馮帥東,高懷林

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州450046;2.河北以嶺醫(yī)院/國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)絡(luò)病學(xué)重點學(xué)科,河北 石家莊050091)

糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一,臨床主要表現(xiàn)為四肢麻木、疼痛等感覺異常和肢體無力的運動障礙,目前西醫(yī)對該病的發(fā)病機制尚未完全闡明,且臨床治療效果一般。高懷林教授,河北以嶺醫(yī)院內(nèi)分泌科主任,博士生導(dǎo)師,師承吳以嶺院士,從醫(yī)20余年,臨床經(jīng)驗豐富,擅長治療糖尿病并發(fā)癥及多種內(nèi)科雜病。高懷林教授從中醫(yī)絡(luò)病理論出發(fā),從絡(luò)論治該病,臨床療效較好。筆者有幸跟師學(xué)習(xí),獲益頗豐,現(xiàn)將高懷林教授從絡(luò)論治糖尿病周圍神經(jīng)病變經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

糖尿病周圍神經(jīng)病變歸于中醫(yī)“消渴痹證”范疇,是消渴病日久不愈、病情遷延而發(fā)為該病。在臨床表現(xiàn)上,該病具有“久”“痛”“頑”“雜”等特點,與久病入絡(luò)相關(guān),所以又可歸于“絡(luò)病”范疇[1]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載:“病久入深,榮衛(wèi)之行澀,經(jīng)絡(luò)時疏,故不通,皮膚不營,故為不仁?！薄督饏T要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》云:“邪在于絡(luò),肌膚不仁。”《臨證指南醫(yī)案》曰:“凡氣血既久阻,血亦應(yīng)病,循行之脈自痹。”“初為氣結(jié)在經(jīng),久則血傷入絡(luò)。”《秘傳證治要訣》曰:“三消久之,精血既虧,或目無所見,或手足偏廢如風(fēng)疾,非風(fēng)也?！敝斓は赋?“麻為氣不至,木為血不榮,氣血不足,則麻木不仁。”《王旭高醫(yī)案》曰:“消渴日久,但見手足麻木,肢涼如冰。”《脈絡(luò)論》指出:絡(luò)脈遍布全身,是廣泛分布在臟腑組織間的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng),而廣義絡(luò)脈可分為氣絡(luò)和脈絡(luò)兩種[2]。脈絡(luò)與西醫(yī)學(xué)的滋養(yǎng)神經(jīng)的中小血管、微血管,特別是微循環(huán)的概念相吻合,明確指出糖尿病周圍神經(jīng)病變是典型的由氣絡(luò)病變致脈絡(luò)病變的病理過程[2]。

高懷林教授根據(jù)古代醫(yī)籍記載的內(nèi)容和現(xiàn)代對絡(luò)病的認(rèn)識,從絡(luò)病分析糖尿病周圍神經(jīng)病變,認(rèn)為該病的主要病位在絡(luò)脈,并把絡(luò)脈劃分出陰陽氣血,認(rèn)為當(dāng)絡(luò)脈中氣虧虛時,機體功能低下,則出現(xiàn)肢體乏力;絡(luò)血虛,肢末失于濡養(yǎng),則表現(xiàn)為局部麻木;絡(luò)陽虛,則氣化、溫煦不足,則四肢皮溫降低或發(fā)涼;絡(luò)陰虛,則絡(luò)道干澀,血運不利,組織失于濡養(yǎng),則局部肌膚干燥粗糙。而痰、濕、瘀等實邪瘀滯絡(luò)道,脈絡(luò)不通則見肢體麻木、疼痛等癥。故高懷林教授認(rèn)為糖尿病周圍神經(jīng)病變的主要病機為虛、瘀兩大類,虛為絡(luò)虛不養(yǎng),瘀為邪阻絡(luò)道。

2 通絡(luò)為基礎(chǔ)

高懷林教授雖把糖尿病周圍神經(jīng)病變的病機分為虛、瘀兩大類,但仍遵循“絡(luò)以通為用”的基本原則,用人參、黃芪、水蛭、土鱉蟲、全蝎、蜈蚣、蟬蛻、細(xì)辛等補虛通絡(luò)藥、蟲類化瘀通絡(luò)藥、蟲類搜風(fēng)通絡(luò)藥和辛味通絡(luò)藥作為基礎(chǔ)藥物加減,然后針對不同癥狀及主要病機辨證施治。

2.1 絡(luò)虛則補之 葉天士提出“大凡絡(luò)虛,通補最宜”之說。高懷林教授認(rèn)為糖尿病周圍神經(jīng)病變緣于消渴病日久,遷延不愈,其本屬虛證,在疾病發(fā)展的整個過程中先始于正氣虛,后可伴隨發(fā)生血虛、陰虛或陽虛,所以通補之法至關(guān)重要。當(dāng)氣虛為主,則重用黃芪、人參、白術(shù)、山藥等益氣扶正之藥;陰虛為主,則用熟地黃、龜甲、黃柏、天冬等滋陰之味;血虛時可合四物湯加減;陽虛時可加桂枝、細(xì)辛、附子、鹿茸等性溫之品。

2.2 絡(luò)阻則除邪 消渴日久,臟腑功能虛損,在情緒失調(diào)、飲食不節(jié)或六淫之邪等致病因素的作用下,機體最易產(chǎn)生“痰”“濕”“瘀”等病理產(chǎn)物,三者也易互結(jié),絡(luò)虛而邪實,導(dǎo)致痰濁瘀血阻滯絡(luò)脈,使絡(luò)道阻滯,絡(luò)脈痹阻不暢發(fā)為絡(luò)病。故治療以除邪為大法,用蒼術(shù)、石菖蒲、薏苡仁、白蔻仁、澤蘭等燥濕化濕或利濕之藥,或用半夏、陳皮、芥子、膽南星等祛痰之品,或用桃仁、紅花、丹參、川芎、赤芍、雞血藤等活血之味,這幾類藥單用或聯(lián)用以達到除瘀的目的。高懷林教授雖把病機分為虛與瘀兩類,但也認(rèn)為該病實為虛實夾雜,臨床治療應(yīng)根據(jù)癥狀辨證論治,補法與除邪結(jié)合運用,臨床才能獲得佳效。

3 典型醫(yī)案

患者,男,49歲,2019年3月12日初診。主訴:血糖升高7年,雙下肢麻木疼痛1年,加重伴乏力7 d?；颊?年前體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高,后在石家莊市某醫(yī)院診斷為2型糖尿病,間斷服用二甲雙胍,血糖控制不佳,未予以重視。1年前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢麻木疼痛,查肌電圖顯示:雙下肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度下降;經(jīng)中西藥治療癥狀緩解,現(xiàn)口服二甲雙胍、格列齊特片、甲鈷胺片,平素空腹血糖8～12 mmol/L。7 d前因勞累后雙下肢麻木疼痛加重,伴乏力,休息未見緩解?，F(xiàn)癥見:口干不渴,雙下肢麻木、疼痛、乏力,舌暗紅少津,苔薄,脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷:消渴痹證(氣陰虧虛、瘀血阻絡(luò)證)。治法:益氣養(yǎng)陰,補虛通絡(luò)。處方:黃芪30 g,山藥20 g,人參片10 g,桂枝9 g,白芍15 g,牛膝30 g,全蝎15 g,蜈蚣1條,水蛭10 g,土鱉蟲10 g,蟬蛻6 g,赤芍15 g,酸棗仁20 g,麥門冬20 g,五味子10 g。7劑,水煎服,每日1劑,分早晚溫服。3月19日二診:患者訴服藥后覺口已不干,乏力癥狀明顯改善,麻木疼痛減輕,舌淡暗,苔薄,脈細(xì),上方去麥冬、五味子,加砂仁6 g(后下),陳皮9 g,10劑?；颊邎猿謴?fù)診,以上方加減治療,1個月后諸癥皆除。

按語:患者為中年男性,平素飲食不節(jié),傷及脾胃,運化失常,臟腑氣血受損發(fā)為消渴,消渴日久,遷延絡(luò)脈,氣陰俱損,氣虛則血行不暢,陰虧營少,絡(luò)道瘀阻,發(fā)為該病。結(jié)合舌脈辨證為氣陰虧虛、瘀血阻絡(luò)證。故藥用人參、黃芪合山藥大補脾肺之氣,氣旺血行,祛瘀而不傷正,桂枝配芍藥和營通絡(luò)。本方重點在于使用走竄的水蛭、土鱉蟲、全蝎、蜈蚣、蟬蛻等血肉有情之品,水蛭、土鱉蟲破血通絡(luò),全蝎搜風(fēng)通絡(luò),蜈蚣辛散化濕通絡(luò),蟬蛻雖無強力活血之功,但可緩和上藥燥烈之性,且能息風(fēng)通絡(luò)。用益陰柔肝的酸棗仁合赤芍、川芎既能滋養(yǎng)陰血,防止活血過甚耗傷陰血,同時又不過于滋膩,避免生痰夾血阻滯氣機,牛膝引藥下行,且有通絡(luò)作用,可攜藥直達病所,配合砂仁、陳皮健脾行氣化滯,防止藥物峻猛傷胃,病證結(jié)合,方證相應(yīng),療效顯著。