莫雅文，黃靜雅，孫春艷，周麗芳，符 霞*

（1.南方醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院，廣東 510515；2.廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院；3.深圳市中醫(yī)院）

自體動靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous fistula，AVF）為維持性血液透析病人首選的血管通路，其在維持透析時所占血管通路的目標(biāo)比例應(yīng)大于80%[1]。然而未被干預(yù)的內(nèi)瘺1 年和2 年的初級通暢率僅為60%、51%，經(jīng)干預(yù)后的1 年和2 年的初級通暢率為71%、64%[2]，這除了病人的血管條件和原發(fā)病的影響外，主要是由于內(nèi)瘺日常監(jiān)測不到位、錯失干預(yù)時機所致。因此，筆者就AVF 使用過程中各個不同階段的功能評價與干預(yù)研究現(xiàn)狀進行綜述，旨在為血液凈化醫(yī)護人員提供一定的理論依據(jù)。

1 AVF 的相關(guān)概念

AVF 涉及術(shù)后成熟、使用過程的通路監(jiān)測及并發(fā)癥的處理。由于對研究目的及問題認識存在爭議，既往相關(guān)研究采取的定義有所差異。因此，本文就內(nèi)瘺成熟標(biāo)準(zhǔn)、功能障礙及通暢率等方面進行相關(guān)概念的闡述。

1.1 內(nèi)瘺成熟的標(biāo)準(zhǔn) 內(nèi)瘺成熟主要靠臨床指證判斷，即透析時易于穿刺，穿刺時滲血風(fēng)險最小，在透析過程中均能提供充足的血流，能滿足透析治療需求。美國腎臟病與透析病人生存質(zhì)量指導(dǎo)（K/DOQI）指南[3]建議內(nèi)瘺成熟應(yīng)遵循3 個“6”原則，即瘺管血流量>600 mL/min，動脈化的靜脈血管直徑>0.6 cm，皮下深度<0.6 cm，血管邊界清晰可見。根據(jù)我國人種和體型特點，我國血管通路專家共識將內(nèi)瘺成熟標(biāo)準(zhǔn)放寬到自然血流量>500 mL/min，內(nèi)徑≥5 mm，距皮深度<0.6 cm[1]。因此，若AVF 血流量<500 mL/min，則不宜過早使用，否則將導(dǎo)致內(nèi)瘺過早失功。

1.2 內(nèi)瘺功能障礙 AVF 功能障礙根據(jù)內(nèi)瘺使用時間可分為早期功能障礙和晚期功能障礙。早期AVF功能障礙是指AVF 未能用于透析或在使用3 個月內(nèi)失效[4]。晚期AVF 功能障礙是指內(nèi)瘺在正常使用一段時間后出現(xiàn)的障礙，其主要原因是靜脈狹窄或獲得性的動脈病變[5]。而北美血管通路協(xié)會則更為細化地對6 個月內(nèi)的內(nèi)瘺功能進行評價，分別把內(nèi)瘺建立后72 h、3 個月、6 個月經(jīng)外科或放射科干預(yù)后不能成功透析的通路定義為即刻內(nèi)瘺失敗、早期內(nèi)瘺成熟不良、晚期內(nèi)瘺成熟不良[6]。內(nèi)瘺術(shù)后3 d 的功能評價極為重要，故臨床上須縮短評價內(nèi)瘺間隔時間以發(fā)現(xiàn)存在問題并干預(yù)。

1.3 內(nèi)瘺通暢率 內(nèi)瘺通暢包括初級通暢和次級通暢。其中，內(nèi)瘺初級通暢指的是內(nèi)瘺建立至首次干預(yù)、第一次通路血栓或達到截尾終點（研究終止、死亡、轉(zhuǎn)走或腎臟替代治療方式變更等）所經(jīng)歷的時間[7]，主要反映內(nèi)瘺術(shù)后血管自身的功能狀況；內(nèi)瘺次級（累積）通暢是指自內(nèi)瘺建立至通路完全失功或到達截尾終點（定義同上)的時間[7]，可反映內(nèi)瘺的總體使用壽命水平。隨著“醫(yī)護一體化”工作模式的廣泛開展，血液凈化臨床醫(yī)護人員應(yīng)共同關(guān)注并及時收集內(nèi)瘺通暢率的指標(biāo)，才能客觀評價內(nèi)瘺維護水平。

2 AVF 使用時機的選擇

由于病人自身血管條件以及基礎(chǔ)疾病的影響，AVF 的首次穿刺時間并沒有絕對的時間限定，只有大致的推薦時間。如2006 年的K/DOQI 指南建議內(nèi)瘺使用時間至少為術(shù)后1 個月，最好術(shù)后6～8 周使用[3]；2019 年中國血液透析用血管通路專家共識則建議最好在術(shù)后8～12 周開始使用內(nèi)瘺，特殊情況也要至少術(shù)后1 個月內(nèi)瘺成熟后開始穿刺[1]；2018 年歐洲血管外科學(xué)會指南建議內(nèi)瘺在術(shù)后4～6 周使用[8]。雖然不同國家與地區(qū)的內(nèi)瘺使用時機因內(nèi)瘺的使用頻率、透析模式的不同等存在明顯的差異，但一致認為當(dāng)達到成熟狀態(tài)時，內(nèi)瘺可考慮穿刺使用。此外，透析預(yù)后與實踐模式研究（DOPPS）的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，與超過14 d 進行首次穿刺相比，術(shù)后14 d 內(nèi)穿刺的內(nèi)瘺失敗風(fēng)險增加至2.1 倍；而術(shù)后15～28 d 進行AVF 首次穿刺與于較長成熟期（術(shù)后43～84 d）穿刺比較，AVF 的使用壽命差異無統(tǒng)計學(xué)意義[9]。因此，造瘺術(shù)后14 d 內(nèi)應(yīng)避免內(nèi)瘺穿刺，對于有緊急透析指證的病人，若內(nèi)瘺達到成熟標(biāo)準(zhǔn)，可于術(shù)后14 d 后進行首次穿刺使用。還有研究表明，首次穿刺時間早于1 個月是早期失功內(nèi)瘺的預(yù)測因素，AVF 成熟時間每增加2 周，則早期失功的概率可降低5%[10]，這就證實了AVF 術(shù)后至少等待30 d的成熟時間才考慮使用會更為有保障。因此，AVF 的穿刺時間因人而異，內(nèi)瘺尚未成熟時不應(yīng)僅將內(nèi)瘺建立時間作為嘗試穿刺的理由[11]；反之，也不應(yīng)僅根據(jù)內(nèi)瘺建立時間禁止對成熟內(nèi)瘺的使用，但術(shù)后14 d 后穿刺似乎是內(nèi)瘺使用時機的基本界線。

3 內(nèi)瘺的建立與監(jiān)測維護

3.1 圍術(shù)期的內(nèi)瘺維護 圍術(shù)期內(nèi)瘺維護的重點在于促進內(nèi)瘺成熟和通暢，主要的措施包括功能鍛煉、物理治療和藥物干預(yù)等。

3.1.1 功能鍛煉 建立理想的AVF 的重要前提是病人具備良好的動靜脈血管條件，其血流量和血管直徑是預(yù)測內(nèi)瘺成熟的參考指標(biāo)之一。對于老年、糖尿病等血管條件差的病人來說，術(shù)前血管的功能鍛煉尤為重要。其中最常用的功能鍛煉方式為握力鍛煉。握力鍛煉能增強上臂肌群收縮的后負荷，促進上肢血液循環(huán)和淋巴回流，改善肢端腫脹及預(yù)防血栓形成[12]。研究表明，握力鍛煉能改善內(nèi)瘺血管內(nèi)徑和血流量，利于日后AVF 的建立和成熟[13‐14]。主要的鍛煉方式為擬行造瘺側(cè)手掌每天握球30 min，每分鐘握20 次，持續(xù)時間為1～2 個月；在握球的基礎(chǔ)上可結(jié)合彈力帶間歇性靜脈壓迫，改善內(nèi)皮依賴性血管舒張，但注意避免長時間阻斷血流。條件允許的病人可使用電子握力器進行鍛煉[15]。再次，功能鍛煉在AVF 術(shù)后常規(guī)效果評價中具有明顯優(yōu)勢。Fontsere 等[16]指導(dǎo)病人進行1 個月的肘屈曲、腕屈曲、握拳鍛煉后，遠端內(nèi)瘺更快地達到臨床意義上的成熟；但運動組與對照組在臨床意義上和超聲意義上的成熟差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Salimi 等[17]認為術(shù)后等長運動的強度應(yīng)逐漸增加，可加上止血帶、啞鈴、彈力帶等工具進行輔助鍛煉。而國內(nèi)學(xué)者使用人工壓力沖擊法，通過止血帶加壓、指壓沖擊、握拳動作、動脈血射入等方法沖擊內(nèi)瘺血管，從而提高內(nèi)瘺血流量、促進內(nèi)瘺早期成熟[18]。因此，對于慢性腎臟病4 期擬建立AVF 及造瘺術(shù)后的病人，可選擇合適的鍛煉方式，在一定程度上改善血管直徑和血流速度。

3.1.2 物理治療 物理治療可作為促進內(nèi)瘺成熟的輔助手段，其中遠紅外線、神經(jīng)肌肉電刺激是相關(guān)研究的熱點。遠紅外線是一種電磁波，憑借其擴張血管以加快血液循環(huán)的熱效應(yīng)，及增加局部一氧化氮、抑制炎癥因子表達、減輕氧化應(yīng)激、改善血管內(nèi)皮細胞功能的非熱效應(yīng)被廣泛應(yīng)用。較多的研究表明，遠紅外線能促進內(nèi)瘺成熟、改善內(nèi)瘺血流量、增加血管直徑、提高通暢率等[19‐21]，其中1 年初級通暢率可達85.9%[19]。國內(nèi)學(xué)者的研究認為每周3 次、每次40 min 的遠紅外線治療即可達到最佳治療效果[22]。神經(jīng)肌肉電刺激通過低頻脈沖電流刺激特定肌肉群使其收縮，以恢復(fù)其運動功能，可作為促進內(nèi)瘺成熟的方法。Martinez 等[23]的研究把神經(jīng)肌肉電刺激作用于內(nèi)瘺形式為橈動脈-頭靜脈瘺術(shù)后病人，并與常規(guī)的握球等長運動的對照組相比較，數(shù)據(jù)顯示兩組的前臂靜脈管徑和肱動脈血流量均有所增長，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但神經(jīng)肌肉電刺激組能顯著地達到臨床意義上的成熟，因此仍需要更多的研究證明神經(jīng)肌肉電刺激對血管通路成熟的潛在療效。

3.1.3 藥物干預(yù) 抗血小板藥（APT）是AVF 術(shù)前或術(shù)后用于減少血栓形成的預(yù)防用藥，但目前缺乏足夠證據(jù)表明抗血栓藥能提高內(nèi)瘺的通暢率，僅噻氯匹定可能能在短期內(nèi)提高內(nèi)瘺通暢率[24]。且最近的一項研究也表明，無論使用何種APT（阿司匹林或P2Y12 受體拮抗劑），APT 組和無APT 組對改善AVF 的1 年初級通暢率無明顯的差異[25]。PGI2 類似物貝前列素鈉具有抗血小板、血管舒張、抗炎、抗動脈粥樣硬化、抑制血管損傷后的內(nèi)膜形成的多效性，韓國學(xué)者的研究表明120 μg/d 貝拉普羅鈉組的2 年無輔助初級通暢率為83%，對照組為38%（P=0.001）[26]。圍術(shù)期抗凝藥護理不僅需按醫(yī)囑給藥，還需做好用藥期間的病情觀察和健康教育，觀察有無出血癥狀的發(fā)生，如觀察牙齦、皮膚黏膜、尿液顏色及有無消化道出血等；病人若出現(xiàn)出血癥狀，及時報告醫(yī)生以調(diào)整抗凝方式；透析后注意對穿刺部位的按壓，并指導(dǎo)病人密切觀察有無滲血、血腫等及相應(yīng)處理方法。

3.2 內(nèi)瘺的日常評估與管理 內(nèi)瘺的日常維護離不開嚴格的感染防治，而基于“活血化瘀”的藥物外敷更利于相關(guān)并發(fā)癥的有效防范。當(dāng)AVF 出現(xiàn)狹窄時，應(yīng)盡早進行介入或手術(shù)干預(yù)以維持內(nèi)瘺的通暢、減少再插管的風(fēng)險。

3.2.1 感染防治 AVF 感染的發(fā)生率較低，但感染防治工作仍不容忽視。在內(nèi)瘺使用過程中，護理人員應(yīng)注重對病人的健康教育，指導(dǎo)病人養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，做好個人衛(wèi)生及穿刺點的保護，禁止在未愈合的傷口上濕敷或涂抹藥膏，不應(yīng)用力搔抓皮膚和痂皮等；在穿刺前評估穿刺皮膚，操作過程中注意無菌操作，禁止在疑似感染的地方進行穿刺；特別強調(diào)的是要做好AVF 的穿刺計劃，選擇合適的穿刺方法[27]。而相比于繩梯穿刺，扣眼穿刺所發(fā)生內(nèi)瘺感染風(fēng)險較高[28]，因此護理人員的清潔消毒及痂皮去除的嚴格實施至關(guān)重要[29‐30]。AVF 感染的主要表現(xiàn)為內(nèi)瘺局部的紅、腫、熱、痛，針眼處分泌物滲出及皮膚潰爛等，但當(dāng)出現(xiàn)不明原因的膿毒血癥、白細胞增多和發(fā)熱時更應(yīng)引起注意[31]。當(dāng)感染發(fā)生時，應(yīng)立即停用扣眼穿刺，局部使用抗過敏藥膏；若針眼出現(xiàn)膿性分泌物，可用5%聚維酮碘消毒后用去痂皮擠出膿液，再用5%聚維酮碘棉球濕敷4 h，每天予紅霉素軟膏或莫匹羅星軟膏涂抹，直到癥狀消失[32]?？偠灾?，AVF 的感染防治是維護內(nèi)瘺的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，不容小覷。

3.2.2 活血化瘀 活血化瘀、消腫止痛是AVF 維護的重要理論基礎(chǔ)，基于此理論的藥物外敷臨床應(yīng)用廣泛。喜遼妥藥膏外涂，其主要成分多磺酸基黏多糖，可作用于周圍血管和纖維蛋白溶解系統(tǒng)，抑制組織中蛋白分解酶及透明質(zhì)酸酶的活性，在預(yù)防內(nèi)瘺血栓、減輕皮下血腫、縮短疼痛持續(xù)時間上效果顯著[33‐34]。透析后24 h 可將喜遼妥軟膏均勻涂抹在瘺管，并沿著內(nèi)瘺的走向輕輕按摩5～10 min。此外，馬鈴薯、木瓜酒、紅花酒等外敷因取材方便、制作簡單，深受病人喜愛。馬鈴薯通過其生物堿成分降低組織的滲透性，抑制透明質(zhì)酸酶活性，達到抗感染、消腫散淤、促進損傷組織細胞修復(fù)的作用，可改善AVF 的腫脹和血管彈性[35‐36]。木瓜酒通過木瓜和白酒特有的活血化瘀、抗凝的作用促進瘺管血液循環(huán)，減少血栓形成，進而減少血管狹窄和堵塞的發(fā)生率；其顯著的血管修復(fù)作用，可有效防治血管及皮膚瘢痕組織形成,改善血管硬結(jié)情況[37]。紅花酒的主要活性成分為紅花黃素，具有抗血小板凝集、促進血液循環(huán)、改善血管內(nèi)皮細胞等作用，可改善皮下血腫、血流量、局部疼痛，預(yù)防和延緩內(nèi)瘺狹窄及堵塞、血栓等并發(fā)癥[34,38]。相似的研究也報道了蘆薈外敷聯(lián)合硫酸鎂濕敷對維持性血液透析病人AVF 功能的顯著療效[39]。

此外，較多研究把藥物外敷與遠紅外線聯(lián)合[40‐42]使用，主要是通過遠紅外線的熱效應(yīng)使外敷藥物快速滲透于皮膚與血管，及外敷藥物所形成的濕性環(huán)境增強遠紅外線穿透而來的非熱效應(yīng)，二者相互結(jié)合，相輔相成。

3.2.3 內(nèi)瘺的早期干預(yù) 當(dāng)血管狹窄超過周圍正常血管管徑50%并伴有血流動力學(xué)及臨床意義上的異常時，可選擇經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA）及外科手術(shù)進行干預(yù)[1]。K/DOQI 指南要求，如果3 個月內(nèi)病人接受超過2 次PTA，需考慮手術(shù)修復(fù)。據(jù)報道，PTA 治療內(nèi)瘺狹窄的成功率可達82%～94%，然而其6 個月的通暢率為75%，2 年的通暢率為34%[43]。相比于PTA，外科手術(shù)修復(fù)的療效確切。童進東等[44]的研究表明，伴有狹窄的內(nèi)瘺在手術(shù)修復(fù)后內(nèi)瘺通暢率生存時間為(16.811±0.803)個月，介入修復(fù)后的為(6.092±0.787)個月，手術(shù)修復(fù)后通暢率顯著高于介入修復(fù)后通暢率?？偟膩碚f，PTA 創(chuàng)傷小、內(nèi)瘺功能恢復(fù)快、可重復(fù)治療，減少了手術(shù)干預(yù)、AVF 通路廢棄及人工血管的移植[45]，但價格昂貴、療效短，且反復(fù)PTA 會損傷血管內(nèi)膜、促進內(nèi)膜細胞增生，導(dǎo)致血管的纖維化[46]。而外科手術(shù)在價格、療效維護上有明顯的優(yōu)勢，但創(chuàng)傷較大、且消耗病人有限的血管資源[47]。護理人員需在病人術(shù)后進行嚴密的監(jiān)測維護[48‐49]，注意切口腫脹、切口出血、術(shù)后感染及肘正中神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的觀察及處理；觀察術(shù)后血流再通情況，若在瘺管觸及持續(xù)、柔和的震顫伴有輕柔、可壓迫的搏動，提示治療成功；造影下進行手術(shù)的病人注意造影劑的排出，可在術(shù)后4～6 h 后進行透析；加強病人的健康教育，提高其內(nèi)瘺自我管理能力等。

4 不足與展望

目前較多研究集中關(guān)注在促進內(nèi)瘺成熟的圍術(shù)期，而針對內(nèi)瘺使用后的功能維護措施報道較少。內(nèi)瘺功能不良后往往需要介入干預(yù)，然而其并不能在長期內(nèi)達到滿意的通暢率，“治未病”理念下的內(nèi)瘺自身功能的個性化維護至關(guān)重要。其中，功能鍛煉花費少、操作簡便、可重復(fù)性高，應(yīng)貫穿于AVF 使用的全過程。目前，關(guān)于功能鍛煉能否促進內(nèi)瘺成熟、改善內(nèi)瘺功能的問題仍存在爭議，因此在研究內(nèi)容方面，需要大樣本、設(shè)計嚴密的隨機對照試驗進一步探求最佳的功能鍛煉方法，以改善血液透析病人內(nèi)瘺的預(yù)后，延長內(nèi)瘺的使用壽命，提高病人的生活質(zhì)量。