng)替代臨床護(hù)理工作的全部，對(duì)病人的全面評(píng)估還應(yīng)根據(jù)專(zhuān)業(yè)判斷及臨床特點(diǎn)，以確保病人的安全轉(zhuǎn)出。