龐 珂，鄧永梅，李 懿，梁建姝

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院，北京 100070）

顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化狹窄是導(dǎo)致腦卒中的主要原因，尤其在亞裔人群中的發(fā)病率較高。顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄支架置入術(shù)是處理顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的有效治療方法之一，具有難度大、風(fēng)險(xiǎn)高等特點(diǎn)，對(duì)技術(shù)水平要求較高，同時(shí)對(duì)圍術(shù)期護(hù)理也提出了較高的要求。術(shù)后高灌注綜合征是顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄支架置入治療后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可能引起嚴(yán)重的腦出血、腦水腫、癲癇、譫妄等，對(duì)病人預(yù)后帶來不利影響。研究表明，高血壓是引起血管內(nèi)治療術(shù)后高灌注綜合征的主要危險(xiǎn)因素之一[1]。因此，通過各種措施使病人的血壓控制在安全、合理的范圍，有助于降低此類病人高灌注綜合征的發(fā)生。高血壓的控制，不是單純的藥物降壓，而是需要結(jié)合護(hù)理干預(yù)的整體措施。我科自2016 年10 月起通過對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄支架置入術(shù)后病人進(jìn)行綜合護(hù)理干預(yù)，預(yù)防高灌注綜合征的發(fā)生，取得初步成果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年10月─2017年10月就診于北京天壇醫(yī)院介入神經(jīng)病學(xué)科的顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄并接受支架置入治療的病人共680 例，其中男468 例，女212例。其中，2015 年10 月─2016 年10 月診斷明確并接受支架置入術(shù)后接受常規(guī)護(hù)理的328 例病人納入傳統(tǒng)組，其中男225例，女103例；年齡45～87（62.59±4.35）歲。2016 年11 月─2017 年10 月診斷明確并接受支架置入術(shù)的接受綜合護(hù)理的352 例病人納入綜合護(hù)理組，其中男243 例，女109 例；年齡43～89（62.85±4.36）歲。

1.2 方法 所有病人術(shù)前完善頭顱MRI、CT 灌注等檢查，并經(jīng)全腦血管造影術(shù)（DSA）確診為顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄。680 例病人均實(shí)施顱內(nèi)動(dòng)脈支架置入術(shù)。傳統(tǒng)護(hù)理組的病人術(shù)后按常規(guī)護(hù)理流程進(jìn)行護(hù)理，通過查詢護(hù)理記錄單，記錄病人術(shù)前、術(shù)后血壓變化情況，記錄發(fā)生高灌注綜合征的病人信息和發(fā)生時(shí)的臨床表現(xiàn)與影像學(xué)表現(xiàn)，并記錄其血壓變化情況。綜合護(hù)理組的病人通過護(hù)理干預(yù)措施，使術(shù)前收縮壓控制在120～140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、舒張壓70～90 mmHg。實(shí)施顱內(nèi)動(dòng)脈支架置入術(shù)后，通過護(hù)理干預(yù)措施使收縮壓控制在90～110 mmHg、舒張壓60～70 mmHg。記錄發(fā)生高灌注綜合征的病人信息和發(fā)生時(shí)的臨床表現(xiàn)與影像學(xué)表現(xiàn)。

1.3 護(hù)理干預(yù)措施 傳統(tǒng)組給予常規(guī)護(hù)理，綜合護(hù)理組干預(yù)措施如下。

1.3.1 病室管理 術(shù)后注意病室溫度保持在18～22 ℃、濕度保持在50%～60%為宜。日間保持光線充足，夜間睡眠時(shí)，應(yīng)采用地?zé)艋虮跓?，利于病人夜間入睡和護(hù)士夜間巡視病人。醫(yī)護(hù)人員在執(zhí)行各項(xiàng)操作時(shí)要做到“四輕”（說話輕、走路輕、操作輕、開關(guān)門窗輕），操作前向病人做好必要的解釋。探視時(shí)間為每日15:00～19:00，探視人數(shù)為1 人或2 人。做好病人家屬的管理，為病人營造安靜、舒適的修養(yǎng)環(huán)境，避免病人因環(huán)境嘈雜或睡眠不足引起血壓的波動(dòng)。

1.3.2 體位護(hù)理 顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄支架置入術(shù)中采取全身麻醉的方式，麻醉清醒后拔除氣管插管返回病房。去枕平臥6 h，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)6 h，6 h 后可在床上適度翻身。術(shù)后臥床12 h 后囑病人下床適度活動(dòng)。

1.3.3 飲食護(hù)理 全身麻醉術(shù)后6 h 禁食禁水。6 h 后評(píng)估病人吞咽功能正常即可少量多次飲水，24 h 內(nèi)飲水量1 500～2 000 mL，進(jìn)食清淡易消化食物，勿食牛奶、豆?jié){等產(chǎn)氣食物。常規(guī)給予0.9%氯化鈉注射液500 mL+乳酸鈉林格注射液500 mL 補(bǔ)液，促進(jìn)造影劑盡早排出體外，減少造影劑對(duì)腎臟的損害。

1.3.4 皮膚護(hù)理 術(shù)前可給予病人骶尾部粘貼泡沫敷料保護(hù)皮膚，術(shù)后6 h 協(xié)助病人床上翻身，防止皮膚受壓時(shí)間較長引起壓力性損傷。

1.3.5 生命體征監(jiān)測(cè) 術(shù)后病人監(jiān)測(cè)生命體征24 h，吸氧6 h，每小時(shí)測(cè)1 次血壓并記錄，發(fā)現(xiàn)血壓異常時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生給予對(duì)癥處理，查看病人的意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)及神經(jīng)功能等有無變化，并主動(dòng)詢問病人有無不適主訴。

1.3.6 用藥管理 術(shù)后病人血壓增高時(shí)，遵醫(yī)囑使用藥物降低血壓，維持血壓的穩(wěn)定。常用的降壓藥物有烏拉地爾、艾司洛爾、尼莫地平及尼卡地平等，采用微量泵泵入以控制血壓，使血壓穩(wěn)定在（90～110）/（60～70）mmHg。使用微量泵泵入藥物期間，應(yīng)注意及時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，報(bào)告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)泵入速度。使用烏拉地爾的病人偶有發(fā)生嘔吐現(xiàn)象，可適當(dāng)減少藥量。使用艾司洛爾病人應(yīng)警惕病人出現(xiàn)靜脈炎，應(yīng)注意觀察病人靜脈穿刺部位皮膚情況。心率慢的病人可同時(shí)使用尼卡地平。

1.3.7 傷口護(hù)理 嚴(yán)密觀察病人穿刺部位有無出血、滲血或血腫發(fā)生，觀察術(shù)側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚顏色溫度及肢體末梢循環(huán)的變化。

1.3.8 尿管的護(hù)理 全身麻醉術(shù)中給予病人導(dǎo)尿，病人返回病房后，應(yīng)保持尿管的通暢，妥善固定管路，對(duì)尿管進(jìn)行二次固定，固定的位置應(yīng)盡量選擇術(shù)側(cè)大腿上，固定方法為高舉平抬法固定，可防止因牽拉導(dǎo)致尿管脫出。術(shù)后病人的疼痛刺激一部分來自尿管的刺激，若病人難以耐受尿管，6 h 后應(yīng)盡早拔除尿管。拔除尿管后排尿可能仍有疼痛，應(yīng)做好病人的心理疏導(dǎo)。常規(guī)拔除尿管的時(shí)機(jī)為術(shù)后第1 日。

1.3.9 疼痛護(hù)理 病人術(shù)后因術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)、臥床時(shí)間較長、傷口穿刺、尿管刺激、頭部不適等原因會(huì)出現(xiàn)術(shù)后疼痛。護(hù)士應(yīng)耐心傾聽病人的主訴，做好疼痛評(píng)估，可采用“長海痛尺”和“面部表情疼痛量表”進(jìn)行疼痛評(píng)分。及時(shí)為病人講解疼痛產(chǎn)生的原因，幫助病人分散注意力緩解疼痛。當(dāng)疼痛評(píng)分≥4 分時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予止痛藥。當(dāng)病人主訴頭痛時(shí)，應(yīng)警惕高灌注綜合征的發(fā)生，必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生給予急查頭顱CT。

1.3.10 預(yù)防下肢深靜脈血栓的護(hù)理 入院后指導(dǎo)病人行踝泵運(yùn)動(dòng)，護(hù)士在病人術(shù)后臥床時(shí)督促病人進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，最大限度地勾腳尖，之后再向下踩（讓腳尖向下），在最大位置保持5～10 s，平均每小時(shí)練習(xí)5 min。

1.3.11 心理護(hù)理 病人因知識(shí)缺乏及手術(shù)的不確定因素容易引起恐慌及焦慮，應(yīng)做好病人術(shù)后宣教，在術(shù)前為病人講解疾病的相關(guān)知識(shí)，術(shù)后及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的情緒波動(dòng)，理解病人，做好病人的心理護(hù)理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)以SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示；計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示。組間高灌注綜合征發(fā)生率的差異性用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

通過綜合護(hù)理措施，病人血壓均達(dá)到目標(biāo)血壓值（術(shù)前收縮壓120～140 mmHg、舒張壓70～90 mmHg，術(shù)后收縮壓90～110 mmHg、舒張壓60～70 mmHg）。傳統(tǒng)護(hù)理組共發(fā)生高灌注綜合征13 例，其中腦出血4例，腦水腫4 例，癲癇/譫妄5 例，發(fā)生率為3.96%；綜合護(hù)理組共發(fā)生高灌注綜合征5 例，其中腦出血1 例，腦水腫2 例，癲癇/譫妄2 例，發(fā)生率為1.42%。兩組的高灌注綜合征發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

隨著健康理念的普及，人們對(duì)腦血管病的認(rèn)識(shí)不斷提高。顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化狹窄是缺血性腦卒中的主要病因之一，其腦卒中發(fā)生率高于其他病因所致的缺血性卒中。我國缺血性腦血管病的顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的檢出率為30%～50%。顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄已成為全球最為重要的腦卒中負(fù)擔(dān)。隨著科技的進(jìn)步，對(duì)于藥物治療不能控制和改善的嚴(yán)重腦血管狹窄病人，臨床醫(yī)生已開始通過介入治療的方式進(jìn)行干預(yù)。這類疾病的介入治療具有明確的必要性，但也存在著較高的風(fēng)險(xiǎn)性。

腦高灌注綜合征是指原本狹窄或者閉塞血管血流改善后，腦血流量發(fā)生變化，超出腦組織代謝所需要的量，從而引起的一系列臨床癥狀群[2‐3]。其臨床癥狀多樣，主要表現(xiàn)為血壓升高、術(shù)側(cè)頭痛、癲癇發(fā)作，以及因腦水腫和（或）顱內(nèi)出血引起的局灶性神經(jīng)癥狀?！栋Y狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄血管內(nèi)治療中國專家共識(shí)2018》中提到，引起血管內(nèi)治療術(shù)后高灌注綜合征關(guān)鍵的危險(xiǎn)因素是高血壓[1]。我院團(tuán)隊(duì)通過大量病例研究表明，高灌注綜合征的發(fā)生率較低，但死亡率和致殘率較高[4‐5]。有報(bào)道指出，嚴(yán)重的高灌注綜合征病人致殘率達(dá)30%，致死率達(dá)50%[6]。因此，應(yīng)提高警惕，以預(yù)防為主。

護(hù)理干預(yù)措施已被證明在臨床綜合治療中扮演重要角色。劉麗娟等[7]對(duì)87 例腦動(dòng)脈狹窄支架術(shù)后病人采取密切監(jiān)測(cè)血壓變化、控制癲癇發(fā)作等綜合護(hù)理措施，使病人順利渡過手術(shù)危險(xiǎn)期。梁丹等[8]通過綜合護(hù)理調(diào)節(jié)血壓后，未出現(xiàn)高灌注綜合征，有效地減輕了并發(fā)癥帶來的危害，促進(jìn)了病人的早日康復(fù)。通過護(hù)理措施改善病人血壓是一個(gè)綜合的過程。本研究中，通過對(duì)病人術(shù)后的病室管理、體位護(hù)理、飲食護(hù)理、皮膚護(hù)理、生命體征監(jiān)測(cè)、用藥管理、傷口護(hù)理、尿管護(hù)理、疼痛護(hù)理、預(yù)防下肢深靜脈血栓的護(hù)理、心理護(hù)理等護(hù)理方法，降低了病人腰酸背痛、腹脹腹痛、排尿困難、術(shù)肢麻木酸脹、睡眠障礙或失眠等不舒適感，有效改善負(fù)性情緒和睡眠質(zhì)量，間接有助于血壓的控制。其中，對(duì)于體位護(hù)理，既往通常采用術(shù)后臥床24 h 后囑病人下地活動(dòng)的方式。但多數(shù)病人由于不能耐受長期臥床從而引起焦慮、排便困難等，不利于提高整體護(hù)理效果。錢多等[9]對(duì)股動(dòng)脈穿刺介入治療病人下肢制動(dòng)時(shí)間進(jìn)行文獻(xiàn)薈萃及Meta 分析，重點(diǎn)比較病人舒適度以及穿刺點(diǎn)血腫和動(dòng)脈瘤的發(fā)生，在納入的12 個(gè)研究中，分別將實(shí)驗(yàn)組（12 h 下床）和對(duì)照組（24 h 下床）的病人進(jìn)行匯總，分析兩組出現(xiàn)不舒適感的各項(xiàng)觀察指標(biāo)和并發(fā)癥，得出結(jié)論：經(jīng)股動(dòng)脈穿刺介入治療術(shù)后，下肢制動(dòng)并平臥12 h 后下床活動(dòng)能有效改善術(shù)后病人的舒適度而并未增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄病人多采用全身麻醉方式進(jìn)行治療，病人返回病房后，氣管插管刺激、尿管刺激、臥床所致的腰酸背痛等均會(huì)造成病人疼痛，從而引起煩躁、睡眠質(zhì)量差等負(fù)性因素，間接影響血壓管理。陳萍云等[10]對(duì)50 例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療病人術(shù)后給予鎮(zhèn)痛護(hù)理，有效控制了術(shù)后血壓。心理護(hù)理在降低高灌注綜合征的措施中也扮演了重要角色。孫延文等[11]對(duì)50 例腦血管介入治療病人進(jìn)行健康教育，術(shù)后第2 天采用癥狀自評(píng)量表（SCL‐90）評(píng)定病人焦慮程度，表明通過心理護(hù)理，病人術(shù)后血壓及焦慮程度有明顯改善。本研究中，通過綜合護(hù)理措施對(duì)血壓的控制和改善，有效降低了高灌注綜合征的發(fā)生率。