金曉亮，鈕美娥，韓燕霞，吳振云

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，江蘇215100）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD）按病程可分為穩(wěn)定期和急性加重期。中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會將COPD 急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD）定義為病人呼吸道癥狀超過日常變異范圍的持續(xù)惡化，并需改變藥物治療方案，病人常有短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，膿性或黏液膿性痰，可伴有發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)[1]。COPD 病人每年發(fā)生1～4 次急性加重[2-3]。有研究顯示，急性加重對病人的骨骼肌功能、運(yùn)動耐受性和情緒狀態(tài)均有影響[4-5]。2010 年英國國立健康與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE）指南[6]指出，COPD 病人均應(yīng)接受包括運(yùn)動干預(yù)在內(nèi)的肺康復(fù)治療，但對AECOPD 病人實(shí)施運(yùn)動干預(yù)的介入時間、內(nèi)容、安全性等尚無定論。英國的一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在448 例因AECOPD 住院的病人中，僅有不到10%的病人在住院期間完成了運(yùn)動干預(yù)，其主要原因是缺乏對AECOPD 病人運(yùn)動干預(yù)安全性的認(rèn)識[7]?；谖墨I(xiàn)回顧，現(xiàn)對AECOPD 病人運(yùn)動干預(yù)的安全性進(jìn)行綜述。

1 影響AECOPD 病人運(yùn)動干預(yù)安全性的因素

1.1 與病人相關(guān)的因素

1.1.1 癥狀 AECOPD 具有病因異質(zhì)性和癥狀復(fù)雜性的雙重特性，臨床表現(xiàn)存在較大差異。COPD 病人常因病毒感染、細(xì)菌感染及環(huán)境因素等導(dǎo)致病情急性加重[1]，病人四肢肌肉質(zhì)量、肌肉強(qiáng)度以及肌肉合成率大幅降低，引起呼吸困難加重和體力活動減少。這些癥狀進(jìn)一步削弱了運(yùn)動能力，形成惡性循環(huán)[8]。此外，AECOPD 病人往往伴隨一些非特異性癥狀，如睡眠障礙、疲勞及營養(yǎng)代謝失衡等[9]。睡眠障礙使病人的精神、體力不能得到及時、有效的恢復(fù)，從而影響白天的運(yùn)動干預(yù)。另有研究表明，AECOPD 病人營養(yǎng)失衡發(fā)生率超過70%[10]，由于呼吸肌強(qiáng)度及耐力降低，運(yùn)動干預(yù)過程中易出現(xiàn)呼吸肌疲勞，加重原有的氣道阻塞，導(dǎo)致缺氧及二氧化碳潴留，進(jìn)一步影響病人的運(yùn)動能力[11]。因此，在AECOPD 病人運(yùn)動干預(yù)前，應(yīng)加強(qiáng)對病人癥狀的評估與管理，落實(shí)氣道管理、睡眠監(jiān)測及營養(yǎng)干預(yù)等措施，保證病人運(yùn)動干預(yù)的安全性。

1.1.2 負(fù)性情緒 有研究顯示，COPD 病人比普通人群更容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[12]。王辰[13]研究發(fā)現(xiàn)，在AECOPD 病人中，焦慮、抑郁的患病率分別為9%～58%、19%～50%。此外，一項(xiàng)涉及多個國家的質(zhì)性訪談表明，即使接受充分的健康教育和良好的社會支持，AECOPD 病人仍會因癥狀加重而產(chǎn)生焦慮、抑郁，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，心肌耗氧量增加，心率加快、血壓升高，一方面影響病人對運(yùn)動干預(yù)的依從性；另一方面也給運(yùn)動干預(yù)帶來安全隱患[14]。Singh 等[15]對36例AECOPD 病人實(shí)施音樂療法，結(jié)果顯示，干預(yù)前后狀態(tài)焦慮評分、特質(zhì)焦慮評分、呼吸困難評分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示音樂療法能有效改善AECOPD病人焦慮和呼吸困難，減少或延遲病人對疲勞的感知，增加運(yùn)動樂趣，從而提高運(yùn)動干預(yù)的依從性和耐受性。

1.1.3 合并癥 一項(xiàng)Meta 分析結(jié)果顯示，與正常人群相比，COPD 病人更易發(fā)生心血管疾病，缺血性心臟病、心律失常、心力衰竭和動脈疾病等的發(fā)生風(fēng)險較正常人增加2～5 倍[16]。其發(fā)生機(jī)制與全身炎癥、氧化應(yīng)激、生理壓力、血管壁損傷以及蛋白酶/抗蛋白酶失衡等多種因素有關(guān)[17]。隨著急性加重時氣流受限程度的加重，COPD 病人的心臟自主調(diào)節(jié)功能障礙越發(fā)凸顯，表現(xiàn)為靜息心率升高、壓力反射敏感性降低以及心率變異率降低，這可能對骨骼肌功能產(chǎn)生負(fù)面影響，從而影響運(yùn)動能力[18]。AECOPD 病人在癥狀急性加重及合并癥的共同作用下，機(jī)體功能進(jìn)一步減退，機(jī)體不能適應(yīng)運(yùn)動干預(yù)帶來的變化[19]。因此，在運(yùn)動干預(yù)過程中增加了不確定因素。此外，由于合并癥的存在，病人可能以高于冠狀動脈缺血閾值的負(fù)荷進(jìn)行運(yùn)動，從而增加病人發(fā)生心血管意外或不良反應(yīng)的風(fēng)險。

1.2 與治療相關(guān)的因素

1.2.1 藥物治療 AECOPD 的特征是呼吸系統(tǒng)癥狀的急性惡化，需要通過調(diào)整用藥方案來控制病情[1]，如增加糖皮質(zhì)激素、支氣管擴(kuò)張劑的應(yīng)用，但同時也增加了心律失常的發(fā)生風(fēng)險[20-21]。由于AECOPD 多為老年病人，高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病較多，糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用可能引起病人血糖、血壓異常及代謝紊亂[22]。茶堿類藥物的常見不良反應(yīng)包括胃部不適、頭痛、煩躁及過敏等，藥物應(yīng)用一定程度上干擾了運(yùn)動干預(yù)的順利進(jìn)行，增加了干預(yù)過程中引發(fā)意外或者生命體征異常的風(fēng)險。因此，用藥管理應(yīng)貫穿于病人運(yùn)動干預(yù)的全過程，有條件者可以監(jiān)測藥物濃度。

1.2.2 無創(chuàng)機(jī)械通氣 病人運(yùn)動過程中易發(fā)生呼氣流速受限、呼吸頻率增加，引起肺高度充氣，呼吸做功增加，血流可能從四肢轉(zhuǎn)向呼吸肌，引起四肢肌肉提前疲勞，導(dǎo)致運(yùn)動中斷[23-24]。Allan 等[25]研究證實(shí)，無創(chuàng)機(jī)械通氣能夠幫助病人在運(yùn)動時克服氣道阻力，通過提供外源性呼氣末正壓通氣（positive end expiratory pressure，PEEP）來抵消內(nèi)源性呼氣末正壓通氣（PEEPi），部分或全部替代呼吸肌做功，以緩解呼吸肌疲勞、減輕呼吸困難。Costes 等[26]在病人進(jìn)行自行車訓(xùn)練時配合使用無創(chuàng)機(jī)械通氣，能夠增加股四頭肌毛細(xì)血管、線粒體及氧化酶數(shù)量，加快乳酸代謝，增強(qiáng)肌肉效應(yīng)，從而提高運(yùn)動能力。然而，病人呼吸頻率會隨著運(yùn)動時間的推移而加快，易出現(xiàn)人機(jī)不同步[25]而導(dǎo)致呼吸做功增加等情況。同時可能存在管道脫落、面罩漏氣、壓迫不適及皮膚損傷等風(fēng)險，影響病人運(yùn)動干預(yù)的順利進(jìn)行。因此，無創(chuàng)機(jī)械通氣的病人進(jìn)行運(yùn)動干預(yù)時，應(yīng)始終關(guān)注其運(yùn)動干預(yù)的安全性。

2 AECOPD 病人運(yùn)動干預(yù)方式的安全性比較

2.1 耐力運(yùn)動干預(yù) 耐力運(yùn)動以提高心肺功能為目的，是肺康復(fù)的傳統(tǒng)運(yùn)動干預(yù)方式，包括步行、跑步、腳踏車訓(xùn)練、手搖自行車訓(xùn)練等。耐力運(yùn)動可使COPD病人骨骼肌中毛細(xì)血管數(shù)量增加，線粒體體積和數(shù)目增加，耐疲勞的Ⅰ類纖維比例增加，肌纖維增粗，從而改善骨骼肌的有氧代謝水平，增強(qiáng)骨骼肌收縮力，提高運(yùn)動能力[27]。Knaut 等[28]讓AECOPD 病人進(jìn)行15 min的跑步機(jī)運(yùn)動，干預(yù)過程中持續(xù)監(jiān)測心率、血壓及氧飽和度，并且5 min 評估1 次呼吸困難程度，進(jìn)而評估耐力運(yùn)動干預(yù)對AECOPD 病人的影響。結(jié)果顯示，完成運(yùn)動干預(yù)的11 例AECOPD 病人的收縮壓、呼吸頻率以及呼吸困難指數(shù)增加，氧飽和度降低，未出現(xiàn)心律不齊、胸痛及腿部疲勞等情況。研究結(jié)果表明，對AECOPD 病人實(shí)施耐力運(yùn)動干預(yù)是安全可行的。

2.2 阻力運(yùn)動干預(yù) 肌肉萎縮和無力是AECOPD 病人的常見癥狀，耐力運(yùn)動干預(yù)對其的影響是有限的，所以有必要進(jìn)行阻力運(yùn)動干預(yù)[29]。AECOPD 病人普遍存在通氣受限及代謝平衡障礙等問題[1]，阻力運(yùn)動對病人的通氣及代謝需求較低，大多數(shù)學(xué)者主張對AECOPD 病人采取阻力運(yùn)動干預(yù)方式[30-32]。阻力運(yùn)動方式包括舉重、啞鈴、臥推、仰臥起坐等單關(guān)節(jié)或多關(guān)節(jié)運(yùn)動，主要進(jìn)行肌肉的拉伸和屈曲。Spruit 等[4]對AECOPD 病人各肌群肌力變化的觀察表明，AECOPD 病人住院5 d 后，股四頭肌峰值扭矩較預(yù)測值下降5%，這使得學(xué)者聚焦對AECOPD 病人實(shí)施股四頭肌鍛煉[30-32]。Troosters 等[30]將40 例AECOPD病人隨機(jī)分為兩組，對照組接受常規(guī)治療，干預(yù)組從住院第2 天開始，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上進(jìn)行股四頭肌阻力運(yùn)動，通過監(jiān)測C 反應(yīng)蛋白和記錄運(yùn)動期間的不良事件來探究AECOPD 病人進(jìn)行阻力運(yùn)動的安全性。結(jié)果顯示，干預(yù)組能較好地耐受訓(xùn)練，Borg 評分為3～6分，無不良事件發(fā)生且沒有加重炎癥。由于大部分阻力運(yùn)動可以在床上進(jìn)行，且身體不需要進(jìn)行較多的位移，相比步行、跑步等耐力運(yùn)動方式，發(fā)生跌倒、暈厥的可能性較小，因此更適合臥床、行走不便的病人。

2.3 耐力運(yùn)動結(jié)合阻力運(yùn)動干預(yù) 雖然大多數(shù)關(guān)于COPD 病人運(yùn)動干預(yù)的指南均推薦耐力運(yùn)動和阻力運(yùn)動相結(jié)合的方式[33-34]，但臨床僅有少部分學(xué)者對AECOPD 病人采取這種聯(lián)合運(yùn)動干預(yù)。究其原因可能是醫(yī)護(hù)人員擔(dān)心較復(fù)雜的干預(yù)方式會增加病人的實(shí)施難度及強(qiáng)度，繼而引發(fā)安全性問題。Tang 等[35]將32例AECOPD 病人隨機(jī)分為3 組（低強(qiáng)度運(yùn)動組、中高強(qiáng)度運(yùn)動組、對照組），實(shí)施耐力運(yùn)動結(jié)合阻力運(yùn)動干預(yù)，干預(yù)周期為入院第2 天至出院，通過記錄不良事件的數(shù)量及分類來評價AECOPD 病人運(yùn)動干預(yù)的安全性。結(jié)果顯示，3 組間不良事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，國內(nèi)學(xué)者He 等[36]對AECOPD 病人同樣實(shí)施耐力運(yùn)動結(jié)合阻力運(yùn)動干預(yù)，干預(yù)周期為入院第2 天至出院，結(jié)果顯示，干預(yù)組在6 min 步行距離、靜息時氧飽和度以及運(yùn)動時Borg 呼吸困難評分3 個方面均有顯著改善，未發(fā)生嚴(yán)重不良事件且沒有增加病人的住院時間。Greening 等[37]采用隨機(jī)對照試驗(yàn)研究，將389 例AECOPD 病人分為兩組，早期康復(fù)組接受為期6 周的耐力運(yùn)動、阻力運(yùn)動以及神經(jīng)肌肉電刺激相結(jié)合的干預(yù)，常規(guī)護(hù)理組接受物理治療小組的常規(guī)護(hù)理，包括氣道廓清技術(shù)、活動的評估及監(jiān)督等，隨訪12 個月。結(jié)果顯示，兩組住院時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，隨訪期間兩組再入院率、總住院天數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是早期康復(fù)組隨訪12個月時死亡率增加，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.03）。筆者分析認(rèn)為，通過Kaplan-Meier生存分析看出兩組間生存時間的差異從6 個月后才開始顯現(xiàn)，將12 個月時兩組間死亡率的差異直接歸因于最初的運(yùn)動干預(yù)顯得較為牽強(qiáng)。同時，兩組間住院天數(shù)及再入院率差異不明顯，從側(cè)面反映了耐力運(yùn)動結(jié)合阻力運(yùn)動干預(yù)是可行的。綜上所述，在專人監(jiān)督、持續(xù)監(jiān)測基礎(chǔ)上對AECOPD 病人實(shí)施阻力運(yùn)動結(jié)合耐力運(yùn)動的干預(yù)方式相對安全，即使病人出現(xiàn)不適，只要得到及時、有效的治療及處理，不會導(dǎo)致運(yùn)動干預(yù)計(jì)劃的中斷。

3 AECOPD 病人運(yùn)動干預(yù)安全性評價內(nèi)容

3.1 生命體征 澳大利亞一項(xiàng)前瞻性觀察研究顯示，運(yùn)動干預(yù)會引起病人一些生理變化，如血流動力學(xué)、呼吸、顱內(nèi)參數(shù)水平的變化，并將干預(yù)前后血壓、心率變化＞20%、血氧飽和度下降＞10%定義為不良生理變化[38]。Knaut 等[28]通過評估運(yùn)動干預(yù)前后的生命體征來探討AECOPD 病人運(yùn)動干預(yù)的安全性，結(jié)果顯示，運(yùn)動干預(yù)前后病人的收縮壓、呼吸頻率、血氧飽和度比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但均未構(gòu)成不良生理變化。

3.2 意外事件 部分研究通過記錄意外事件的發(fā)生情況評估運(yùn)動干預(yù)安全性[28,39-40]。運(yùn)動干預(yù)會引起心肌耗氧量增加、心率加快，而AECOPD 病人的心率變異性顯著降低，調(diào)節(jié)心率變化能力較差[16]，如果機(jī)體代償不足則易引起心肌及腦部缺血缺氧，引發(fā)暈厥、跌倒、心源性猝死等意外事件。同時，AECOPD 病人運(yùn)動干預(yù)時需要對其施加一定的訓(xùn)練強(qiáng)度，病人運(yùn)動時易發(fā)生軟組織損傷、骨關(guān)節(jié)脫臼和骨折等意外事件。

3.3 客觀體征與主觀癥狀 有研究將心律失常、胸痛、冷汗、心悸等客觀體征作為AECOPD 病人運(yùn)動干預(yù)后的不良反應(yīng)[28,30,35]。病人運(yùn)動時或運(yùn)動結(jié)束后半小時內(nèi)出現(xiàn)此類體征時，需要進(jìn)行詳細(xì)檢查及處理，恢復(fù)后再次評估以確定是否能夠繼續(xù)進(jìn)行運(yùn)動干預(yù)[38]。運(yùn)動干預(yù)可能引發(fā)AECOPD 病人腿部疲勞、胸悶及肌肉、關(guān)節(jié)疼痛等主觀癥狀[28,35]，用主觀癥狀來評價運(yùn)動干預(yù)的安全性依賴于病人的主觀感受，雖然缺乏統(tǒng)一的評判標(biāo)準(zhǔn)，但是醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)重視病人對不適的表達(dá)。

3.4 炎性指標(biāo) 有學(xué)者擔(dān)心運(yùn)動干預(yù)可能會加重AECOPD 病人原有的炎癥，故將C 反應(yīng)蛋白、降鈣素原、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、IL-8、IL-10及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等炎性指標(biāo)用來評價AECOPD 病人運(yùn)動干預(yù)的安全性[30,40-41]。國內(nèi)一項(xiàng)研究表明，炎性指標(biāo)水平與病人肺功能存在密切聯(lián)系，炎性指標(biāo)水平越高，肺功能越差[42]。炎性指標(biāo)能客觀地反映病人炎癥水平，因此在安全性評價中加入客觀的生理指標(biāo)，能很好地說明運(yùn)動干預(yù)對病人炎癥狀態(tài)的影響。

4 小結(jié)

本研究從病人及其治療方面分析了影響AECOPD病人運(yùn)動干預(yù)安全性的因素，比較了耐力運(yùn)動、阻力運(yùn)動、耐力運(yùn)動結(jié)合阻力運(yùn)動3 種不同運(yùn)動干預(yù)方式的安全性，同時對安全性的評價內(nèi)容進(jìn)行梳理，以提高醫(yī)護(hù)人員對AECOPD 病人運(yùn)動干預(yù)安全性的認(rèn)識，干預(yù)前對相關(guān)風(fēng)險因素進(jìn)行早期識別，運(yùn)動干預(yù)過程中密切監(jiān)測各項(xiàng)指標(biāo)，運(yùn)動干預(yù)后及時評估病人全身狀態(tài)，保證AECOPD 病人運(yùn)動干預(yù)安全、有序地進(jìn)行。