王娜娜，王 霞

（徐州醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院，江蘇221004）

近年來，急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）發(fā)病率逐年升高。世界銀行報告預(yù)計，2030 年我國AMI 病人將達(dá)到2 300 萬例。AMI 發(fā)病急，病死率高[1]，早期再灌注治療是AMI 救治成功的關(guān)鍵，再灌注治療每延遲1 h，病人病死率增加10%[2]。病人不能及時識別AMI 的癥狀或未將其歸因于心臟疾病[3]會導(dǎo)致就診延遲[4]，導(dǎo)致AMI 病人病死率攀升?？梢?，及時識別癥狀并進(jìn)行準(zhǔn)確歸因是亟待解決的問題。AMI 的癥狀表現(xiàn)多樣，對其單一癥狀的固有認(rèn)知會影響病人對AMI 的識別，增加對其多種癥狀的認(rèn)識可以提高病人對AMI 的警覺性，從而盡早就醫(yī)。目前，癥狀群逐漸成為醫(yī)學(xué)研究的熱點。2001 年，Dodd等[5]提出癥狀群的概念，即由3 個或3 個以上同時存在的癥狀組成，各個癥狀之間相互關(guān)聯(lián)。也有學(xué)者認(rèn)為，癥狀群內(nèi)癥狀的數(shù)量應(yīng)該擴展為2 個及以上[6-7]。癥狀群較早應(yīng)用于心理學(xué)和精神學(xué)[8]領(lǐng)域，后被應(yīng)用到臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域[9]。目前，國內(nèi)外應(yīng)用癥狀群最多的領(lǐng)域是癌癥[10-11]，其次是肝硬化[12]、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙[13-14]、疼痛[15-16]、失眠[17]、艾滋病[18]等。AMI 病人往往同時有多種癥狀，癥狀群的提出為研究AMI 的多種癥狀提供了新的方向。本研究對AMI 病人的癥狀群、測評工具、確定方法和影響因素進(jìn)行綜述，以期為AMI 的健康宣教提供理論支持，幫助病人更好地識別AMI 的癥狀，提高公眾的健康意識。

1 AMI 病人的癥狀群

目前，關(guān)于AMI 癥狀群的研究主要集中在3 個方面：①探索AMI 癥狀群的內(nèi)部構(gòu)成及相互關(guān)系；②研究癥狀群與病人生活質(zhì)量及危險因素等方面的相關(guān)性；③檢驗AMI 癥狀群對病人預(yù)后和死亡風(fēng)險的預(yù)示作用。學(xué)者們以不同研究方法構(gòu)建了AMI 病人癥狀群，其中較多見的癥狀群有典型胸部癥狀群、多種癥狀群和非典型癥狀群。

1.1 典型胸部癥狀群 AMI 病人的典型胸部癥狀為胸骨后、胸前、右胸或雙側(cè)胸部疼痛或不適[19]。心肌梗死發(fā)生時，冠狀動脈缺血缺氧，刺激心臟及胸部的感覺神經(jīng)纖維產(chǎn)生沖動傳至大腦的感覺中樞產(chǎn)生痛覺或不適。胸部癥狀群的特征是典型的胸部癥狀發(fā)生率較高，較多研究證實了該癥狀群的存在。Ryan 等[20]確立的典型胸部癥狀群包括胸部不適、虛弱和肩部、手臂或手部疼痛；Rosenfeld 等[21]研究的典型胸部癥狀群僅包括胸痛和胸部不適；McSweeney 等[22]研究結(jié)果顯示，該癥狀群中超過78%病人存在胸痛或胸部不適，91%病人伴有呼吸急促，并指出該群的病人更年輕；Kim等[23]對342 例ST 段抬高心肌梗死(STEMI)病人的癥狀群和治療延遲進(jìn)行研究，獲得的胸部癥狀群包括胸痛（89.9%）、惡心或嘔吐（28.4%）、呼吸困難（24.8%），該群病人平均年齡最高，既往有糖尿病、心絞痛或心肌梗死的比例更高，癥狀開始至球囊擴張時間超過180 min 的病人比例最高（62.4%）。原因可能為前驅(qū)胸部癥狀間歇性發(fā)作容易讓病人低估疾病的嚴(yán)重性，從而導(dǎo)致就診決策延遲[24]。因此，有心血管疾病危險因素的病人，應(yīng)重視突然出現(xiàn)的胸部癥狀，尤其是有心絞痛和心肌梗死病史的病人，更應(yīng)注意胸部癥狀的變化，警惕發(fā)生AMI，及時就醫(yī)。

1.2 多種癥狀群 多種癥狀群的特征為病人的癥狀數(shù)量最多，各個癥狀的發(fā)生率均較高，包括胸部癥狀和其他癥狀。McSweeney 等[22]調(diào)查了1 270 例女性AMI病人的前驅(qū)癥狀和急性癥狀，獲得的多種癥狀群包括呼吸急促（91%），胸部疼痛/不適（78%）和12 種其他癥狀（40%～69%），并且指出在前驅(qū)期發(fā)生胸部疼痛/不適和呼吸急促癥狀，在急性期復(fù)發(fā)的概率很高。Rosenfeld 等[21]將胸部不適、疼痛和壓力、呼吸急促構(gòu)成的多種癥狀群命名為胸部癥狀和呼吸急促癥狀群。Hwang 等[25]對391 例AMI 病人進(jìn)行研究，多種癥狀群中代表癥狀為胸部疼痛/不適和冷汗，該群病人最年輕，急性癥狀最多，危險因素也較多，如肥胖、吸煙、高血脂。因此，有危險因素的年輕冠心病病人應(yīng)控制危險因素，降低AMI 的發(fā)生率。Hwang 等[26]在另一項針對522 例AMI 病人的調(diào)查中，確立的多種癥狀群包括胸痛（95%）、左肩（90%）或右肩（50%）疼痛、冷汗（61%）和惡心/嘔吐（40%），年輕或女性病人更傾向于表現(xiàn)多種癥狀，可能會導(dǎo)致誤診。Devon 等[27]提取的重癥癥狀負(fù)擔(dān)組與多種癥狀群類似，包括經(jīng)典的AMI胸痛、呼吸短促、出汗、惡心和頭暈眼花，該群病人較年輕，出現(xiàn)多種癥狀，難以確定疾病的嚴(yán)重程度，導(dǎo)致決策延遲和治療延遲。由此可見，多種癥狀同時存在容易干擾病人的判斷，將心臟疾病歸因于其他問題，從而導(dǎo)致治療延遲。

1.3 非典型癥狀群 非典型癥狀群的特征為癥狀種類多但沒有發(fā)生率高的代表性癥狀，胸部癥狀發(fā)生率較低或沒有胸部癥狀。Hwang 等[25]在391 例AMI 病人中確立的非典型癥狀群包括胃腸道癥狀、胸痛、呼吸急促、虛弱或疲勞，這些癥狀可能使人困惑，并可能導(dǎo)致將癥狀歸因于胃腸道原因。Hwang 等[26]在522例AMI 病人中探索的非典型癥狀群中一半病人有呼吸急促、虛弱或疲勞，該群病人年齡較大，女性和糖尿病病人較多，且12 個月內(nèi)主要心血管事件(MACE)發(fā)生率最高。還有一些研究根據(jù)群內(nèi)癥狀的特征進(jìn)行命名。Wikman 等[28]對294 例急性冠脈綜合征病人進(jìn)行橫斷面研究，得到由出汗和呼吸短促等癥狀組成的呼吸困難癥狀群。Rosenfeld 等[21]對疑有急性冠脈綜合征的病人進(jìn)行縱向研究，得到由呼吸急促、異常疲乏、頭暈眼花和其他低頻率癥狀組成的疲乏癥狀群。Riegel 等[29]對331 例急性冠脈綜合征病人的癥狀進(jìn)行聚類分析，確立了由呼吸急促、出汗、惡心、消化不良、恐懼和焦慮構(gòu)成的壓力癥狀群。有學(xué)者進(jìn)一步對非典型癥狀群和典型癥狀群的差異進(jìn)行分析。Kim 等[23]研究表明，非典型癥狀群病人的決策時間和發(fā)病至球囊擴張時間顯著短于典型癥狀群病人。但嚴(yán)家嫦等[30]研究證實，非典型癥狀群病人更易發(fā)生就診延遲或被誤診，影響預(yù)后，1 年全因死亡率是典型癥狀群病人的3倍。Hwang 等[25]研究顯示，非典型癥狀群的1 年死亡風(fēng)險是典型癥狀群的3.3 倍，并且非典型癥狀群中老年人和糖尿病病人的比例更高，臨床標(biāo)志物的異常程度也更高。Riegel 等[29]指出，癥狀表現(xiàn)非典型的急性冠脈綜合征病人的2 年死亡率也更高。因此，探索AMI 病人的非典型癥狀群，研究其內(nèi)部群體的特征以及與相關(guān)指標(biāo)的關(guān)系，提高病人和醫(yī)護人員對AMI 非典型癥狀群的認(rèn)識，有著至關(guān)重要的意義。

2 AMI 癥狀群的測評工具

合適的測評工具對癥狀群的提取、相關(guān)因素的分析以及干預(yù)方法的制定有重要意義。根據(jù)評估癥狀的數(shù)量可分為單一癥狀測評工具和多癥狀測評工具；根據(jù)測評工具側(cè)重點不同，可分為針對性測評工具和普適性測評工具。

2.1 針對性測評工具

2.1.1 麥克斯維尼心肌梗死急性和前驅(qū)癥狀調(diào)查問卷(McSweeney Acute and Prodromal Myocardial Infarction Symptom Survey，MAPMISS) 由Mc-Sweeney 等[31]學(xué)者針對女性AMI 病人設(shè)計的急性和前驅(qū)癥狀調(diào)查工具，為多癥狀測評工具，由3 部分構(gòu)成：①一般資料，評估病人社會人口學(xué)資料、合并癥、危險因素；②急性癥狀部分，包括33 個癥狀（是=1，否=0），每個癥狀在強度上分為輕度、中度、重度，分別對應(yīng)1 分、2 分、3 分，急性癥狀評分是每種癥狀分?jǐn)?shù)的總和；③前驅(qū)癥狀部分（prodromal symptom，PS），為之前3個月內(nèi)的前驅(qū)癥狀，包括30 個癥狀條目（是=1，否=0），每個癥狀在強度上分為輕度、中度、重度，分別對應(yīng)1 分、2 分、3 分，在頻率上從每月～每天?？偳膀?qū)癥狀分?jǐn)?shù)為每個癥狀的強度和頻率的乘積之和。MAPMISS 已被證明具有良好的信效度[31-33]，其中前驅(qū)癥狀評分適用于沒有冠心病史且已進(jìn)行心血管評估的女性，可用于篩查是否有發(fā)生心臟事件的風(fēng)險[31]，也曾被用來預(yù)測女性短期內(nèi)是否會發(fā)生心血管事件[34]。2014 年，該問卷由石紅玲[35]翻譯成中文版，經(jīng)過跨文化調(diào)試，保證翻譯后具有良好的信度和效度，并用于研究急性冠脈綜合征病人癥狀的性別差異。2017 年竇金鑫[36]將該量表用于研究急性冠脈綜合征病人的癥狀經(jīng)歷。

2.1.2 西雅圖心絞痛量表（Seattle Angina Questionnaire，SAQ） 由Spertus 等[37]設(shè)計的針對冠心病病人特異性功能狀態(tài)的多癥狀測評工具。SAQ 分為19 個條目，包括五大項，即軀體活動受限程度、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作頻率、治療滿意度、疾病認(rèn)識程度，評分越高，病人的機體功能狀態(tài)越好。SAQ 于1996 年被翻譯引入中國[38]，2003 年劉淑紅[39]對其進(jìn)行評價，結(jié)果顯示其信效度、反應(yīng)度均較好。目前該量表被廣泛應(yīng)用于冠心病病人癥狀的評估。

2.1.3 疾病感知問卷（Illness Perception Questiormaire Revised，IPQ-R） Moss Morris 在Weinman 等編制的IPQ 基礎(chǔ)上修訂形成。宋莉等[40]在心肌梗死病人的研究中進(jìn)行了翻譯并修正，形成中文版IPQ-R，并檢驗其信度和效度，結(jié)果顯示信效度均較好，其內(nèi)部一致性系數(shù)為0.66～0.92。顏君等[41]再次修訂了IPQ-R。該問卷分為癥狀識別維度、病人對病情及自身的認(rèn)知和病因估計3 部分。顏君[42]應(yīng)用該量表測量AMI 病人出院前、出院后第6 周以及出院后第12 周的疾病感知，并進(jìn)行對比，檢驗AMI 病人家庭康復(fù)干預(yù)的效果。

2.1.4 心臟癥狀調(diào)查表(Cardiac Symptom Survey,CSS) Barnason 等設(shè)計的用于測評心血管疾病病人心臟癥狀的多癥狀測評工具，共10 個癥狀、40 個條目，由心臟癥狀評估和心臟癥狀反應(yīng)兩部分組成，內(nèi)容效度為0.90～1.00[43]，重測信度為0.92～1.00[44]。該量表較多被用于測評冠狀動脈旁路移植術(shù)后病人的癥狀經(jīng) 歷[43，45]。

2.2 普適性測評工具

2.2.1 埃德蒙頓癥狀評估量表（Edmonton Symptom Assessment Scale，ESAS） 由Bruera 等[46]設(shè)計的用于評估病人癥狀負(fù)擔(dān)的多癥狀測評工具，有學(xué)者將其應(yīng)用于心血管疾病的癥狀評估[47]。量表包括9 個條目，每個條目從“無癥狀”到“非常嚴(yán)重”依次計0～10 分。ESAS 于2015 年被翻譯成中文（C-ESAS），其內(nèi)部一致性系數(shù)為0.66～0.72，重測信度系數(shù)為0.47～0.92，適合測量中國病人的多維癥狀[48]。Selina 等用該量表評價心臟病病人的癥狀負(fù)擔(dān)[49]。

2.2.2 癥狀記憶評估量表-簡表（Memorial Symptom Assessment Scale Short Form，MSAS-SF） 由Chang等[50]對MASA 修訂而來，是評價癌癥病人癥狀的多癥狀測評工具，從癥狀的有無、困擾程度兩個方面評估28 個生理癥狀，從癥狀的有無、頻率兩個方面評估4 個心 理 癥 狀。MSAS-SF 的Cronbach's α 系 數(shù) 為0.76～0.87，重測信度為0.86～0.94[51]。Lokker 等[52]用該量表測量晚期心力衰竭病人。癥狀患病率和癥狀負(fù)荷的相關(guān)性針對性測評工具有利于發(fā)現(xiàn)疾病的特有癥狀特征，普適性測評工具普遍適用于同類疾病，有利于及時發(fā)現(xiàn)可能被忽視的癥狀。目前，沒有證據(jù)表明哪種量表更優(yōu)，應(yīng)根據(jù)研究目的不同選擇合適的測評工具。

3 AMI 癥狀群的確定方法

癥狀群的確定方法取決于是否對癥狀群結(jié)構(gòu)進(jìn)行預(yù)先設(shè)定，常用的方法有預(yù)設(shè)法和統(tǒng)計法[53]。

3.1 預(yù)設(shè)法 預(yù)設(shè)法是研究者根據(jù)臨床經(jīng)驗或病人癥狀體驗，預(yù)先設(shè)定幾種常見癥狀組成一個癥狀集群，再采用癥狀評估工具或質(zhì)性訪談方法確立癥狀群。預(yù)設(shè)法的優(yōu)點是可以用來分析癥狀群縱向的變化，缺點是得到的癥狀群數(shù)量較少，容易漏掉某些可能對病人有重要意義的癥狀。劉忠淼等[54]通過德爾菲專家函詢法，構(gòu)建AMI 核心癥狀群，最終篩選出14 個有關(guān)AMI核心癥狀條目，各個條目按照重要程度從高到低依次為胸痛、疲乏、煩躁、心悸、呼吸困難、恐懼、左肩放射痛、焦慮、惡心、嘔吐、上腹痛、右肩放射痛、出冷汗、腰背痛。

3.2 統(tǒng)計法 統(tǒng)計法是采用多癥狀測評工具了解病人的癥狀，再用統(tǒng)計學(xué)方法提取癥狀群，常用的統(tǒng)計學(xué)方法有聚類分析法、因子分析法和主成分分析法等。統(tǒng)計法的優(yōu)點是提示群內(nèi)的癥狀之間可能有相似的病理、生理基礎(chǔ)，缺點是不同的統(tǒng)計方法可能導(dǎo)致研究結(jié)果的差異。

3.2.1 聚類分析法 聚類分析是探索AMI 癥狀群較常用的統(tǒng)計學(xué)方法，優(yōu)點是可以用于小樣本研究，缺點為分析結(jié)果時易受主觀因素影響。為了識別AMI 的癥狀群，Hwang 等[25]在問卷調(diào)查的基礎(chǔ)上采用潛類聚類分析法確定了AMI 病人3 個癥狀群，即典型胸部癥狀群、多種癥狀群、非典型癥狀群。McSweeney 等[22]對AMI 女性病人的癥狀進(jìn)行聚類分析得出3 個癥狀群，即疲乏癥狀群、睡眠障礙癥狀群和其他多癥狀群。

3.2.2 因子分析法 因子分析是將聯(lián)系密切的幾個癥狀歸在同一集群的統(tǒng)計方法，可分為驗證性因子分析和探索性因子分析。相對于聚類分析，因子分析更適用于指導(dǎo)癥狀群的管理。Ryan 等[55]在訪談的基礎(chǔ)上采用因子分析法確定了AMI 病人4 個癥狀群，分別為傳統(tǒng)癥狀群、胃腸道癥狀群、非特異性癥狀群、傳統(tǒng)癥狀變異群。

3.2.3 主成分分析法 主成分分析是探索性因子分析中經(jīng)典的提取方法，在癥狀群的研究中常被單獨使用。Martens 等[56]采用主成分分析法提取了AMI 病人的4 個心理癥狀群，即抑郁情緒、焦慮恐懼、積極情緒和疲憊情緒。

4 AMI 癥狀群的影響因素

4.1 前因變量 對AMI 癥狀群前因變量的研究主要涉及年齡、性別、種族等。Ryan 等[20]研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增長，AMI 病人手臂疼痛、出汗、胸痛和惡心嘔吐的發(fā)生率下降，但暈厥、精神錯亂和呼吸困難的發(fā)生率升高。Lichtman 等[57]發(fā)現(xiàn)，AMI 病人的癥狀群具有性別差異，女性除了出現(xiàn)胸部癥狀群，還伴有更多的非胸痛癥狀，如消化不良、惡心、胃痛等上腹部癥狀群。McSweeney 等[22]比較了不同種族的女性AMI 病人的癥狀，發(fā)現(xiàn)黑人女性的前驅(qū)癥狀發(fā)生更頻繁、更強烈，而白人女性癥狀較少。

4.2 結(jié)局變量 與AMI 癥狀群的結(jié)局相關(guān)的研究多聚焦于就診延遲、死亡率、精神健康狀況等。Kim 等[23]探索了AMI 癥狀群和就診延遲的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)具有壓力和多癥狀的癥狀群的病人就診延遲時間會縮短。Hwang 等[25]的研究顯示，具有非典型癥狀群病人的年化死亡率風(fēng)險較高。Martens 等[56]研究了AMI 病人心理癥狀群與精神病合并癥和健康狀況的關(guān)系，結(jié)果顯示，除了抑郁癥狀外，其他情感成分有助于了解AMI病人的情緒調(diào)節(jié)。這些癥狀群與AMI 病人的精神病合并癥和健康狀況不佳密切相關(guān)。

5 總結(jié)與展望

國外在研究AMI 癥狀群的構(gòu)建、癥狀的測評及對健康的影響等方面已有一定成果[23-57]，我國研究人員可以借鑒國外的研究經(jīng)驗，引進(jìn)國外的研究工具，同時應(yīng)考慮文化差異，盡量減輕由此造成的研究結(jié)果的差異。國內(nèi)關(guān)于癥狀群的研究主要聚焦于癌癥和慢性病領(lǐng)域，但是存在研究數(shù)量少、研究類型比較局限等問題。關(guān)于心血管疾病癥狀群的研究還處于起步階段，目前主要集中在心力衰竭癥狀群的構(gòu)建、管理、相關(guān)因素及干預(yù)等方面，AMI 癥狀群的研究較少[54]。有研究顯示，一半AMI 病人不能及時識別早期癥狀，造成就診延遲，病死率高[58]；經(jīng)歷癥狀與預(yù)期癥狀不相符也與更長的就診延遲時間相關(guān)[59]。因此，病人對AMI 癥狀的早期識別尤其重要。

探索科學(xué)的AMI 癥狀群，設(shè)計合理的健康宣教方案，改善公眾教育活動，提高公眾對AMI 癥狀的警覺性，增強高危人群自我評估和癥狀識別的能力，從而促使病人及時就醫(yī)，縮短AMI 病人就醫(yī)延遲時間，將是未來研究的發(fā)展方向。