辛秀麗

[廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬深圳市寶安中醫(yī)院(集團(tuán))兒科，廣東 深圳 518133]

風(fēng)咳臨床通常表現(xiàn)為較為劇烈的陣發(fā)性刺激性干咳,但無(wú)明顯喘息、氣促等癥狀，以夜間及晨起為著,在吸入冷風(fēng)、灰塵、異味、煙霧等刺激性氣體或感冒后容易誘發(fā)或加重?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的咳嗽變異性哮喘(CVA)、呼吸道感染后咳嗽(PIC)、變應(yīng)性咳嗽等皆屬于風(fēng)咳的范疇，其病理機(jī)制類似，氣道炎癥及氣道高反應(yīng)性為其主要的病理機(jī)制[1]。西醫(yī)治療常用吸入型糖皮質(zhì)激素如布地奈德、丙酸氟替卡松，以及白三烯受體拮抗劑孟魯司特和抗過(guò)敏藥物等治療，治療周期長(zhǎng)，患兒常不能堅(jiān)持治療，臨床上易反復(fù)發(fā)作，且存在著各個(gè)系統(tǒng)的不良反應(yīng)。中醫(yī)治療小兒風(fēng)咳有著較好的臨床效果。

李維軍為廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬深圳市寶安中醫(yī)院(集團(tuán))兒科主任醫(yī)師，廣州中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師、教授，從事兒科臨床工作30余年，對(duì)兒科常見的呼吸系統(tǒng)及消化系統(tǒng)疾病的診治尤為擅長(zhǎng)。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，收獲良多，現(xiàn)將李教授治療風(fēng)咳的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 風(fēng)咳與CVA的相關(guān)性

風(fēng)咳的臨床特點(diǎn)由風(fēng)邪的致病特點(diǎn)所決定?！端貑?wèn)·風(fēng)論》謂:“肺風(fēng)之狀,多汗惡風(fēng)……時(shí)咳短氣,晝?nèi)談t瘥,暮則甚?！盵2]李教授在長(zhǎng)期的臨床工作實(shí)踐中，總結(jié)出風(fēng)咳的發(fā)作常呈突發(fā)性、陣發(fā)性、反復(fù)性。李教授認(rèn)為，風(fēng)咳與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中CVA的臨床特點(diǎn)最為相似，CVA主要臨床特點(diǎn)有：咽及氣道干癢，咽癢即咳，難以自制；干咳為主，若伴有寒邪，則咳嗽常有少許白痰，若伴有燥邪，則咳嗽則表現(xiàn)為干咳、無(wú)痰或少痰；咳嗽夜間加重；對(duì)冷空氣、風(fēng)、異味等刺激或外源多種可吸入物質(zhì)較為敏感。因此，CVA可歸屬于中醫(yī)學(xué)“風(fēng)咳”范疇[3]。

2 中醫(yī)對(duì)小兒風(fēng)咳的認(rèn)識(shí)

2.1 風(fēng)咳病因病機(jī) 風(fēng)咳既不似外感咳嗽表證明顯，亦不似內(nèi)傷咳嗽，風(fēng)咳常因冷空氣、異味等外邪刺激誘發(fā)，究其病因，確有獨(dú)特之處。李教授認(rèn)為，風(fēng)咳的病因有外因和內(nèi)因之分，外因多為風(fēng)、寒、燥等外邪侵襲，其中以風(fēng)邪為主，且常與寒邪相合。內(nèi)因多責(zé)之于患兒為特稟質(zhì)，常有濕疹、蕁麻疹等過(guò)敏病史。風(fēng)邪犯肺是風(fēng)咳的主要病因，并且風(fēng)邪存在于整個(gè)風(fēng)咳的病程中，而咳嗽日久，失治誤治，導(dǎo)致正氣虧虛，是患兒風(fēng)咳遷延不愈的重要原因，此與其他醫(yī)家對(duì)風(fēng)咳的認(rèn)識(shí)有相通之處[4-7]。風(fēng)咳患者常因咽癢而誘發(fā)咳嗽，風(fēng)盛則癢，此與“風(fēng)勝則攣急”特征相符，而氣管痙攣是“風(fēng)勝則動(dòng)”風(fēng)邪致病的體現(xiàn)，其氣管痙攣及咽癢，則是“風(fēng)邪為患可致瘙癢”“癢則為風(fēng)”的體現(xiàn)。風(fēng)為六淫之首、百病之長(zhǎng)，李教授認(rèn)為，六淫之中風(fēng)邪的致病范圍較廣，所有吸入性致病因子、氣候變化、環(huán)境因素及各種理化因素均可歸于此。風(fēng)咳的總病機(jī)當(dāng)屬標(biāo)實(shí)本虛，而其主要病機(jī)為風(fēng)邪犯肺，肺氣失宣，氣道攣急，病程日久，往往夾雜血瘀。

2.2 風(fēng)咳與體質(zhì)的相關(guān)性 風(fēng)咳的發(fā)生與患兒的體質(zhì)有密切聯(lián)系，尤其是有家族哮喘病史的特稟質(zhì)的患兒更易罹患。體質(zhì)決定了風(fēng)咳的易感性。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“正氣存內(nèi)，邪不可干”“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”，個(gè)體對(duì)于疾病的易感性和耐受性與體質(zhì)息息相關(guān)，正如《靈樞·五變》謂“肉不堅(jiān)，腠理疏，則善病風(fēng)……粗理而肉不堅(jiān)者,善病痹”[8]。體質(zhì)決定風(fēng)咳的證型，疾病的發(fā)展過(guò)程也由體質(zhì)直接決定。“邪從人化”就是指侵犯人體的邪氣相同，但因體質(zhì)的不同，臨床表現(xiàn)也有一定的差異，正如《醫(yī)門棒喝》曰“邪之陰陽(yáng),隨人身之陰陽(yáng)而變也”，《溫?zé)峤?jīng)緯》曰“外邪傷人,必隨人身之氣而變”[9]。體質(zhì)決定風(fēng)咳的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸情況。風(fēng)咳患兒若是脾虛質(zhì)、濕滯質(zhì)等體質(zhì)，則后期更易轉(zhuǎn)化為哮喘，反復(fù)發(fā)作，遷延難愈[10]。但體質(zhì)是可以調(diào)控的，其受飲食、環(huán)境、性別、疾病的影響，并隨年齡的變化而改變。中醫(yī)治療是改善患兒體質(zhì)的一種重要手段，可使機(jī)體的氣血失調(diào)、陰陽(yáng)失衡得到糾正[11]。李教授擅于小兒體質(zhì)辨識(shí)，常將小兒體質(zhì)分為生機(jī)旺盛質(zhì)、脾虛質(zhì)、積滯質(zhì)、熱滯質(zhì)、濕滯質(zhì)、心火偏旺質(zhì)6種體質(zhì)，在臨床上常通過(guò)不同的飲食及藥物調(diào)養(yǎng)來(lái)調(diào)控患兒體質(zhì)。

2.3 消食化積在風(fēng)咳中的重要性 隨著現(xiàn)代生活水平的提高，家長(zhǎng)唯恐小兒營(yíng)養(yǎng)不足，營(yíng)養(yǎng)不均衡，在生活中往往存在喂養(yǎng)過(guò)多，或病后急于大補(bǔ)，調(diào)護(hù)不當(dāng)?shù)痊F(xiàn)象。患兒脾常不足，加上飲食不知自節(jié)，家長(zhǎng)調(diào)護(hù)不當(dāng)，常常伴有食積?！队卓瓢l(fā)揮》云“脾胃壯實(shí),四肢安寧，脾胃虛弱,百病蜂起”[12]。李教授認(rèn)為，當(dāng)下大多數(shù)兒童患病的源頭可歸于食積，食積貫穿在患兒疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中，食積患兒更易感受外邪，而疾病也更易加重患兒食積，形成惡性循環(huán)。近幾年，眾多醫(yī)家也日益重視食積在小兒發(fā)病中的重要作用，從食積論治小兒咳嗽，將其病因歸于外因及內(nèi)因，臨床上運(yùn)用中藥辨證治療的同時(shí)，重視日常飲食調(diào)護(hù)，取得了較好的臨床療效[13]。因此，李教授在臨床上治療小兒風(fēng)咳，常加用焦山楂、焦神曲、焦麥芽等消食化積之品，常可獲得較好的臨床效果。

3 小兒風(fēng)咳的中醫(yī)治療

3.1 辨治思路 不同醫(yī)家對(duì)風(fēng)咳的辨治思路有不同的見解，但在風(fēng)邪致病的病因及祛風(fēng)這一重要治療原則方面則認(rèn)識(shí)一致。李教授從小兒風(fēng)咳的不同時(shí)期按不同的病證進(jìn)行辨治，思路獨(dú)特。李教授提出，風(fēng)邪是風(fēng)咳發(fā)展演變整個(gè)病程中的主要致病因素，因此無(wú)論疾病處于哪個(gè)階段，在治療上均離不開“祛風(fēng)宣肺”。李教授認(rèn)為，風(fēng)咳初期，常伴有噴嚏、鼻塞、流涕及耳、咽、氣道癢等風(fēng)邪為病的表現(xiàn)，患兒喉間痰鳴等“痰”象并不明顯，故其治療應(yīng)按“咳嗽”進(jìn)行論治，從痰論治效果并不理想。風(fēng)為陽(yáng)邪，其性開泄，病程日久必化燥傷津，無(wú)以濡養(yǎng)氣道，若患兒為陰虛質(zhì)，則傷津更為明顯，從而使咽癢、干咳等癥狀反復(fù)難愈。而肺氣虛則衛(wèi)外不固，易于感受風(fēng)邪，使肺宣肅功能失調(diào)。因此，在風(fēng)咳初期以祛風(fēng)宣肺、滋陰潤(rùn)肺、利咽止咳為主，同時(shí)不忘補(bǔ)益肺氣。在風(fēng)咳后期，若仍按咳嗽論治，臨床常難獲得良效。而“哮喘”的病機(jī)主要為痰飲伏肺，外邪引動(dòng)伏痰，痰隨氣升，氣因痰阻，其主要致病因素為“痰”，痰飲是哮喘發(fā)病的宿根[14]。李教授認(rèn)為，雖風(fēng)咳沒(méi)有“哮喘”的喘息、哮鳴音等癥狀和體征，但其發(fā)病機(jī)制卻極為相似，均存在慢性炎癥所致的氣管痙攣及氣道高反應(yīng)[15]?！熬每忍涤艚K成哮”，在風(fēng)咳后期，應(yīng)從“哮喘”的角度對(duì)風(fēng)咳進(jìn)行辨證論治。此外，風(fēng)咳反復(fù)發(fā)作，濫用抗生素，或失治誤治使疾病持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，肺脾氣虛更甚，無(wú)力助心行血而致血瘀。在風(fēng)咳后期，外因仍為外邪侵襲(主要為風(fēng)邪)，而此時(shí)肺、脾、腎虛當(dāng)屬內(nèi)因，在內(nèi)外因的共同作用下產(chǎn)生痰這一病理產(chǎn)物。因此風(fēng)咳后期，治療應(yīng)以祛風(fēng)止咳、化痰平喘、活血化瘀為主，同時(shí)調(diào)補(bǔ)肺、脾、腎。李教授強(qiáng)調(diào)，無(wú)論是風(fēng)咳初期亦或后期，在診療過(guò)程中均應(yīng)重視消食化積在患兒疾病恢復(fù)中的重要作用。當(dāng)患兒風(fēng)咳已控制，疾病處于緩解期時(shí)，亦不可懈怠，此時(shí)應(yīng)扶助正氣，補(bǔ)益肺、脾、腎，益衛(wèi)固表，使機(jī)體抗邪能力增強(qiáng)，防止疾病再次發(fā)作。

3.2 用藥經(jīng)驗(yàn) 風(fēng)邪犯肺是小兒風(fēng)咳的主要病因，且風(fēng)邪存在于整個(gè)病程中，因此臨床上治療小兒風(fēng)咳以祛風(fēng)為要。李教授常以太子參、炙麻黃、防風(fēng)、僵蠶為基礎(chǔ)藥物，并根據(jù)患兒風(fēng)咳所處的時(shí)期，機(jī)體寒、熱、燥邪偏盛，以及臨床伴隨癥狀加減用藥。其中太子參益氣健脾、生津潤(rùn)肺以扶正氣；炙麻黃為開肺竅之良藥；防風(fēng)祛風(fēng)止癢；僵蠶祛風(fēng)化痰?，F(xiàn)代藥理研究表明，麻黃可通過(guò)抑制過(guò)敏遞質(zhì)的釋放、抗補(bǔ)體而發(fā)揮抗過(guò)敏作用[16]；防風(fēng)具有抗炎、抗過(guò)敏、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫等作用[17]；僵蠶能夠使腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加，可以調(diào)節(jié)機(jī)體白細(xì)胞介素4(IL-4)和干擾素γ(IFN-γ)的水平，具有抗過(guò)敏、消炎作用[18]。

李教授對(duì)于風(fēng)咳初期常按咳嗽進(jìn)行論治，常用麻黃、僵蠶、防風(fēng)、紫菀、款冬花、荊芥、百部、苦杏仁、桔梗、牛蒡子等祛風(fēng)宣肺、滋陰潤(rùn)肺、利咽止咳之品，常用方劑有華蓋散、銀翹散等，偏寒者常加用桂枝、白芷、紫蘇、細(xì)辛等疏風(fēng)散寒，偏熱者常加用連翹、金銀花、魚腥草、淡竹葉等清肺化痰。風(fēng)咳后期常按哮喘進(jìn)行論治，常選用小青龍湯、麻杏石甘湯等方劑，并常加用桃仁、丹參、赤芍、當(dāng)歸活血化瘀，太子參、五味子、黃精、補(bǔ)骨脂等調(diào)補(bǔ)肺、脾、腎之品。燥邪偏盛者，或風(fēng)咳日久陰虛明顯者，常加用玄參、沙參、麥冬等養(yǎng)陰潤(rùn)燥；脾虛痰多者，常加用茯苓、陳皮、薏苡仁、砂仁、半夏等健脾祛濕化痰之品。李教授最常用丹參、當(dāng)歸活血化瘀，《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》指出“當(dāng)歸……主咳逆上氣，潤(rùn)肺氣”，而一味丹參功同四物，臨床治療風(fēng)咳日久，加此二藥，可提高臨床療效。對(duì)氣道攣急、干咳劇烈者，常加地龍、蟬蛻、全蝎、僵蠶等血肉有情之蟲類藥物及白芍、五味子、烏梅、甘草等養(yǎng)陰斂肺之品，以搜風(fēng)通絡(luò)、緩解氣管痙攣。現(xiàn)代藥理研究表明，地龍、蟬蛻、全蝎等蟲類藥具有抗炎、抗過(guò)敏、舒張支氣管平滑肌、緩解支氣管痙攣的作用，從而發(fā)揮快速止咳的功效[19]。風(fēng)咳較劇烈者，李教授常配伍僵蠶、蟬蛻，僵蠶祛風(fēng)化痰，蟬蛻偏于解表疏散風(fēng)熱，尚能利咽，兩者合用，使內(nèi)外風(fēng)皆去。若患兒夜間睡眠不安，時(shí)常哭鬧踢被，常加用淡竹葉、鉤藤清瀉心、肝熱。李教授在治療風(fēng)咳的過(guò)程中，常加用焦三仙(焦山楂、焦神曲、焦麥芽)消食化積，若患兒舌苔厚膩，常加用蒼術(shù)、厚樸、陳皮運(yùn)脾祛濕，并囑其清淡飲食，勿進(jìn)補(bǔ)。在風(fēng)咳緩解期，李教授常選用玉屏風(fēng)散以益衛(wèi)固表，增強(qiáng)患兒機(jī)體抵御外邪的能力，從而使風(fēng)咳發(fā)作次數(shù)減少，并常加用茯苓、白術(shù)、山藥、焦三仙、鵝管石、補(bǔ)骨脂、黨參等補(bǔ)益肺、脾、腎之品，使肺、脾、腎同治，意在從內(nèi)而治，調(diào)理臟腑功能。

4 典型病例

何某，女，5歲。2018-08-05初診。主訴：反復(fù)咳嗽1個(gè)月余?；純?個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，夜間及晨起較重，少痰，難以咯出，伴鼻塞流涕，曾至當(dāng)?shù)卦\所就診，予頭孢、阿奇霉素等藥物治療后，咳嗽癥狀未見緩解?？淘\：陣發(fā)性咳嗽，咽癢則咳，痰少，晨起及夜間咳嗽明顯，活動(dòng)后咳嗽較劇，伴鼻塞流涕，無(wú)發(fā)熱、氣促喘息、胸悶胸痛，平素食欲欠佳，眠尚可，二便尚調(diào)。體格檢查：神清，精神尚可，呼吸平穩(wěn)，咽充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大，聽診兩肺呼吸音粗、對(duì)稱，未聞及明顯干濕性啰音，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃稍膩，脈浮數(shù)。輔助檢查:血常規(guī)示嗜酸性粒細(xì)胞稍增高(1.14×109/L)，C反應(yīng)蛋白未見異常，肺炎支原體抗體陰性，胸部X線攝片未見明顯異常。西醫(yī)診斷：支氣管炎。中醫(yī)診斷：風(fēng)咳。辨證：風(fēng)熱犯肺證。治宜祛風(fēng)宣肺，利咽止咳。藥物組成:荊芥穗5 g，連翹5 g，金銀花5 g，苦杏仁5 g，桑葉5 g，薄荷5 g，枇杷葉5 g，魚腥草3 g，牛蒡子5 g，陳皮5 g，炙甘草3 g，炒僵蠶3 g，炙麻黃3 g，防風(fēng)5 g，太子參10 g，蒼術(shù)5 g，炒山楂5 g，炒麥芽5 g，炒神曲5 g。每日1劑，水煎取汁150 mL，分早、晚2次口服，共7劑。2018-08-12二診，患兒咳嗽較前稍減輕，無(wú)明顯鼻塞流涕，咽稍充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大，雙肺呼吸音稍粗，未聞及明顯干濕性啰音。舌淡紅，苔薄黃。初診方去炒山楂、炒麥芽、炒神曲，繼服7劑。2018-08-19三診，患兒咳嗽較前明顯減輕，咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大，肺部查體未見異常。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。處方：炒僵蠶3 g，炙麻黃3 g，防風(fēng)5 g，太子參10 g，沙參5 g，麥冬5 g，茯苓5 g，炒山楂5 g，苦杏仁5 g，甘草3 g，毛冬青5 g，當(dāng)歸5 g，丹參5 g。7劑而愈。

按：本例初診時(shí)，咳嗽日久，伴有鼻塞流涕表證，當(dāng)屬風(fēng)熱犯肺證，采用銀翹散加減以祛風(fēng)宣肺，利咽止咳；且患兒食欲欠佳，舌苔稍膩，加用山楂、麥芽、神曲消食化積，蒼術(shù)運(yùn)脾化濕。二診時(shí)，患兒食積已消，咳嗽減輕，苔薄黃，仍有肺熱存在，前方去山楂、麥芽、神曲，繼續(xù)鞏固治療。三診時(shí)，患兒咳嗽較前明顯減輕，舌、脈象好轉(zhuǎn)，患兒咳嗽日久耗傷陰液，久病必虛，肺、脾、腎相對(duì)不足，久病常夾雜血瘀，在祛風(fēng)宣肺的基礎(chǔ)上，加用沙參、麥冬、當(dāng)歸、丹參滋陰、補(bǔ)益、活血之品。李教授根據(jù)患兒發(fā)病不同時(shí)期的不同病機(jī)，辨證準(zhǔn)確，合理用藥，且重視消食化積在小兒風(fēng)咳治療中的作用，取得了較好療效。

5 小 結(jié)

在小兒風(fēng)咳的辨治上，李教授有其獨(dú)特的見解及用藥經(jīng)驗(yàn)，將風(fēng)咳分期論治，在風(fēng)咳初期常以祛風(fēng)宣肺、滋陰潤(rùn)肺、利咽止咳為法，兼顧補(bǔ)益肺氣；風(fēng)咳后期以祛風(fēng)止咳、化痰平喘、活血化瘀為主，同時(shí)調(diào)補(bǔ)肺、脾、腎，并根據(jù)患兒咳嗽的特點(diǎn)增減用藥，重視消食化積在小兒風(fēng)咳治療中的作用，有一定的臨床價(jià)值。