何 明 王權(quán)勝

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)2017級碩士研究生，廣西 南寧 530001)

“不育”一詞最早見于《周易》“婦孕不育”?！秲?nèi)經(jīng)》稱不育癥為“無子”。兩晉南北朝時代，《神農(nóng)本草經(jīng)》稱不育為“無子”“絕育”?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治》有“男子脈浮弱而澀，為無子，精氣清冷”的記載，稱不育為“無子”。世界衛(wèi)生組織(WHO)定義育齡夫婦婚后同居1年以上,未采取任何避孕措施,因男方的原因造成女方未懷孕者,稱為男性不育癥。男性不育癥是男科疾病中常見疑難病，在生育期的夫婦中，男性不育癥占所有不孕癥的35%～50%，由男方引起的不孕占生育期婦女不孕的40%[1-2]。男性不育癥與性激素紊亂密切相關(guān)，內(nèi)分泌激素異常是導(dǎo)致男性不育或生育力低下的主要原因之一[3-4]。近年來，隨著社會不斷發(fā)展，不良的生活方式、環(huán)境污染和精神壓力等均可導(dǎo)致內(nèi)分泌紊亂，使男性精液質(zhì)量下降，男性不育癥發(fā)病率增加[5]。目前主要通過改善生活方式、口服激素藥物等來調(diào)節(jié)激素平衡?，F(xiàn)將近年中醫(yī)藥調(diào)節(jié)性激素治療男性不育癥研究綜述如下。

1 病因病機(jī)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實，肝臟與腎臟主要是通過調(diào)節(jié)下丘腦—垂體—性腺軸途徑調(diào)節(jié)生殖功能，通過睪丸微環(huán)境、生精功能、細(xì)胞凋亡、激素水平等途徑對精子形成產(chǎn)生影響[6]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，男性不育癥的病因病機(jī)較為復(fù)雜，如生精功能障礙、輸精管梗阻、睪丸缺陷、遺傳或環(huán)境因素、性功能障礙等均可引起精液異常，精子、卵子結(jié)合障礙[7-8]，與內(nèi)分泌激素因素關(guān)系密切，血清性激素水平紊亂是導(dǎo)致男性不育癥原因之一[9]。

漢代張仲景將男性不育癥歸于“虛勞”范疇，認(rèn)為男子腎精虛虧出現(xiàn)精冷不溫為不育癥的主要病因病機(jī)。南齊褚澄在《褚氏遺書》中設(shè)“求嗣”一節(jié)，專論孕育之道，認(rèn)為早婚傷精為男性不育癥的原因之一。隋代巢元方《諸病源候論》將不育列入“虛勞”病類，從病因和癥狀的角度論述男性不育癥的病因，認(rèn)為凡失精、不能射精均可致無子?！靶咕⒕簧涑?，但聚于陰頭，亦無子”。清代陳士鐸在《石室秘錄》中將不育分為6種:“男子不生子有六病……一精冷也,一氣衰也,一痰多也,一相火盛也,一精少也,一氣郁也。”古代醫(yī)家認(rèn)為，男性不育癥病因包括先天稟賦不足、七情內(nèi)傷、勞逸失度、房勞過度等方面，而病位多在腎、脾、肝及精室。王琦教授認(rèn)為，隨著現(xiàn)代生活方式和社會環(huán)境的改變，縱欲過度、性激素低下、生殖道炎癥等導(dǎo)致不育癥，其腎虛為本，濕熱瘀毒為標(biāo)[10]。崔云認(rèn)為，“肝腎同源”，腎虛、肝失疏泄導(dǎo)致精液藏瀉受阻，日久累及精室失養(yǎng)，精氣不足致少弱精而不育[11]。陳杰等[12]認(rèn)為，腎陰陽虧虛是少弱精子癥的基本病機(jī)，久之男性不育導(dǎo)致情志抑郁，氣滯日久造成血瘀，同時現(xiàn)代人壓力大致內(nèi)分泌紊亂，過食肥甘厚味，久生濕熱，濕熱下注，影響精室，發(fā)為精少不育。綜上所述，結(jié)合古今理論認(rèn)為，男性不育癥精液質(zhì)量受性激素影響，腎虧虛兼雜濕、熱、瘀、毒、郁為主要病機(jī)，與肝、脾密切相關(guān)。

2 臨床治療方法

2.1 辨證論治 《醫(yī)述·女科原旨·求嗣》曰:“精寒者溫其火，氣衰者補(bǔ)其氣，痰多者消其痰，火盛者補(bǔ)其水，精少者益其精，氣郁者舒其氣，則男子無子者可以有子，不可徒補(bǔ)其相火也。”從中可見中國古代醫(yī)家治療疾病十分注重治病求因、辨證施治。眾多醫(yī)家治療男性不育癥多在補(bǔ)腎的基礎(chǔ)上辨證論治，更側(cè)重分型論治。

2.1.1 腎陰虧虛型 尹艷茹等[13]采用補(bǔ)腎填精法，方用生精種玉湯(藥物組成：熟地黃、黃精、山藥、鱉甲、枸杞子、淫羊藿、杜仲、白芍、川續(xù)斷、柴胡、甘草)治療腎精虧虛型少弱精子癥99例。治療3個月。結(jié)果：總有效率87.88%；治療后精子密度、精子活力、中醫(yī)癥狀積分、血清睪酮(T)、卵泡刺激素(FSH)、黃體生成激素(LH)均較治療前改善(P<0.01);治療前后雌二醇(E2)、催乳激素(PRL)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);患者隨訪期間臨床痊愈50例，配偶妊娠成功43例，6個月后復(fù)查精液常規(guī)無復(fù)發(fā)。葉卓丁等[14]將98例腎陰虧虛型精子活動質(zhì)量低下患者隨機(jī)分為2組。治療組50例，治以補(bǔ)腎生精、調(diào)養(yǎng)氣血法，予五子衍宗湯加味(藥物組成：菟絲子、覆盆子、五味子、枸杞子、桑椹、車前子、女貞子、當(dāng)歸、丹參、赤芍)治療；對照組48例予六味地黃丸治療。2組均治療3個月。結(jié)果：治療組總有效率76.00%，對照組總有效率54.89%，治療組臨床療效優(yōu)于對照組(P<0.05)；治療后2組FSH、LH、T均升高(P<0.05)，而E2均降低(P<0.05)，且治療組FSH、LH、T及E2水平改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。孫松等[15]采用左歸丸治療腎陰虧虛型男性不育少弱精子癥220例，連續(xù)治療90 d。結(jié)果:治療后患者精液量、精子濃度、精子數(shù)量，精子前向運(yùn)動(PR)以及精子總活率均升高(P<0.05);治療后患者T、LH較治療前升高(P<0.05)；治療前后PRL、FSH、E2水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；臨床總有效率86.1%。

2.1.2 腎陽虧虛型 周偉強(qiáng)等[16]將169例腎陽虧虛型不育癥患者隨機(jī)分為2組。中藥組86例治以補(bǔ)腎溫陽為主，兼以滋陰補(bǔ)腎、活血化瘀為法，予淫羊藿育寶湯(藥物組成：淫羊藿、菟絲子、附子、肉桂、肉蓯蓉、補(bǔ)骨脂、巴戟天、鹿茸、龜版、枸杞子、黃精、赤芍、當(dāng)歸)治療；對照組83例予維生素E治療。2組均治療3個月。結(jié)果:中藥組總有效率86.05%，對照組總有效率72.29%,治療組臨床療效優(yōu)于對照組(P<0.05)；治療后2組精液量、精子活動力、精子密度、精子總活率均升高(P<0.05),且中藥組高于對照組(P<0.05);2組治療前后FSH、PRL比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組LH、E2、T均升高(P<0.05)，且中藥組高于對照組(P<0.05)。隨訪6個月后,中藥組配偶有25例受孕成功,對照組9例受孕成功。李艷春[17]將96例腎陽虛型男性不育癥患者隨機(jī)分為2組。觀察組48例予扶正育子湯(藥物組成：黃芪、當(dāng)歸、丹參、茯苓、赤芍、白術(shù)、枸杞子、山藥、紅花、菟絲子、牡丹皮、紫河車、防風(fēng)、甘草)治療；對照組48例予常規(guī)西醫(yī)治療。2組均治療3個月。結(jié)果:治療后2組精子密度、精子總活率、精子活動力均升高(P<0.05),且觀察組高于對照組(P<0.05)；觀察組總有效率91.67%，對照組總有效率70.81%，觀察組臨床療效優(yōu)于對照組(P<0.05)；治療后2組FSH、LH、T均升高(P<0.05)，E2、PRL均降低(P<0.05)，且觀察組FSH、LH、T高于對照組(P<0.05)，E2、PRL低于對照組(P<0.05)。

2.1.3 脾腎兩虛型 曾金雄等[18]將180例脾腎兩虛型男性不育癥患者隨機(jī)分為2組。治療組90例予首烏還精膠囊(藥物組成：何首烏、黃芪、淫羊藿、菟絲子、紫河車)治療；對照組90例不做任何治療。3個月后，治療組精子運(yùn)動速度及毛細(xì)管穿透值均提高(P<0.05)，且高于對照組(P<0.05)；治療后治療組T升高(P<0.05),FSH、LH均降低(P<0.05)，且T低于對照組(P<0.05)，F(xiàn)SH、LH高于對照組(P<0.05)。

2.1.4 腎虛濕熱型 孫建明等[19]將腎虛濕熱型少弱精子不育癥90例患者隨機(jī)分為2組。治療組45例予葉景華益腎清利經(jīng)驗方(藥物組成：菟絲子、杜仲、枸杞子、熟地黃、炒黃柏、車前子)治療；對照組45例予五子衍宗丸治療。2組均治療3個月。結(jié)果:治療組總有效率91.11%，對照組總有效率88.89%，治療組臨床療效優(yōu)于對照組(P<0.05)；治療后治療組精子密度、精子總活率、精子活動力(a級)、精子活動力(a+b級)均改善(P<0.05)，且精子密度改善優(yōu)于對照組(P<0.05)；治療后對照組精子密度、精子總活率、精子活動力(b級)、精子活動力(a+b級)均改善(P<0.05)；治療后2組血清T、FSH、LH均改善(P<0.05)，且治療組血清T水平高于對照組(P<0.05)。

2.2 經(jīng)驗方治療 曹彥等[20]采用聚精丸(藥物組成：生地黃、熟地黃、枸杞子、何首烏、沙苑子、淫羊藿、紫河車、當(dāng)歸、黨參、黃精、茯苓、薏苡仁、益母草、煅龍骨、煅牡蠣)治療少精子癥30例，治療3個月后，患者精子密度增加(P<0.01);活動精子百分率、精子活力均提高(P<0.05)，畸形率降低(P<0.05)；治療后T、FSH、LH水平均上升(P<0.05)。王旭初等[21]采用經(jīng)驗方四子種王膠囊(藥物組成：淫羊藿、韭菜籽、石斛、菟絲子、肉蓯蓉、覆盆子、桑寄生、懷牛膝、鹿角膠、熟地黃、枸杞子)治療少弱精子癥80例，治療3個月后，患者精子密度、精子活動力提高(P<0.05)，血清T、LH及FSH水平均升高(P<0.05)。王牛民等[22]將198例男性不育癥患者隨機(jī)分為2組。治療組100例予自擬經(jīng)驗方復(fù)方生精湯(藥物組成：菟絲子、肉蓯蓉、桑寄生、續(xù)斷、熟地黃、太子參、車前子、覆盆子、黨參各12 g,淫羊藿、枸杞子、黃芪、白術(shù)、山藥各15 g,鎖陽、仙茅、女貞子、茯苓、澤瀉各10 g,韭菜子9 g,甘草6 g)治療；對照組98例予六味地黃丸治療。2組均治療3個月。結(jié)果：治療組總有效率84.00%，對照組總有效率63.26%，治療組臨床療效優(yōu)于對照組(P<0.01)；治療后2組精子活動力、精子總活率及精液果糖均升高(P<0.05,P<0.01)；治療后2組PRL、FSH、T均升高(P<0.05)，E2均下降(P<0.05)，且治療組PRL、FSH、T高于對照組(P<0.05)，E2低于對照組(P<0.05)。

2.3 中成藥治療 張秉漢[23]將60例男性不育癥患者隨機(jī)分為2組。治療組30例予復(fù)方玄駒膠囊治療；對照組30例予維生素E治療。2組均治療12周。結(jié)果：治療后2組精液量、精子密度、活動精子百分率、正常形態(tài)精子及LH、T均升高(P<0.05)，且治療組均高于對照組(P<0.05)。徐瑛瑛等[24]將170例少弱精子癥患者隨機(jī)分為2組。治療組110例予菟仙海蚣膠囊(藥物組成：菟絲子、淫羊藿、海馬、蜈蚣等)治療；對照組60例予五子衍宗丸治療。2組均治療3個月。結(jié)果：治療組總有效率92.73%，對照組總有效率66.67%，治療組臨床療效優(yōu)于對照組(P<0.05)；治療后治療組FSH、LH、T均高于對照組(P<0.01)。李艷春[25]將120例男性不育癥患者隨機(jī)分為2組。觀察組60例予麒麟丸(藥物組成：制何首烏、墨旱蓮、淫羊藿、菟絲子、鎖陽、黃芪、桑寄生、枸杞子、覆盆子、山藥、丹參、山茱萸、桑椹、五味子)治療；對照組60例予左卡尼汀口服溶液和枸櫞酸氯米芬片治療。2組均治療25 d，停藥5 d。結(jié)果：治療后2組精子密度、精子總活率、a級精子比例及頂體酶活性均改善(P<0.05)，且觀察組改善程度優(yōu)于對照組(P<0.05);治療后2組FSH、LH及PRL水平均下降(P<0.05)，T水平均升高(P<0.05)，且觀察組FSH、LH及PRL均低于對照組(P<0.01),T水平高于對照組(P<0.01),2組E2水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 針刺治療 張景岳在《類經(jīng)》中曰“陰器者,合太陽、厥陰、陽明、少陽及沖、任、督之脈,皆聚于此,故曰宗筋”“前陰者,陰器也,宗筋者,眾筋之所聚也,始足之三陰、陽明、少陽及沖任督蹺九脈皆聚于此,故曰宗筋”。臨床上針灸治療男性不育癥多選用三陰經(jīng)及督、任脈穴。陳棟等[26]將186例不育癥患者隨機(jī)分為2組。對照組93例予五子衍宗丸治療；治療組93例采用針挑生殖點(雙)、骶叢神經(jīng)點(雙)、腰2神經(jīng)點(雙)為主治療。2組均治療60 d。結(jié)果:治療組總有效率83.87%,對照組總有效率55.91%,治療組臨床療效優(yōu)于對照組(P<0.01)；治療后治療組FSH、LH、T水平升高(P<0.05)；治療后2組E2、PRL均下降(P<0.01)。孫一鳴等[27]采用針刺治療少弱精子癥80例,取穴：關(guān)元、氣海、百會、三陰交(雙側(cè))、足三里(雙側(cè))、陰陵泉(雙側(cè))、太沖(雙側(cè))、內(nèi)關(guān)(雙側(cè))，治療10周。結(jié)果:治療后患者精子密度、精子活動力均升高(P<0.05),血清T、FSH、LH水平升高(P<0.05),而E2水平降低(P<0.05)。章岳娟[28]采用針挑平補(bǔ)平瀉治療少弱精子癥30例。取雙側(cè)腎俞、肝俞及骶叢神經(jīng)點(兩髂后上棘外下約1～2橫指處)，采用平補(bǔ)平瀉法，針挑針刺入后行上下左右來回挑治，頻率約80次/min，行針上下左右力度相等。1周治療1次，1個療程10次。結(jié)果:治療后患者精子密度、精子總活率及精子活動力均升高(P<0.05)。

2.5 針刺聯(lián)合中藥治療 王焱平等[29]將132例男性不育癥患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。對照組66例予五子衍宗丸治療；觀察組66例在對照組治療基礎(chǔ)上加針刺治療。2組均治療6個月。結(jié)果:觀察組總有效率84.8%，對照組總有效率69.7%,觀察組臨床療效優(yōu)于對照組(P<0.05);治療后2組精液量，精子密度、a級及a+b級精子比例、精子總活率均升高(P<0.05),且觀察組高于對照組(P<0.05);治療后觀察組血清T水平高于對照組(P<0.05)。李向紅等[30]將88例弱精子癥患者按照隨機(jī)數(shù)字法分為2組。研究組44例予黃精贊育膠囊聯(lián)合針挑療法治療；對照組44例予針挑療法治療。2組均治療3個月。結(jié)果：治療后2組精子密度、精子總活率、a級和a+b級精子比例、E2及總睪酮(TT)均升高(P<0.05)，LH、FSH、PRL均降低(P<0.05),且研究組E2、TT水平均高于對照組(P<0.05),PRL、LH、FSH均低于對照組(P<0.05)。

3 基礎(chǔ)研究

目前，中醫(yī)藥調(diào)節(jié)性激素治療男性不育癥的研究主要以基礎(chǔ)研究與臨床研究相結(jié)合,探索中醫(yī)藥治療不育癥的作用機(jī)制,以提高辨證論治的針對性和準(zhǔn)確性。丁勁等[31]通過實驗研究證實，益腎健脾方(藥物組成：菟絲子、枸杞子、五味子、黨參、生黃芪、陳皮、柴胡、升麻、紅花、川芎)可有效提高精液a級精子活動力和總活率，降低血清FSH、LH水平，提高血清T水平。益腎健脾方可能通過調(diào)節(jié)血清性激素水平從而改善精液質(zhì)量。王彬等[32]研究表明，左歸丸可提高少弱精子癥大鼠睪丸臟器系數(shù)、精子質(zhì)量(活力、數(shù)量)，降低LH、FSH水平。廖建春等[33]研究發(fā)現(xiàn)，腺嘌呤所致生精細(xì)胞損傷的少弱精大鼠通過給予加味五子衍宗丸合劑，可使大鼠精子數(shù)、精子總活率及精子指數(shù)升高(P<0.01)，大鼠血清T含量升高(P<0.05)，LH含量降低(P<0.05)，說明加味五子衍宗合劑通過調(diào)節(jié)生精細(xì)胞損傷模型大鼠生殖激素T和LH水平，改善精子數(shù)和總活率。

4 結(jié)語與展望

男性不育癥發(fā)病原因復(fù)雜，中醫(yī)學(xué)多認(rèn)為以腎虛為本，兼夾濕、熱、瘀、毒、郁，與肝、脾密切相關(guān)，治以補(bǔ)腎生精為基本大法。在不育癥常見病因中,內(nèi)分泌激素所致的男性不育癥越來越引起人們的重視。目前，西醫(yī)治療內(nèi)分泌激素引起的男性不育癥主要針對病因，采用激素和抗氧化藥物治療，療效欠佳。中醫(yī)藥對性激素的調(diào)節(jié)是一種整體調(diào)節(jié),療效確切。中醫(yī)藥治療男性不育癥歷史悠久，在臨床上取得了一定療效。目前中醫(yī)藥治療男性不育癥調(diào)節(jié)性激素的臨床報道較多，但基礎(chǔ)研究和動物實驗研究較少。為了能夠進(jìn)一步闡述其藥理作用和作用機(jī)制,需深入地進(jìn)行臨床基礎(chǔ)和動物實驗研究相結(jié)合的研究，以為臨床提供理論和數(shù)據(jù)支持。臨床上需設(shè)計嚴(yán)密的大樣本、多中心和前瞻性研究,深入研究中醫(yī)藥的作用機(jī)制，以期進(jìn)一步增強(qiáng)療效,縮短療程。