顧春曉 朱 敏 陳 頤 徐 珉

(廣東省中醫(yī)院婦科，廣東 廣州 510120)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是育齡期女性最常見的慢性內(nèi)分泌紊亂性疾病，在我國患病率為5.6%[1]。PCOS以月經(jīng)紊亂、多毛、肥胖、不孕等為主要表現(xiàn)，實驗室檢查以稀發(fā)排卵、高雄激素血癥、卵巢多囊樣改變?yōu)橹饕卣?，易發(fā)生胰島素抵抗(IR)、2型糖尿病、高脂血癥、高血壓、心血管疾病、代謝綜合征等，增加罹患子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險。由此可見，PCOS是一種生殖內(nèi)分泌障礙與代謝異常相關(guān)的，涉及多系統(tǒng)的復(fù)雜綜合征[2]。歷代中醫(yī)古籍雖無對PCOS的專篇記載，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)多歸為月經(jīng)過少、月經(jīng)后期、閉經(jīng)、崩漏、不孕、肥胖等范疇。痰濕體質(zhì)是PCOS發(fā)病的主要體質(zhì)類型[3]，痰濕與PCOS發(fā)病密切相關(guān)，從體質(zhì)入手對PCOS患者進(jìn)行有效的生活方式干預(yù)，可改善患者體質(zhì)及臨床結(jié)局，預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

1 PCOS與痰濕體質(zhì)密切相關(guān)

1.1 臨床癥狀 《內(nèi)經(jīng)》是中醫(yī)體質(zhì)理論的源頭，《素問·寶命全形論》云“人以天地之氣生，四時之法成”，《靈樞·壽夭剛?cè)帷份d“人之生也，有剛有柔，有弱有強，有短有長，有陰有陽”，認(rèn)為體質(zhì)的形成秉承于先天，又受后天環(huán)境、飲食、情志等影響。清代著名醫(yī)家葉天士首次在《臨證指南醫(yī)案》中提出“體質(zhì)”一詞，并強調(diào)辨體論治的重要性。痰濕體質(zhì)是王琦教授依據(jù)中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說提出的9種體質(zhì)之一，是指由于津液內(nèi)停而濕聚痰凝，以黏滯重濁為主要特征的機體狀態(tài)[4]。痰濕體質(zhì)的臨床特征為腹部肥滿松軟，形體肥胖，面部皮膚油脂較多，多黏汗，胸悶，痰多，喜食肥甘，口黏膩或甜，身重不爽，月經(jīng)后期、閉經(jīng)甚至不孕，舌胖大，苔白膩，脈沉或滑。PCOS臨床表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、多毛、肥胖、不孕，與痰濕體質(zhì)特征的表現(xiàn)具有高度一致性。

1.2 病因病機 歷代醫(yī)家論治月經(jīng)病、不孕癥時非常重視痰濕致病。元·朱丹溪首次提出了“肥白人多痰濕”的觀點，《丹溪心法·子嗣》指出“若是肥盛婦人，稟受甚厚，恣于酒食之人，經(jīng)水不調(diào)，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮”。明·萬全在《萬氏婦人科》云“蓋婦人之身，內(nèi)而腸胃開通，無所阻塞，外而經(jīng)隧流利，無所礙還，則血氣和暢，經(jīng)水應(yīng)期。惟彼肥碩者，膏脂充滿，脂痰凝澀，元室之戶不開，夾痰者痰涎壅滯，血海之波不流，故有過期而經(jīng)始行，或數(shù)月而經(jīng)一行，乃為濁為帶為經(jīng)閉，為無子之病”，明·傅山在《傅青主女科》中載“肥胖不孕是濕盛之故，濕盛者多肥胖，肥胖者多氣虛，氣虛者多痰涎。且肥胖之婦，其肉必滿，遮隔子宮，不能受精此必然之勢也。況又加水濕之盛，以亦遂化精成水，又何能成妊哉”，可見痰濕壅塞胞宮、胞脈及沖任，可致經(jīng)水不調(diào)，甚則不孕。明·陳文昭在《陳素庵婦科補解》中提到“經(jīng)水不通有痰滯方論”“婦人體肥者，往往患此”，認(rèn)為痰濕是導(dǎo)致肥胖和月經(jīng)異常的重要因素[5]。《仁齋直指方·火濕分治論》指出“肥人氣虛生寒，寒生濕，濕生痰”，《景岳全書》云“痰之化無不在脾，而痰之本無不在腎”，可見痰濕內(nèi)生與脾腎氣虛關(guān)系最為密切。脾為先天之本，氣血生化之源，脾失運化，水谷精微不能化生輸布，蓄積體內(nèi)形成痰濕脂濁；腎為后天之本，腎主水，腎中陽氣虛衰，則不能溫化水液，痰濕內(nèi)聚。此外，肝失疏泄或肝郁乘脾均可致脾失健運，釀生痰濕。痰濕壅盛肌膚，膏脂滿溢則為肥胖；泛溢于肌膚口唇，則見多毛、痤瘡[6]。痰濕既是一種病理產(chǎn)物，同時又會導(dǎo)致肝脾腎功能失調(diào)，加重痰濕形成。

由此可見，PCOS的主要病因為飲食攝生不慎，病機為痰濕內(nèi)阻，病位在肝、脾、腎[7]，病性為本虛標(biāo)實，陽虛陰盛。PCOS患者的臨床癥狀是因肝、脾、腎臟腑氣血陰陽失調(diào)，腎氣—天癸—沖任—胞宮軸功能紊亂，痰濕內(nèi)生，阻滯沖任，壅滯胞宮胞脈和肌膚所致。

1.3 影像和實驗室指標(biāo) PCOS的超聲影像主要表現(xiàn)為卵巢體積增大(>10 mL)，包膜回聲增強，一側(cè)或兩側(cè)卵巢有12個以上直徑約2～9 mm的卵泡?！兜は畏ㄐ囊分小疤捣e久聚多……結(jié)成窠囊，牢不可破”的觀點與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對多囊卵巢的認(rèn)知一致。痰濕之邪隨氣而行，無處不到，可流溢于五臟六腑、肢節(jié)脈絡(luò)，留伏于不同的臟腑組織則產(chǎn)生不同的病變。痰濕流注胞宮胞脈，痰凝脂聚，卵子難以排出，聚而不化，致卵巢包膜增厚，卵巢呈多囊性增大，超聲所見之卵巢多囊樣改變是痰濕阻滯胞宮的直觀表現(xiàn)。

PCOS的實驗室檢查指標(biāo)主要表現(xiàn)為高雄激素血癥、IR、血脂異常。痰濕蘊結(jié)卵巢，致其功能紊亂，導(dǎo)致生殖內(nèi)分泌障礙和代謝異常。PCOS患者胰島素水平的異常改變與患者的痰濕證候密切相關(guān)，痰濕是加重IR的重要病理因素[8-9]。肥胖高脂血癥患者痰濕體質(zhì)者總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)含量明顯高于非痰濕體質(zhì)者，而高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)則明顯低于非痰濕體質(zhì)者，說明痰濕體質(zhì)痰濁、脂膏的形成、過剩、積聚與血脂代謝存在著一定相關(guān)性[10]。痰濕體質(zhì)是代謝性疾病的主要偏頗體質(zhì)[11]。痰濕證PCOS患者代謝綜合征的發(fā)病率更高，臨床表現(xiàn)更明顯[12]。臨床中，PCOS患者內(nèi)分泌及糖脂指標(biāo)的異常是臨床上“痰濁”特有的生化反應(yīng)。因此，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段所檢測到的PCOS痰濕體質(zhì)患者超聲表現(xiàn)及生化異常指標(biāo)可認(rèn)為是患者的微觀表現(xiàn)。

1.4 疾病特點 自古有云“怪病多由痰作祟”，痰濕為陰邪，其性趨下且纏綿。痰濕致病具有隱匿性、漸進(jìn)性、難治性特點。痰濕流注下焦，結(jié)于胞宮胞脈，膠滯不化，日久損傷陽氣，氣虛運化無力，血行不暢，停而為瘀，痰瘀膠著，日久不化，導(dǎo)致病情復(fù)雜，病程遷延。PCOS臨床具有病程長、病情復(fù)雜、難以治愈的特點，這與痰濕體質(zhì)的特點一致。

2 PCOS痰濕體質(zhì)的生活方式干預(yù)

2.1 體質(zhì)可調(diào) PCOS患者肥胖、高脂血癥、卵巢增大呈多囊泡樣改變均屬痰濕內(nèi)聚之象[13]。痰濕體質(zhì)是PCOS發(fā)病的重要體質(zhì)基礎(chǔ)，這種體質(zhì)的形成是以先天稟賦為基礎(chǔ)，后天飲食起居失常共同作用[14]。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說認(rèn)為，體質(zhì)決定了某些疾病的發(fā)病傾向，體質(zhì)雖具有相對穩(wěn)定性，但非一成不變，體質(zhì)具有一定的動態(tài)可變性[15]。通過改善體質(zhì)可達(dá)到預(yù)防和治療疾病的目的?！杜R證指南醫(yī)案》云“凡論病，先論體質(zhì)……夫肌膚柔白屬氣虛，外似豐溢，里真大怯，蓋陽虛之體，惟多痰多濕”。生活方式對人體健康有重要影響，在體質(zhì)形成中起到重要作用。中醫(yī)自古以來就非常重視攝生調(diào)攝在防病中的重要作用。《素問·上古天真論》云“法于陰陽，和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞”“虛邪賊風(fēng)，避之有時，恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來”，這是重要的養(yǎng)生法則。由此可見，通過日常生活方式干預(yù)，幫助患者建立健康的飲食起居習(xí)慣，對改善痰濕體質(zhì)有重要作用[16-17]。

2.2 生活方式干預(yù)

2.2.1 調(diào)節(jié)飲食 《內(nèi)經(jīng)》云“五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充”，飲食是人賴以生存的物質(zhì)基礎(chǔ)，是人體進(jìn)行各種生命活動所需精微物質(zhì)的重要來源，與人體臟腑氣血密切相關(guān)。飲食得宜，則臟腑氣血充盛，可充養(yǎng)皮肉筋骨、四肢百骸、五臟六腑，則“正氣存內(nèi)，邪不可干”?！督饏T要略》曰“凡飲食滋味以養(yǎng)于生，食之有妨，反能為害……若得宜則益體，害則成疾，以此致?！?。食物具有“四氣五味”，若飲食失宜，則損傷五臟氣血百脈?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗份d“味過于酸，肝氣以津，脾氣乃絕；味過于咸，大骨氣勞，短肌，心氣抑；味過于甘，心氣喘滿，色黑，腎氣不衡”。體質(zhì)的形成與后天飲食營養(yǎng)密切相關(guān)，長時間的飲食偏好則會導(dǎo)致臟腑氣血失衡，出現(xiàn)體質(zhì)偏頗。合理調(diào)整飲食，有助于恢復(fù)臟腑氣血平衡，糾正體質(zhì)偏頗，使之趨向平和。根據(jù)PCOS患者的營養(yǎng)情況調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)，對于改善內(nèi)分泌水平和恢復(fù)排卵至關(guān)重要[18]。

首先，控制飲食的量。痰濕體質(zhì)的PCOS患者多肥胖，飲食不節(jié)，暴飲暴食是肥胖和痰濕體質(zhì)形成的重要原因。降低體質(zhì)量是肥胖PCOS患者的首要治療措施。節(jié)制飲食，切實控制飲食的攝入量，有效降低飲食所提供的能量是減體質(zhì)量和改善痰濕體質(zhì)的第一步。

其次，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)。飲食結(jié)構(gòu)不合理是超體質(zhì)量、肥胖患者的主要病因，調(diào)整碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)比例非常重要。低碳水化合物可有效促進(jìn)PCOS人群體質(zhì)量下降，降低體質(zhì)量指數(shù)，對于代謝綜合征、IR、臨床癥狀的改善具有重要作用。在選擇低碳水化合物類食物時可適當(dāng)增加玉米、燕麥等升糖指數(shù)低的食物攝入。PCOS患者油脂類攝入則應(yīng)盡量避免各種動物油、棕櫚油、椰子油、可可油等，這類油脂中富含飽和脂肪酸，過多攝入會加速動脈粥樣硬化，增加心腦血管疾病發(fā)病風(fēng)險，建議以橄欖油、茶樹油、亞麻籽油、玉米油等富含不飽和脂肪酸為主的油脂攝入為宜，對于改善血脂異常和降低心血管疾病的發(fā)病風(fēng)險有重要作用。在低碳水化合物、低脂肪攝入的同時，應(yīng)保證充足蛋白類食物的攝入，以保證機體的能量需要，應(yīng)選用高生物效價的蛋白類食物，如魚肉、牛奶、豆制品。蔬菜類食物富含維生素和纖維素，應(yīng)適當(dāng)增加食用量，可適當(dāng)多食黑木耳、蘆筍、洋蔥等。

PCOS患者在進(jìn)行總體飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整的同時，應(yīng)根據(jù)個體差異，充分注意體質(zhì)不同，進(jìn)行個體化膳食指導(dǎo)。痰濕體質(zhì)PCOS患者在調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)時也應(yīng)根據(jù)偏于寒涼質(zhì)和濕熱質(zhì)的不同，調(diào)整飲食嗜好和口味。偏于濕熱質(zhì)者，應(yīng)少食或不食榴蓮、芒果、荔枝等助濕生熱之物，戒煎炸肥甘厚膩之品，飲食宜清淡，以免滋生濕熱；而偏于寒涼質(zhì)者，則應(yīng)戒除生冷寒涼之品，如冷飲、雪梨、苦瓜、芥蘭、荸薺、西瓜、火龍果等，以免寒涼之品損傷脾陽，導(dǎo)致濕聚痰生。

另外，倡導(dǎo)藥膳?！秲?nèi)經(jīng)》曰“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；無毒治病，十去其九；谷肉果菜，食養(yǎng)盡之，無使過之，傷其正也”。藥食同源，藥膳是在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下將中藥與某些有藥用價值的食物相配伍，烹飪制成具有一定功效的食物，采用不同性味、屬性的藥膳來調(diào)和氣血，調(diào)整陰陽，有效調(diào)整體質(zhì)偏頗，對恢復(fù)臟腑氣血、改善體質(zhì)有一定作用。對于痰濕體質(zhì)者常在膳食中加入健脾助運、祛濕化痰之品，常用藥膳如淮山藥鯽魚湯、芡實薏苡仁羹、蓮子糯米大棗粥、茯苓黃芪瘦肉湯等。取蓮子、淮山藥、黃芪甘溫益氣之性，健脾化濕，以絕生痰之源。用芡實、薏苡仁、茯苓淡滲利濕之性，以除有形痰濕。長期堅持服用，對于改善痰濕體質(zhì)大有裨益。我們要增強患者的養(yǎng)生保健意識，發(fā)揮藥膳在治未病及慢病康復(fù)中的作用[19]。

2.2.2 調(diào)整起居 首先，PCOS患者要注意生活起居調(diào)攝。痰濕體質(zhì)者對梅雨季節(jié)及濕重環(huán)境的適應(yīng)能力差，居住環(huán)境宜干燥，不宜潮濕。梅雨季節(jié)需防潮，避免久居濕地，涉水淋雨，防止外濕內(nèi)侵，困傷脾陽，滋生內(nèi)濕。其次，適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉會促進(jìn)氣血運行，氣行則痰濕得化。痰濕體質(zhì)患者多形體肥胖，身重困倦，制訂規(guī)律的運動計劃，如快走、慢跑、打球、游泳、武術(shù)、騎車、健身操等均可，1周至少4次，每次30 min以上的有氧運動，長期堅持，可促進(jìn)體內(nèi)脂肪燃燒，改善糖脂代謝異常。有研究表明,肥胖型PCOS患者通過運動訓(xùn)練能恢復(fù)排卵，并改善月經(jīng)異常及相關(guān)臨床結(jié)局[20]。另外，現(xiàn)代人作息不規(guī)律，熬夜會損傷機體陽氣，導(dǎo)致PCOS發(fā)病，減少熬夜，保證充足、高質(zhì)量的睡眠對改善體質(zhì)、減少PCOS發(fā)病有益[21]。

2.2.3 調(diào)暢情志 PCOS患者常因體形肥胖、面生痤瘡等外形特征而產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)性心理，情緒低落，自卑壓抑，或因不孕日久倍感壓力，情志不暢，嚴(yán)重者形成社交障礙[22]。另外，PCOS作為一種慢性病，其本身的不可治愈性會加重患者的精神心理負(fù)擔(dān)。因此，PCOS患者較正常人群更易發(fā)生精神障礙，PCOS可能與焦慮癥或抑郁癥發(fā)病有關(guān)[23]。近年來，PCOS患者的精神心理健康日益受到關(guān)注。針對PCOS患者的精神心理障礙，進(jìn)行有效的指導(dǎo)和干預(yù)非常有必要。如何消除患者緊張、焦慮、恐懼、抑郁的負(fù)面情緒和社會心理障礙，有效提高患者的生活質(zhì)量更加重要。精神心理障礙的改善首先需要進(jìn)行生活方式的干預(yù)和心理調(diào)攝，幫助患者擺脫不良情緒的干擾。引導(dǎo)患者適當(dāng)參加戶外活動，學(xué)會傾訴減壓，采用音樂療法等，必要時對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)和情志治療，幫助其樹立自信，學(xué)會調(diào)控情緒，減輕心理負(fù)擔(dān)，保持心情舒暢，利于肝脾調(diào)達(dá)。精神情志與臟腑氣血關(guān)系密切，精神情志變化與體質(zhì)狀態(tài)相互影響。舒暢的心情和調(diào)暢的氣血有利于痰濕體質(zhì)的改善，也是預(yù)防PCOS的有效措施[24]。

3 建立多方協(xié)作的慢病管理是PCOS的新型管理模式

體質(zhì)的形成是長期過程，而體質(zhì)的改善是漸進(jìn)過程，生活方式的改變對這個過程起決定性作用。健康飲食、加強鍛煉、規(guī)律生活作息、愉悅身心等一系列生活方式的改變，可幫助PCOS患者進(jìn)行有效的體質(zhì)量管理，降低體質(zhì)量，改善IR、內(nèi)分泌及代謝異常，有效改善痰濕體質(zhì)。PCOS患者的健康管理是長期過程，需要多方合作。首先，需要醫(yī)生的正確診斷，并定期開展對患者的健康宣教，使患者充分認(rèn)識PCOS遠(yuǎn)期并發(fā)癥對身體的危害，從而提高自身生活方式管理的能動性；其次，可定期開展病友會，加強醫(yī)患間互動和病友溝通，增強治療信心；第三，動員家庭成員對患者進(jìn)行有效監(jiān)督，提高患者生活方式的切實執(zhí)行力度。

此外，借助微信平臺等多種智能手段，建立體質(zhì)辨識、飲食運動處方、數(shù)據(jù)記錄、專家講堂、社交分享等多功能健康管理跟蹤系統(tǒng)，可有效促進(jìn)醫(yī)患、病友間的信息溝通和交流，可使患者—家庭—醫(yī)護(hù)形成生活方式干預(yù)的團(tuán)結(jié)體。同時，通過建立一體化的數(shù)據(jù)管理平臺，對PCOS人群的健康數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)一的收集、處理，實現(xiàn)數(shù)據(jù)的有效管理，有助于患者健康狀況的評估、臨床療效的評價及診療方案的調(diào)整，同時為開展循證醫(yī)學(xué)實踐提供真實有效的數(shù)據(jù)支持，便于對患者進(jìn)行長期的健康管理。從醫(yī)學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)角度看，切實有效的生活方式干預(yù)和調(diào)控在PCOS慢病管理中有重要作用，能幫助患者形成健康的生活模式，促進(jìn)近期和遠(yuǎn)期健康目標(biāo)的達(dá)成，同時有效降低醫(yī)療費用，有重要的社會經(jīng)濟(jì)學(xué)價值。

4 結(jié) 語

PCOS患者多痰濕體質(zhì)，使用有效的科普宣教干預(yù)方式，適當(dāng)調(diào)整生活方式和合理膳食，能夠有效提高療效和減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量[25]。對PCOS人群建立慢病管理模式，可提高患者對疾病的認(rèn)知度，有效改善患者的體質(zhì)偏頗，促進(jìn)生殖健康和代謝恢復(fù)正常，未病先防，既病防變，對改善PCOS的治療結(jié)局及降低PCOS遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生有重要作用。