戴彧君

（云南省紅河州第一人民醫(yī)院腎臟內科，云南 紅河 661199）

營養(yǎng)不良-炎癥綜合征（malnutrition inflammation complex syndrome，MICS）指蛋白質-能量性營養(yǎng)不良（protein energy malnutrition，PEM）、慢性消耗狀態(tài)和持續(xù)性微炎癥狀態(tài)并存。此類營養(yǎng)不良不同于普通營養(yǎng)不良，通過增加蛋白及熱量攝入難以糾正[1]。持續(xù)性的微炎癥狀態(tài)也是MHD（Maintenance hemodialysis，維持性血液透析）患者隱匿性存在的一種病理狀態(tài)，是引起和加劇營養(yǎng)不良的重要原因，營養(yǎng)不良與微炎癥狀態(tài)可互為因果，形成惡性循環(huán)而加重心腦血管等重要臟器損害，嚴重影響患者的生存質量和生存率[2]。本文旨在探討MHD患者發(fā)生營養(yǎng)不良風險狀況及其MICS的影響因素。

1 蛋白質-能量營養(yǎng)不良的定義及影響因素

1.1 定義：PEM是一組以營養(yǎng)和熱量攝入不足、低體質量指數(shù)、低血清白蛋白血癥、微炎癥狀態(tài)、進行性骨骼肌消耗為特征的綜合征。

1.2 引起MHD患者PEM的原因：營養(yǎng)物質攝入不足、營養(yǎng)物質丟失過多、營養(yǎng)物質分解消耗過多。

1.2.1 營養(yǎng)物質攝人不足：MHD患者以胃腸道黏膜水腫為主要原因影響食欲；透析患者鐵劑、抗生素、含鈣或鋁的磷酸鹽結合劑等藥物的應用，往往并發(fā)消化道不良反應，引起食欲欠佳；患者文化程度有限或營養(yǎng)學知識的匱乏，擔心水分或者毒素增長過快，主觀意識上排斥進食，不敢常規(guī)食用肉制品、豆制品、水果等食物。

1.2.2 營養(yǎng)物質分解消耗、丟失營養(yǎng)物質增多：在透析排毒、除水的同時，一些小分子的營養(yǎng)物質如氨基酸、維生素B12等也同時被透出[3]?；颊唛L期處于炎性反應或微炎性反應狀態(tài)使得蛋白質和脂肪分解代謝加速；長期的酸中毒促使蛋白質分解并抑制蛋白質合成。

2 微炎癥狀態(tài)的定義及影響因素

2.1 定義：由非病原微生物感染引起，表現(xiàn)為全身循環(huán)中炎性蛋白、炎癥性細胞因子低水平、持續(xù)的升高，導致患者出現(xiàn)各種并發(fā)癥的非顯性炎癥狀態(tài)，具有持續(xù)性及相對隱匿性[4-5]。

2.2 引起MHD患者微炎癥狀態(tài)的原因：微炎癥狀態(tài)在慢性腎功能衰竭早期就已出現(xiàn)，氧化應激反應、蛋白質非酶促糖基化所形成的糖基化終產物（AGEs）、血管緊張素Ⅱ、脂質代謝異常等均可促進炎性細胞因子激活、釋放并加重炎性反應[6]。在維持性血液透析患者治療過程中，透析膜的生物相容性、不同的血管通路、慢性隱匿性感染等均可誘發(fā)患者產生微炎性反應[7]。有研究指出，不同人種的MHD患者對于炎癥性疾病的易感性也不同[8]。

3 MHD患者營養(yǎng)不良-炎癥綜合征（MICS）的相關因子

3.1 血漿白蛋白（plasma albumin，ALB）：血漿白蛋白由肝臟合成，是晚期營養(yǎng)不良的指標。血液透析患者體內抑制食欲的因子含量較高，使患者進食量明顯減少。MHD患者血液透析4小時，蛋白質大約損失4 g左右[9]，加之機體對蛋白質利用率的降低，故導致MHD營養(yǎng)不良。有學者研究后發(fā)現(xiàn)，低白蛋白血癥是MHD患者營養(yǎng)不良-全身炎性反應綜合征（SIRS）的標志[10]。

3.2 血清鐵蛋白（serum ferritin，SF）：具有結合鐵和貯備鐵能力，以維持體內鐵的供應和血紅蛋白的相對穩(wěn)定。血清鐵蛋白升高反映機鐵負荷過重，同時也是炎癥的標志物，較高水平的鐵蛋白與患者高住院率和病死率相關[11]。

3.3 轉鐵蛋白（Transferrin，TF）：是營養(yǎng)不良的早期敏感指標，TF＜200 mg/L提示營養(yǎng)不良。總鐵結合力（Total Iron binding capacity，TIBC）是指每升血清中的轉鐵蛋白所能結合的最大鐵量，反映轉鐵蛋白的水平。透析患者TF和TIBC降低與鐵缺乏、營養(yǎng)不良、炎癥及較高的病死率有關[12]。

3.4 血清前白蛋白（prealbumin，PA）：PA是由肝臟細胞合成并分泌入血的一種快速轉運蛋白，也是一種非特異性宿主防御物質，可以清除感染過程中釋放于循環(huán)血液中的有毒代謝物質，并被逐漸消耗?？赏ㄟ^促進淋巴細胞的成熟來增加機體免疫力，血清PA的半衰期為1.9 d，短于ALB的17～21 d，用其判斷蛋白質急性改變較ALB更為敏感，且不受既往營養(yǎng)狀況影響[13-16]。血清PA每升高10mg/L，血液透析患者死亡機會減少9%。急性炎癥、細菌感染時血清PA作為負急性時相反應蛋白可迅速降低[17-18]。

3.5 血紅蛋白（Hemoglobin）：HB是高等生物體內負責運載O2和CO2的一種蛋白質，它是由4個亞基組成的四聚體α2β2，每個亞基由一條肽鏈和一個包含子其中的血紅素分子構成。

腎性貧血是維持性血液透析患者的嚴重并發(fā)癥之一，它與尿毒癥腎臟促紅細胞生成素（EPO）減少、醫(yī)源性失血、造血原料（鐵）缺乏、消化道慢性失血、尿毒癥毒素紅細胞破壞增多及透析器凝血、繼發(fā)性甲狀旁腺亢進、營養(yǎng)不良、炎性反應等有關。臨床常以透析前的HB水平評估尿毒癥貧血狀態(tài)。MHD患者雖常伴有造血原料的缺乏、蛋白營養(yǎng)不良及貧血，但其均為多因素共同參與的結果，單純補充造血原料不能糾正腎性貧血，亦不能改善患者蛋白營養(yǎng)不良狀態(tài)。有研究認為[19]，MHD患者血C-反應蛋白及超敏C-反應蛋白與HB呈顯著負相關，炎癥狀態(tài)下，大量細胞因子釋放及活性增高，抑制了EPO的活性，加之外周紅細胞破壞加快，以及炎癥狀態(tài)下鐵利用障礙，影響紅細胞成熟，導致貧血發(fā)生，所以說炎癥狀態(tài)是引起MHD患者貧血的一個重要原因[20]，減少微炎癥狀態(tài)可以改善透析患者的蛋白營養(yǎng)狀況和貧血，并進一步改善MHD患者的生存質量和生存率。

3.6 血脂（Blood Lipid）：MHD患者血液透析過程中血液、透析液與透析膜接觸可能產生炎性因子導致低密度脂蛋白膽固醇（LDL）氧化，氧化型LDL在內皮下間隙被單核-巨噬細胞吞噬，使細胞內膽固醇積聚增多。MHD患者其總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL）和脂蛋白B會出現(xiàn)明顯升高的現(xiàn)象，而HDL則出現(xiàn)下降，從而減弱了對抗血管粥樣硬化能力，誘發(fā)心腦血管疾病[21-22]。近年來國內外許多學者認為，動脈粥樣硬化（AS）實際是一種炎癥性疾病，粥樣硬化陽性的MHD患者ALB下降，說明患者可能存在營養(yǎng)不良，CRP、Lp（α）、LDL升高說明存在慢性炎性反應、高脂血癥，高脂血癥低蛋白血癥均可導致AS的發(fā)生，增加透析患者發(fā)生心血管疾病的危險性和病死率[23-24]。

3.7 C-反應蛋白（C-reacttive protein，CRP）：CRP是機體重要的防御分子，可激活補體，使淋巴細胞活化，從而參與全身或局部各種炎性反應，是慢性炎癥狀態(tài)最敏感而特異的指標[25-26]。長期的慢性炎癥刺激平滑肌細胞移動和增生，增加白細胞或血小板對內皮細胞的黏附性和通透性，誘導血管活性因子、細胞因子和生長因子的產生。CRP的異常，還可刺激巨噬細胞產生組織因子，促進血栓形成，加速動脈粥樣硬化進展。最后造成MHD患者營養(yǎng)不良-慢性炎癥-動脈粥樣硬化三因素的相互促進，惡性循環(huán)，促使患者病情惡化。

3.8 白細胞介素-6（interleukin，IL-6）：白細胞介素是指白細胞或免疫細胞間相互作用的淋巴因子。在傳遞信息、激活與調節(jié)免疫細胞，介導T、B細胞活化、增值與分化、炎性反應中起重要作用。IL-6是由巨噬細胞、成纖維細胞、內皮細胞等產生的一種多功能細胞因子。能夠促進T、B細胞的增值與分化，誘導巨噬細胞及巨核細胞分化，活化破骨細胞，調控急性期蛋白的合成，且與炎性反應及自身免疫性疾病等相關。研究表明[27-28]血漿IL-6水平可以作為預測MHD患者總體病死率和心血管患者病死率的獨立指標，而且其預測價值比CRP、白蛋白、TNF-α更好。

3.9 腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）：TNF主要由活化的巨噬細胞、NK細胞及T淋巴細胞產生。巨噬細胞產生的TNF命名為TNF-α，T淋巴細胞產生的淋巴毒素LT命名為TNF-β。另外，腎臟的間質細胞、腎小管細胞、腎小球內皮細胞也能產生TNF-α。據(jù)報道，TNF-α引起腎臟損傷的原因主要有：減少腎灌注；募集免疫細胞進入腎臟，釋放細胞因子，導致炎癥和細胞死亡，可能直接作用于腎臟細胞。還有研究表明，可溶性TNF-α水平升高與MHD疾病有關[29-31]。由此可見，MHD患者TNF-α水平升高也預示著微炎癥狀態(tài)的存在。

4 小 結

綜上所述，炎癥是MHD患者發(fā)生營養(yǎng)不良-炎癥綜合征的重要環(huán)節(jié)，炎性細胞因子的產生是炎癥激活的重要原因。所以我們在臨床工作中，應重視、監(jiān)測以上所述相關因子。對其進行調整或干預，指導臨床后續(xù)用藥及治療，同時，我們也應該繼續(xù)研究探索新的MICS的相關因子，從而減少MHD患者的并發(fā)癥，提高患者生存質量。