化吳娜,席作武,魏亞軒,石奇沖

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院,河南 鄭州450002)

壞死性筋膜炎(perianal necrotizing fasciitis,PNF)是由多種細(xì)菌引起的皮膚、皮下組織及深淺筋膜壞死的感染性疾病[1]。該病常伴有全身性中毒表現(xiàn),其起病急,發(fā)展迅速,病死率為12%～30%[2-3],極易誤診而危及生命,需引起臨床醫(yī)師的高度關(guān)注。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取河南省中醫(yī)院肛腸科2015年10月至2018年12月收治的22例壞死性筋膜炎患者。其中男20例,女2例;年齡18～78歲,多發(fā)于40～60歲;12例有糖尿病病史,1例有長期飲酒史,1例有高位截癱病史,5例有高血壓病病史,2例有乙型病毒性肝炎病史。

1.2 臨床特點(diǎn) 22例患者入院時均符合全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。PNF早期臨床表現(xiàn)并無明顯特異性,與肛周膿腫相似,表現(xiàn)為病變部位紅腫、劇痛、皮膚溫度升高等。但如果患者出現(xiàn)與體征不相符的劇烈疼痛時,應(yīng)高度懷疑PNF。PNF的特征是病情發(fā)展迅速,在未進(jìn)行有效治療的情況下,數(shù)日內(nèi)病情由早期發(fā)展至中晚期。中晚期患者表現(xiàn)為疼痛不安、行動困難,查體可見病變部位由肛周波及會陰部,甚至腰背部、下肢或其他部位,病變局部皮膚表面呈暗褐色或暗紫紅色,周邊組織紅腫,可有水皰形成,重者表皮自行破潰并流出灰紅暗褐色壞死物,可聞及劇烈惡臭味,觸診有波動感,周圍質(zhì)韌,部分患者按壓病變局部有握雪感及捻發(fā)音。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 手指試驗(yàn)是PNF診斷的最佳方法,在麻醉狀態(tài)下,于病變部位行2 cm左右切口,若沿組織間隙將皮膚與筋膜分離,有灰紅暗褐色膿液流出,伴有劇烈腥臭味,則為陽性,應(yīng)高度懷疑PNF[4-5]。FISHER在1979年提出了PNF診斷的6項標(biāo)準(zhǔn):①皮下深淺筋膜廣泛壞死,逆行向周圍擴(kuò)散;②全身中毒癥狀;③未累及肌層;④病變部位血培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)梭狀包桿菌;⑤有明顯的血管堵塞癥狀;⑥清創(chuàng)組織檢查有廣泛的炎細(xì)胞浸潤、筋膜周邊組織灶性壞死,局部微血管栓塞。根據(jù)筆者的臨床觀察,有部分PNF患者壞死組織侵及肌層。有學(xué)者認(rèn)為,病變部位的術(shù)中探查和清創(chuàng)時軟組織活檢是該病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[6-7]。路瑤等[8]認(rèn)為病理學(xué)檢查是該病確診的依據(jù)。影像學(xué)檢查可為PNF的診斷提供依據(jù),有助于確定病變部位及手術(shù)方案。大多數(shù)患者在B超及X線平片檢查下可見病變局部皮下積氣及軟組織嚴(yán)重腫脹,CT及MRI提示病變局部皮下可見氣體、不對稱的筋膜增厚、組織間隙積液等。細(xì)菌培養(yǎng)多見大腸埃希菌、克雷伯桿菌、奇異變形桿菌、化膿性鏈球菌、金黃色葡萄球菌等,多為復(fù)合感染。病理結(jié)果提示:符合化膿性炎癥改變,局部膿腫灶形成,可見壞死。

2 治療方法

2.1 手術(shù) 及時、徹底的清創(chuàng)引流術(shù)是治療PNF的關(guān)鍵。一旦高度懷疑為PNF,應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療。根據(jù)筆者臨床觀察,有患者的病變以約1.5 cm/h的速度擴(kuò)散至周圍組織。22例患者均在本院肛腸科行手術(shù)治療,3例患者行3次手術(shù)治療,1例患者行2次手術(shù)治療,18例患者行1次手術(shù)治療。手術(shù)均為徹底的清創(chuàng)引流術(shù),術(shù)中廣泛切除壞死組織,手術(shù)切除范圍需大于壞死組織,以超過紅腫區(qū)至正常組織為度。也有學(xué)者認(rèn)為切口需超過紅腫區(qū)2～3 cm[9-10]。術(shù)中應(yīng)盡可能保護(hù)患者的肛門功能。手術(shù)切口需徹底引流,且保持通暢,引流口多為縱行或交叉成網(wǎng)狀,引流管需放置于切口最深處。術(shù)后應(yīng)用雙氧水、奧硝唑氯化鈉注射液、0．9%氯化鈉注射液多重、反復(fù)沖洗切口。并將術(shù)中切除組織送病理檢查、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。筆者經(jīng)臨床觀察發(fā)現(xiàn),PNF術(shù)后高危期為7 d左右,期間密切關(guān)注病情變化,一旦壞死部位擴(kuò)大,必須再次進(jìn)行手術(shù)。

2.2 術(shù)后治療 積極有效的術(shù)后治療是提高生存率和降低患者痛苦的重要環(huán)節(jié)。

(1)抗生素治療 術(shù)后及時、足量的應(yīng)用抗生素具有重要意義。臨床認(rèn)為,術(shù)后先根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)大劑量聯(lián)合應(yīng)用廣譜抗生素,即暫給予亞胺培南或羅美培南聯(lián)合奧硝唑氯化鈉注射液,覆蓋厭氧菌與需氧菌,再根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗生素。待患者全身感染癥狀消失,創(chuàng)面長出新鮮肉芽后可再次調(diào)整抗生素應(yīng)用。路瑤等[8]認(rèn)為術(shù)后給予3代頭孢聯(lián)合奧硝唑氯化鈉注射液,可有效控制感染癥狀。也有報道認(rèn)為在全身中毒癥狀得到控制的情況下應(yīng)停用抗生素,既能避免長期應(yīng)用抗生素產(chǎn)生的不良反應(yīng),又能提高患者自身免疫功能[11]。

(2)支持治療 PNF病程較長,全身癥狀明顯,機(jī)體長期處于高消耗、高代謝狀態(tài),故應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)支持、充分補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡。需應(yīng)用脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液給予營養(yǎng)支持;靜脈應(yīng)用人血白蛋白可以糾正低蛋白血癥,維持血漿膠體滲透壓;必要時給予成分輸血以糾正貧血。血糖的控制對疾病的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸具有重要意義,對于合并有高血糖的患者及時給予足量胰島素。此外,在病情得到控制的情況下,可進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白,補(bǔ)充維生素,以加強(qiáng)腸內(nèi)營養(yǎng)。

(3)傷口換藥 術(shù)后切口每日常規(guī)換藥1～2次。先后應(yīng)用雙氧水、康復(fù)新液及0．9%氯化鈉注射液沖洗創(chuàng)面后,使用納米銀抗菌敷料填塞壞死腔隙并覆蓋創(chuàng)面。臨床證實(shí),康復(fù)新液聯(lián)合雙氧水沖洗創(chuàng)面可有效控制細(xì)菌感染,促進(jìn)愈合[11]。臨床研究發(fā)現(xiàn),復(fù)方黃柏液創(chuàng)面灌洗可減輕創(chuàng)面水腫、炎癥和疼痛刺激[12-13]。換藥時如發(fā)現(xiàn)局部壞死組織,應(yīng)隨即清創(chuàng)。

(4)輔助治療 傷口局部的氧氣治療可以造成不利于厭氧菌生存的條件;高壓氧療可以促進(jìn)白細(xì)胞功能,減輕組織水腫,改善組織壞死后缺血缺氧的情況,刺激成纖維細(xì)胞增生,促進(jìn)傷口愈合[14]。

(5)負(fù)壓封閉引流 臨床發(fā)現(xiàn)負(fù)壓封閉吸引技術(shù)(vacuum sealing drainage,VSD)對術(shù)后創(chuàng)面愈合具有重要作用。歐陽斌[15]發(fā)現(xiàn)VSD能促進(jìn)創(chuàng)面愈合,減少住院天數(shù)。馬宗仁等[16]認(rèn)為VSD能有效控制感染及全身并發(fā)癥,在引流方面具有明顯優(yōu)勢。

(6)術(shù)后鎮(zhèn)痛 由于手術(shù)切除范圍較大,8例PNF患者因疼痛劇烈,術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛泵效果差,故交替使用冬眠合劑肌注、哌替啶肌注、鹽酸曲馬多口服以緩解疼痛。大劑量應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物可明顯減輕患者的痛苦,提高生活質(zhì)量,患者康復(fù)后均未發(fā)現(xiàn)依賴性。

3 結(jié)果

22例PNF患者的總住院天數(shù)為11～124 d,平均38.05 d。術(shù)前有1例肛門括約肌失禁,5例肛門括約肌不完全失禁,術(shù)后均恢復(fù)正常排便功能。出院后隨訪6個月,康復(fù)21例,均可正常生活;1例PNF患者因誤診于當(dāng)?shù)卦\所治療2周后轉(zhuǎn)入本科室綜合治療,最終因感染性休克致多器官衰竭后放棄治療。

4 討論

該病在中醫(yī)中尚無對應(yīng)的病名,可歸為“爛疔”“發(fā)”“癰疽”等范疇。根據(jù)其臨床表現(xiàn)可大致分為陽證、陰證、半陰半陽證。陽證多由于濕熱火毒熾盛,聚于肌膚以致氣血瘀滯、肉腐成膿;毒邪客于營血,易于走黃。陰證、半陰半陽證多因素體虛衰、臟腑功能不和,或邪毒侵襲,氣血凝滯,郁而化熱,熱入營血以致血肉腐爛成膿。

陽證的內(nèi)治以清熱利濕、瀉火解毒為原則,兼以活血化瘀,方用仙方活命飲加減;外治方以苦參湯加減坐浴。陰證及半陰半陽證的內(nèi)治以溫陽散寒、補(bǔ)血行氣為原則,方用陽和湯加減;外用方以自擬溫陽活血湯加減坐浴。該病病情較重,大劑量應(yīng)用抗生素時苦寒傷陰,易致半陰半陽證,故在抗生素有效控制感染的情況下,給予中藥煎劑口服及外洗坐浴,效果明顯。

雖然PNF的發(fā)病率低,但發(fā)病急,進(jìn)展快,誤診率高和病死率高。早期診斷、及時徹底的清創(chuàng)手術(shù)是提高PNF患者生存率的關(guān)鍵?？股氐膽?yīng)用、加強(qiáng)支持治療及其他輔助治療方法的應(yīng)用也是達(dá)到預(yù)期目標(biāo)不可或缺的部分,中西醫(yī)結(jié)合治療可顯著優(yōu)化治療效果。