呂泓，呂志誠，劉光德

0 引言

膽系惡性腫瘤多來源于膽管上皮細(xì)胞，預(yù)后較差。根據(jù)它的發(fā)生部位，可以分為肝內(nèi)膽管癌、肝門部膽管癌和遠(yuǎn)端膽管癌。盡管手術(shù)切除和肝移植是治療這三種類型腫瘤的重要治療手段，但在一定程度上，它們有不同的腫瘤生物學(xué)行為、不同的病理特點、不同的治療手段和不同的預(yù)后[1-2]，因此可以看作是三種不同的疾病[3]。膽管癌（cholangiocarcinoma,CCA）五年生存率僅為9%～18%[4]。不能行手術(shù)切除的患者，可以優(yōu)先選擇以吉西他濱和順鉑為主的聯(lián)合全身化療，但中位生存期僅為11.7月。已有很多文獻(xiàn)論述過膽系惡性腫瘤的分子信號通路，但由于膽系惡性腫瘤的分子和遺傳異質(zhì)性，至今仍未能發(fā)現(xiàn)一種對膽系惡性腫瘤有效的靶向藥物。本文對膽系惡性腫瘤新的分子治療靶點作一介紹。

1 腫瘤細(xì)胞

1.1 FGFR2融合

纖維母細(xì)胞生長因子受體2（fibroblast growth factor receptor 2,FGFR2）位于染色體10q26，主要參與組織修復(fù)和發(fā)育過程中的細(xì)胞分化、增殖和凋亡。如果FGFR2發(fā)生了突變、擴(kuò)增和染色體易位，就會誘發(fā)細(xì)胞的惡性轉(zhuǎn)化。膽系惡性腫瘤中FGFR2均有表達(dá)，在肝內(nèi)膽管癌中的表達(dá)高達(dá)50%[5-6]。在膽系惡性腫瘤中，F(xiàn)GFR2融合主要是FGFR2的外顯子1-19和基因伴侶如AHCYL1、

BICC1、PARK2、KCTD1、MGEA5、TACC3、TXLNA等發(fā)生融合。FGFR2融合引起的FGF信號通路激活可以促使下游信號分子活化，主要是RAS-RAF-MEK-MAPK信號通路的激活，從而增加腫瘤細(xì)胞的遷移、結(jié)締組織的增生以及腫瘤微環(huán)境的改變。但FGFR2融合對腫瘤患者生存期的影響目前尚有爭論，有的認(rèn)為突變后有較好的生存期，而有的則認(rèn)為沒有差異[7-8]。

目前已經(jīng)開始的臨床試驗中，NCT02150967研究是應(yīng)用非選擇性的FGFR抑制劑BGJ398對已經(jīng)檢測了FGFR突變的膽管實體腫瘤患者進(jìn)行Ⅰ期臨床實驗，已經(jīng)顯示出抗腫瘤活性；而Ⅱ期臨床研究中82%的患者病情得到控制[9]，應(yīng)用前景良好。ATP小分子競爭性激酶抑制劑ARQ 087在臨床前研究中也顯示出對FGFR2基因的改變引起的腫瘤生長、增殖均有調(diào)節(jié)作用[10]。但在泛FGFR小分子激酶抑制劑Erdafitinib治療膽系惡性腫瘤患者的研究中，并沒有顯示出對FGFR突變患者有明顯的治療效果（JNJ-42756493）[11]。

1.2 IDH途徑

異檸檬酸脫氫酶（isocitrate dehydrogenase,IDH）是參與細(xì)胞內(nèi)三羧酸循環(huán)的酶。它有兩個異構(gòu)體，IDH1和IDH2，如果它們發(fā)生了突變會影響細(xì)胞分化、存活以及DNA的甲基化。發(fā)現(xiàn)IDH的突變主要在實體腫瘤中，當(dāng)然也包括膽系惡性腫瘤，尤其在肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌中占10%～28%，而在肝外膽管細(xì)胞癌和膽囊癌中比較罕見[12-14]。IDH突變可以影響膽系惡性腫瘤的預(yù)后，Kipp等[15]通過對肝內(nèi)膽管癌術(shù)后病理標(biāo)本的研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生IDH突變者有更高的總生存期和無病生存期，但Jiao等[16]認(rèn)為有IDH突變的肝內(nèi)膽管癌手術(shù)患者3年生存期比無突變者更高。但這些研究對象都是能夠手術(shù)的患者，而靶向治療主要針對晚期或者無法手術(shù)的患者，Goyal等[17]對104例不能手術(shù)或者進(jìn)展期肝內(nèi)膽管癌患者的預(yù)后作了評估后認(rèn)為，兩者并沒有明顯差異。

為了研究IDH突變在腫瘤惡性轉(zhuǎn)化中的作用，專家們進(jìn)行了以下幾個IDH突變的小分子抑制劑臨床研究：AGI-5198[18]是IDH1的選擇性抑制劑，AGI-6780[19]是IDH2的抑制劑，而IDH1突變腫瘤的一線口服藥物是AG-120，Ⅰ期臨床研究表明對包括膽系惡性腫瘤在內(nèi)的實體瘤患者耐受較好且有較好臨床效果，因此NCT02989857研究采用AG-120[20]對不可切除和轉(zhuǎn)移的膽管惡性腫瘤進(jìn)行多中心、隨機、雙盲、空白對照研究。AG-221是口服的、選擇性的IDH2突變的抑制劑，已進(jìn)入FDA快速審核通道，目前正在做多中心的Ⅰ/Ⅱ期臨床研究（NCT02273739）[21]。

1.3 S100A4

S100A4是細(xì)胞骨架相關(guān)的鈣結(jié)合蛋白，主要參與細(xì)胞的增殖、生長、分化以及骨架的重構(gòu)。Fabris等[22]發(fā)現(xiàn)表達(dá)S100A4的患者預(yù)后不佳。通過遷移實驗和移植瘤實驗發(fā)現(xiàn)S100A4高表達(dá)增強了膽系惡性腫瘤細(xì)胞的增殖、遷移、侵襲和轉(zhuǎn)移能力。隨后的研究中，應(yīng)用低劑量的紫杉醇在不影響腫瘤細(xì)胞增殖、凋亡和細(xì)胞骨架完整性的情況下，可以通過降低S100A4的表達(dá)減少RhoA和Cdc42 GTPase活性以及MT1-MMP和MMP-9分泌。在膽系惡性腫瘤的肺轉(zhuǎn)移模型中，用低劑量紫杉醇治療，可以抑制肺轉(zhuǎn)移病灶的生長，同時腫瘤S100A4表達(dá)明顯減少，而增殖凋亡并沒有變化。因此，認(rèn)為S100A4可作為膽系惡性腫瘤的治療靶點，低劑量紫杉醇可以阻止膽系惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移[23]。

1.4 Hedgehog信號通路

Hedgehog（Hh）信號通路是胚胎發(fā)育過程中必不可少的信號通路，而且還參與成人正常組織的修復(fù)和穩(wěn)定，同時參與了許多先天疾病和腫瘤的發(fā)生和發(fā)展。Hh最常見的拮抗劑是環(huán)巴胺，臨床前體內(nèi)實驗研究發(fā)現(xiàn)環(huán)巴胺可以抑制膽系惡性腫瘤細(xì)胞的增殖、遷移、侵襲和生長[24]。經(jīng)典的Hh途徑通過細(xì)胞周期控制Polo樣激酶2（PLK2）來阻止膽系惡性腫瘤細(xì)胞的凋亡，而且能夠減少PLK的表達(dá)，但這種途徑依賴于細(xì)胞表面原纖毛的完整性，而缺失原纖毛的為非經(jīng)典途徑[25]。當(dāng)纖毛表達(dá)受損，仍然可以表現(xiàn)出膽系惡性腫瘤細(xì)胞的趨化性，非經(jīng)典途徑的激活也可以促進(jìn)膽系惡性腫瘤的進(jìn)展。

1.5 循環(huán)miRNAs

miRNA是一組由20個核苷酸形成的非編碼RNA，主要參與基因轉(zhuǎn)錄后的調(diào)節(jié)。這是很多生物學(xué)和病理學(xué)過程中非常重要的調(diào)節(jié)因子。在腫瘤形成過程中，miRNA對抑癌基因和促癌基因均可產(chǎn)生作用[26]，而且越來越多的研究表明，miRNA可以看作是膽系腫瘤患者的腫瘤標(biāo)志物，可以預(yù)測預(yù)后以及治療效果[27]。通過測定肝內(nèi)膽管癌和健康人群外周血漿中的miRNA，發(fā)現(xiàn)miR21、miR221在肝內(nèi)膽管癌的患者中高表達(dá)，尤其miR21有顯著的差異，可以作為潛在的診斷和預(yù)后指標(biāo)[28]，而且在后續(xù)的研究中發(fā)現(xiàn)miR21和膽系惡性腫瘤的臨床分期、浸潤深度、淋巴管侵犯和轉(zhuǎn)移、腫瘤分化程度是否完整切除以及預(yù)后情況均有相關(guān)性[29]。血漿中miR-150-5p體外研究發(fā)現(xiàn)，miR-150-5p高表達(dá)可以抑制癌基因ELK1從而降低膽系惡性腫瘤的增殖遷移和侵襲能力。在另外的一項研究中，Bernuzzi等[30]認(rèn)為血漿中miR-483-p和miR-222的水平能夠鑒別硬化性膽管炎和膽系惡性腫瘤。除了血漿標(biāo)志物之外，在尿中監(jiān)測到miR21和miR192在膽系惡性腫瘤患者中也是升高的，且miR21還具有很高的準(zhǔn)確性（AUC=0.682）。因此可以作為膽系惡性腫瘤的危險預(yù)測指標(biāo)[31]。

1.6 Osteopontin

Osteopontin是細(xì)胞分泌的類趨化因子磷酸化糖蛋白，參與多種腫瘤的生長、增殖和轉(zhuǎn)移。由于手術(shù)切除是膽系惡性腫瘤最重要的治療方式，Loosen等[32]通過酶聯(lián)免疫吸附法測定膽系惡性腫瘤患者術(shù)前術(shù)后血清中Osteopontin的濃度，發(fā)現(xiàn)術(shù)前術(shù)后均升高，而這與患者術(shù)后預(yù)后不良顯著相關(guān)，從而認(rèn)為Osteopontin可以作為手術(shù)后預(yù)后不良的指標(biāo)。而Zheng等[33]也證實Osteopontin促進(jìn)膽系惡性腫瘤的進(jìn)展，在膽系惡性腫瘤生長、轉(zhuǎn)移中起著很重要的作用。

2 腫瘤微環(huán)境

腫瘤細(xì)胞獲得侵襲功能是轉(zhuǎn)移發(fā)展的第一步，也是關(guān)鍵的一步，而轉(zhuǎn)移是癌癥相關(guān)死亡的主要原因，所有這些過程腫瘤微環(huán)境起著至關(guān)重要的作用，但是腫瘤微環(huán)境的差異也使得治療多樣化。膽系惡性腫瘤是一種具有獨特纖維結(jié)締組織和豐富間質(zhì)的實體腫瘤，有較多的活性纖維母細(xì)胞，其數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于腫瘤細(xì)胞，這些腫瘤相關(guān)的成纖維母細(xì)胞（cancer associated fibroblasts,CAF）和膽系惡性腫瘤的生長、轉(zhuǎn)移以及生存期都具有相關(guān)性。CCA經(jīng)常在非纖維化肝臟中產(chǎn)生，但隨后產(chǎn)生強烈的促纖維增生反應(yīng)[34]。這種致密的基質(zhì)包括成纖維細(xì)胞、免疫細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)（ECM），從而形成復(fù)雜的腫瘤微環(huán)境（TME）。腫瘤微環(huán)境在引起腫瘤耐藥方面也有顯著作用。肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌常見促纖維結(jié)締組織增生并常產(chǎn)生基質(zhì)，而促纖維結(jié)締組織及基質(zhì)均是產(chǎn)生耐藥的預(yù)測因素[35]。最近發(fā)現(xiàn)，癌相關(guān)成纖維細(xì)胞（CAF）通過表達(dá)的α-平滑肌肌動蛋白（α-SMA）與膽管癌細(xì)胞相互作用，增強了膽管癌細(xì)胞的活性，因此增強了腫瘤的侵襲性和耐受藥性[36]。

3 膽系惡性腫瘤的免疫治療

通過阻斷免疫檢查點來重建正常的抗腫瘤免疫是治療癌癥的一種新方法。在CCA治療的幾種治療方法中，基于免疫檢查點阻斷的治療方法已經(jīng)產(chǎn)生了積極的結(jié)果，并為其在臨床中的應(yīng)用鋪平了道路。細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)蛋白4（CTLA-4）是免疫治療研究的熱點分子?？笴TLA-4（一種調(diào)節(jié)T細(xì)胞耐受的蛋白質(zhì)）的單克隆抗體已經(jīng)用于癌癥臨床治療，并已被證明在多種腫瘤中均可獲益，同樣，程序性死亡蛋白1（PD-1）及其配體-1（PD-L1）的相關(guān)抑制也已應(yīng)用于臨床治療。PD-1/PD-L1在不同的肝內(nèi)CCA中表達(dá)不一。免疫檢查點分子失調(diào)與組織學(xué)分化程度低、腫瘤分期晚、預(yù)后差有關(guān)。在CCA中使用免疫療法的數(shù)據(jù)很少。PD-1抗體抑制劑（pembrolizumab）在1/2階段的研究顯示CCA治療有望獲得成功，其應(yīng)答率約為40%，PD-L1抑制劑（nivolumab）剛剛被批準(zhǔn)用于肝細(xì)胞肝癌，但尚未用于CCA[37]。

4 展望

在CCA的系統(tǒng)治療中，目前仍然以手術(shù)治療為主，但隨著第二代測序在內(nèi)的基因檢測技術(shù)的進(jìn)步，為藥物靶標(biāo)和候選分子的尋找打開了大門。盡管對CCA診斷生物標(biāo)志物的研究十分活躍，但尚未取得令人振奮的成果。由于缺乏有效的診斷標(biāo)志物，促使我們進(jìn)一步探索新的預(yù)后、預(yù)測和治療工具。FGFR2融合、IDH途徑、S100A4、Hedgehog信號通路等已經(jīng)取得了一些進(jìn)展。一些分子標(biāo)志物對預(yù)后具有較高的敏感度和特異性，一些可以作為輔助治療的靶點，但總的來說效果仍不理想。CCA越來越受到研究者以及制藥業(yè)的關(guān)注，相信不遠(yuǎn)的將來會有更大突破。