何 川，陳玉琴，杜 穎，彭麗涵

（川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，四川637000）

重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unite，ICU）是收治危重癥病人，進(jìn)行集中、加強(qiáng)看護(hù)的場(chǎng)所，因而采用封閉式管理。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為這種管理模式可以減少醫(yī)院感染，避免病人被打擾，有利于醫(yī)務(wù)人員監(jiān)護(hù)和治療[1]。有研究表明,限制探視使ICU 病人與親人長期隔離，從而導(dǎo)致病人產(chǎn)生焦慮和壓抑情緒[2]。近年來，有研究發(fā)現(xiàn)，增加探視時(shí)間，采用靈活/完全開放的探視政策不僅可以減輕病人焦慮、緊張情緒，還能提高家屬滿意度，甚至減少ICU 病人譫妄、心血管并發(fā)癥發(fā)生率以及縮短住院時(shí)間[3]。早在1988 年，就有學(xué)者嘗試改變ICU 探視制度，并制定了實(shí)施計(jì)劃[4]。2004 年，JAMA呼吁改變現(xiàn)有限制型探視制度，并強(qiáng)調(diào)所有關(guān)于開放ICU 的顧慮都是夸大的或者可以被改變的[5]。目前，越來越多的國外學(xué)者推薦靈活/完全開放的ICU 探視制度[6-7]。但隨著實(shí)踐和研究的深入，改變ICU 探視制度也面臨著諸多挑戰(zhàn)，如怎樣改變護(hù)士的傳統(tǒng)信念，開放ICU 可能會(huì)干擾護(hù)士日常護(hù)理，可能增加醫(yī)務(wù)人員工作量以及侵犯病人隱私等[8]。如何進(jìn)一步開展ICU探視工作，使ICU 管理更加人性化，成為目前該領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。

1 探視制度的類型

關(guān)于探視制度類型，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。主要分為開放型探視制度（open visiting policy，OVP/unrestricted visiting policy，UVP）、限制型探視制度（limited visiting policy，LVP/restricted visiting policy，RVP）以及靈活型探視制度（flexible visiting policy，F(xiàn)VP）。也有國內(nèi)學(xué)者將其細(xì)分為完全開放式探視制度、半開放式探視制度、限制式探視制度和杜絕式探視制度[1,9-11]。

開放型探視制度通常指對(duì)探視時(shí)段、探視人數(shù)和探視持續(xù)時(shí)間等不設(shè)限制，廣義上的開放型探視即指24 h 可自由探視[1]。但就目前的報(bào)道來看，對(duì)開放型探視缺乏統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。在意大利一項(xiàng)關(guān)于實(shí)施開放型探視對(duì)病人和探視者（至親或朋友）壓力水平影響的研究中，開放時(shí)間實(shí)際每天只有6 h[12]。而另一項(xiàng)在巴西實(shí)施的研究中，作者將開放型探視界定為每天探視時(shí)間12 h（09：00～21：00）、探視人數(shù)限制為2 人或更少[13]。Jacob 等[14]研究中雖然鼓勵(lì)探視者探視，但探視時(shí)間段限定在09：00～21：00，最多同時(shí)4 人探視且年齡必須大于12 歲，18 歲以上可以留宿。可見，開放型探視更傾向于一種個(gè)性化方案，強(qiáng)調(diào)以更加包容的形式鼓勵(lì)探視者走進(jìn)ICU，與病人交流,緩解其焦慮情緒，與醫(yī)務(wù)人員溝通,增加彼此間的信任，從而促進(jìn)病人身心康復(fù)[15-16]。

限制型探視指允許探視者在特定時(shí)間探視，對(duì)探視人數(shù)和持續(xù)時(shí)間等嚴(yán)格限制[1]。據(jù)調(diào)查，目前各國主要以該探視制度為主。研究顯示，美國有89.6%的ICU 采用限制型探視，主要對(duì)探視時(shí)間段、持續(xù)時(shí)間和人數(shù)進(jìn)行限制；英國采用限制型探視的ICU 占80.1%，絕大多數(shù)(93.2%)ICU 每次探視限制在2 人；法國有97%的ICU 限制探視，探視前需要預(yù)約，中位探視時(shí)間168 min，95%限制探視者數(shù)量，60%只允許近親探視，11%禁止兒童探視；荷蘭采用限制型探視制度的ICU 占85.7%；巴西只有2.6%的ICU 對(duì)探視不設(shè)限制；在意大利的全國性調(diào)查中，幾乎所有ICU 均采用限制型探視制度[17-21]。我國尚缺乏關(guān)于探視制度的大樣本調(diào)查，楊立威[22]調(diào)查了長春市7 所ICU，結(jié)果均采用限制型探視制度。

靈活型探視制度是介于開放型和限制型之間的一種探視制度[1]。但每天什么時(shí)候探視，持續(xù)時(shí)間多長，有無人數(shù)限制等，似乎無固定標(biāo)準(zhǔn)。Noordermeer 等[23]研究中靈活型/部分開放型探視指探視時(shí)間為每日5～24 h。而在另一項(xiàng)關(guān)于探視制度對(duì)ICU 病人譫妄影響的多中心研究中，靈活型探視被定義為每日持續(xù)探視12 h[24]。也有學(xué)者將靈活型探視稱作部分開放式探視，探視時(shí)間每天不小于8 h[25]。

可見，探視制度從類型上可分為開放型、限制型和靈活型，它們主要根據(jù)探視時(shí)間長短、探視時(shí)段、是否限定探視人數(shù)和探視者年齡等指標(biāo)來劃分。開放型探視指ICU 24 h 對(duì)外開放，但并不是無規(guī)則無標(biāo)準(zhǔn)的肆意化，而更多的是倡導(dǎo)ICU 能突破傳統(tǒng)信念，獲利于開放的結(jié)果。

2 開放型探視的優(yōu)勢(shì)

2.1 減少病人ICU 譫妄、心血管并發(fā)癥的發(fā)生，緩解負(fù)性情緒 ICU 開放探視給病人帶來的有利結(jié)局一直是學(xué)者們研究的熱點(diǎn)。2013 年ICU 譫妄PAD 指南發(fā)布，明確了集束化管理的重要性，2015 年在原來的“ABCDE bundle”策略中增加了“F（family）”元素，強(qiáng)調(diào)增加探視時(shí)間、鼓勵(lì)家屬參與病人早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)能減少ICU 譫妄的發(fā)生[26-27]。譫妄是一種非常普遍的ICU 并發(fā)癥，與死亡率的增加、住院時(shí)間的延長、較高的護(hù)理費(fèi)用和長期認(rèn)知障礙有關(guān)。因此，確定可降低ICU 病人譫妄風(fēng)險(xiǎn)和負(fù)擔(dān)的干預(yù)措施是非常必要的[28]。在一項(xiàng)關(guān)于延長探視時(shí)間對(duì)ICU 病人譫妄發(fā)生影響的試驗(yàn)中，共調(diào)查了286 例病人，其中141 例采用限制型探視，145 例采用開放型探視，限制型探視組每天允許探視4.5 h，開放組探視時(shí)間擴(kuò)大到每天12 h，兩組均采用ICU 譫妄集束化管理，結(jié)果顯示限制組譫妄發(fā)生率為20.5%，開放組為9.6%，延長ICU 探視時(shí)間可以降低ICU 譫妄發(fā)生率[13]。雖然已經(jīng)明確探視時(shí)間是影響ICU 譫妄的重要因素之一，但目前缺少高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[29]。該團(tuán)隊(duì)于2016 年啟動(dòng)了一項(xiàng)對(duì)40 所醫(yī)院ICU 的多中心調(diào)查，以期得到關(guān)于開放型探視對(duì)ICU 病人譫妄影響更有力的證據(jù)[24]。ICU 病人疾病危重，在經(jīng)歷這樣重大突變事件后往往會(huì)產(chǎn)生焦慮、緊張等負(fù)性情緒，而這些負(fù)性情緒又直接影響病人的預(yù)后。因此，在促進(jìn)ICU 病人康復(fù)的過程中，心理干預(yù)具有重要作用。Fumagalli 等[12]對(duì)比了開放型探視（6 h/d）和限制型探視（2 h/d）對(duì)急性心血管疾病病人焦慮、抑郁水平的影響，結(jié)果開放型探視病人的焦慮和抑郁程度均低于限制型探視病人。增加探視時(shí)間可以減輕病人的焦慮水平，但對(duì)病人抑郁水平的影響表述不一，可能由于研究樣本量不足和研究對(duì)象不同造成，提示未來需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步探討其對(duì)病人抑郁水平的影響[3,29]。一項(xiàng)關(guān)于開放型探視對(duì)ICU 病人心血管疾病并發(fā)癥影響的實(shí)驗(yàn)表明，開放型探視可以減少心血管并發(fā)癥事件，該實(shí)驗(yàn)持續(xù)2 年，收集了226 例病人的數(shù)據(jù)，開放探視組58.8%的病人住院時(shí)Killip為2～4 級(jí)，出院時(shí)降到了Killip 1 級(jí)，明顯高于限制探視組（26.7%）[30]。此外，另有學(xué)者采用質(zhì)性研究方法調(diào)查了病人對(duì)開放型探視制度的看法，病人普遍認(rèn)為增加探視時(shí)間不僅不會(huì)使其感到不適，反而使他們更加平靜[31]。綜上所述，可以認(rèn)為采用開放型探視制度可以降低ICU 譫妄、心血管并發(fā)癥的發(fā)生率，緩解病人負(fù)性情緒，但仍需要高質(zhì)量、大樣本的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。

2.2 提高滿意度，促進(jìn)溝通交流，尊重病人和探視者權(quán)益 ICU 封閉式管理一直以來被認(rèn)為是缺乏人性化的管理。一方面，家屬被長期隔離在ICU 門外無法及時(shí)獲悉病人病情，只能焦急等待，通常在簽署病危通知書或被告知病人疾病惡化時(shí)才被傳喚，對(duì)ICU 的不滿已是稀松平常；另一方面，病人在遭受重大疾病打擊后，馬上又面臨陌生的病區(qū)環(huán)境，各種侵入性操作和管道護(hù)理使病人長期處于壓抑、恐懼的情緒狀態(tài)下，致使病人在基礎(chǔ)疾病之外還要承受過大的心理壓力和應(yīng)激狀態(tài)。在伊朗最大的心血管醫(yī)療中心，研究者對(duì)303名病人家屬進(jìn)行滿意度調(diào)查，結(jié)果55.1%的受試者對(duì)現(xiàn)行的限制型探視制度不滿[32]。另一項(xiàng)研究調(diào)查改變探視政策前后病人和家屬的滿意度情況，改變政策前有54.8%的受試者對(duì)當(dāng)前探視制度表示不滿，采用開放政策后有51.5%的受試者對(duì)新政策表示滿意，說明采用開放型探視可以提高家屬對(duì)ICU 的治療滿意度[33]，與相關(guān)研究結(jié)論[34]類似。主要原因可能是：伴隨著探視時(shí)間的增加，家屬出現(xiàn)在病人床旁的頻率增加，他們對(duì)病人的關(guān)切使病人感覺被重視、有安全感，內(nèi)心得到撫慰，從而增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心[35]。家屬作為病人社會(huì)支持系統(tǒng)的重要角色，他們最渴望得到的是與病人疾病相關(guān)的信息[14]。傳統(tǒng)的探視時(shí)間有限，家屬想要獲得更多信息比較困難，隨著探視時(shí)間和頻次的增加，他們可以從病人、醫(yī)務(wù)人員處獲取更多與疾病相關(guān)的信息，這些信息有時(shí)還包括病人不便與醫(yī)務(wù)人員交流的信息。另外，開放ICU 使家屬能更清楚地了解ICU 的內(nèi)部環(huán)境，了解醫(yī)護(hù)工作，從而促進(jìn)彼此理解和信任[36]。開放型探視被認(rèn)為是尊重病人和探視者權(quán)力的一種人性化管理模式，探視者可以根據(jù)自身情況選擇適當(dāng)?shù)奶揭晻r(shí)間，病人也可以選擇誰來探視[37]。

3 開放型探視面臨的挑戰(zhàn)

3.1 增加感染風(fēng)險(xiǎn) 限制探視其中一項(xiàng)重要原因是醫(yī)院擔(dān)心探視者會(huì)將外來病菌帶入監(jiān)護(hù)室，增加病人院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，但現(xiàn)有證據(jù)似乎并不支持這一觀點(diǎn)[38]。Malacarne 等[39]研究顯示，增加探視時(shí)間后ICU獲得性感染率、導(dǎo)管相關(guān)性血源感染率并未增加。Liu等[40]隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)表明，探視者是否穿鞋套對(duì)預(yù)防常見重癥監(jiān)護(hù)室病原體感染和重癥監(jiān)護(hù)室病人的住院時(shí)間沒有幫助，也沒有降低死亡率。國內(nèi)學(xué)者的研究結(jié)果也支持上述觀點(diǎn)，并且探視者是否佩戴一次性口罩和帽子對(duì)ICU 的空氣質(zhì)量也沒有直接影響[41-42]。雖然一次性口罩、帽子、鞋套佩戴與否不會(huì)增加ICU 感染，但學(xué)者們均強(qiáng)調(diào)探視前的手衛(wèi)生是很有必要的[43]。

3.2 增加護(hù)士工作量和職業(yè)倦怠感 研究表明，護(hù)士對(duì)開放型探視持懷疑態(tài)度。Berti 等[44]報(bào)告顯示，75.2%的護(hù)士認(rèn)為增加探視妨礙了護(hù)理計(jì)劃的實(shí)施，73.8%的護(hù)士認(rèn)為會(huì)影響到護(hù)理行為，82.3%的護(hù)士認(rèn)為會(huì)花費(fèi)更多的時(shí)間為家屬解釋。護(hù)士認(rèn)為家屬頻繁探視可能會(huì)導(dǎo)致病人身上的管道脫落（如呼吸機(jī)管道）；探視者頻繁地出入ICU 讓他們感覺自己的工作被監(jiān)視；害怕家屬在得到病人信息后會(huì)持續(xù)追問；另外，部分家屬在看到病危的病人時(shí)情緒失控，不僅會(huì)導(dǎo)致場(chǎng)面不可控制，也會(huì)干擾其他病人休息，被視為侵犯他人隱私權(quán)[37,45]。但有研究表明，隨著開放制度的實(shí)施，護(hù)士的信念和態(tài)度都發(fā)生了積極的轉(zhuǎn)變[46]。雖然讓護(hù)士轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)觀念并非易事，但可以通過設(shè)置探視卡、開展家庭會(huì)議、采用規(guī)范化的探視流程來解決這些矛盾[47-48]。Giannini 等[25]測(cè)試了開放型探視對(duì)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)倦怠感及焦慮水平的影響，探視時(shí)間增加4 倍（8 h/d），并測(cè)量了改變制度前、改變制度后6 個(gè)月和改變后1 年其職業(yè)倦怠感和焦慮水平，結(jié)果顯示3 個(gè)階段焦慮水平變化不大，職業(yè)倦怠感有所增加，但在3 個(gè)階段的測(cè)試中他們對(duì)開放型探視都表現(xiàn)出積極的態(tài)度。說明增加探視時(shí)間雖然會(huì)增加工作量，但隨著時(shí)間的推移護(hù)士能慢慢適應(yīng)這種改變。

3.3 文化差異 ICU 開放型探視被提倡以來進(jìn)展緩慢，各國之間文化差異是主要原因之一。發(fā)達(dá)國家中瑞典的開放比例最高，占70%，意大利卻只有1%[8]。加納的調(diào)查顯示，該國ICU 病人家屬并不希望增加探視時(shí)間和探視人數(shù)，而這樣的信念與受試者的宗教信仰、民族和文化程度相關(guān)[49]。

3.4 對(duì)ICU 管理水平要求更高 開放ICU 意味著需要投入更多的物力和財(cái)力。英國的ICU 大多為探視者提供了休息室，有免費(fèi)的食物、飲料和書刊，部分ICU 還提供洗漱間和廚房[18]。Jacob 等[14]研究中提到，實(shí)施開放型探視的神經(jīng)科ICU 不僅有一個(gè)專門的休息區(qū)，還為兒童專門設(shè)置了游樂區(qū)，病人病室旁有一個(gè)獨(dú)立單間供探視者休息并允許留宿。探視時(shí)間、頻率的增加使ICU 人流量增加，病室需要足夠?qū)挸ㄒ詽M足探視需求，對(duì)ICU 感染控制的要求也隨之提高。

4 實(shí)施開放型探視的策略

目前尚無較為完善的實(shí)施策略。美國重癥醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于“以病人為中心”的指南推薦：①建議成人ICU 采用開放型探視，并根據(jù)具體情況適當(dāng)調(diào)整；②由護(hù)士、家屬和病人共同決定探視時(shí)間表；③兒科ICU 可以24 h 開放；④經(jīng)宣教和家長同意后，患兒的兄弟姐妹可以探視；⑤免疫力較低的患兒探視需醫(yī)生批準(zhǔn)；⑥注射過疫苗的寵物可以探視[50]。但需要指出的是，每項(xiàng)的推薦等級(jí)并不高。美國重癥護(hù)理學(xué)會(huì)指出，開展不設(shè)限制的探視需要滿足以下條件：①有相關(guān)的政策支持和切實(shí)可行的程序；②設(shè)施條件需要滿足不同人群的需求（護(hù)士、病人、家屬）；③政策實(shí)施需避免帶有性別、年齡、文化、宗教、社會(huì)地位等歧視；④確保來訪者探視依從率達(dá)90%以上[51]。烏克蘭政府大力提倡I(xiàn)CU 采取開放型探視制度，并制定了相關(guān)條例對(duì)探視時(shí)間、人數(shù)、探視者年齡等進(jìn)行限定，但并沒有制定實(shí)施細(xì)則[52]。

ICU 開放型探視是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，可以從以下幾點(diǎn)做出嘗試：①平衡護(hù)士、病人、家屬之間的分歧。在醫(yī)療關(guān)系中病人和家屬通常處于被動(dòng)一方，他們渴望更多的親密接觸；而護(hù)士作為探視的主導(dǎo)者，他們不希望打破這種狀態(tài)。但開放ICU 對(duì)病人乃至整個(gè)家庭帶來的收益已不言而喻，因此，需要向護(hù)士提供更多有關(guān)于探視制度的理論知識(shí)，并且可以嘗試先在有條件的ICU 實(shí)施靈活型探視，再逐步過渡到完全開放。國內(nèi)已有學(xué)者進(jìn)行了嘗試，并取得積極效果[53-54]。②做好探視前的宣教工作。制作宣傳海報(bào)、探視手冊(cè)、通過視頻和網(wǎng)站等多種途徑向探視者講解探視制度，使探視有序進(jìn)行。③制定探視計(jì)劃、分工明確。探視前根據(jù)探視者和病人的需求，制定探視列表、合理安排探視[55]。探視過程中護(hù)士、醫(yī)生、呼吸治療師的工作需要細(xì)化，如護(hù)士向探視者提供與病人護(hù)理、飲食有關(guān)的信息，醫(yī)生提供與治療相關(guān)的信息。也可以通過設(shè)立探視引導(dǎo)員來分擔(dān)醫(yī)務(wù)人員的探視壓力[14]。④提升ICU配套設(shè)施。有條件的ICU 可以設(shè)立家屬休息室和會(huì)議室，為探視者提供必要的供給（食物、飲水、報(bào)刊等）以體現(xiàn)人性化管理；必要時(shí)可設(shè)立訪視專線。⑤探索信息化探視。目前，部分ICU 已經(jīng)實(shí)現(xiàn)視頻化探視，但造價(jià)昂貴，并且阻隔了病人與家屬間的肢體接觸，這種形式的可行性尚需進(jìn)一步研究[56]。

5 小結(jié)與展望

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，對(duì)疾病的治療從身體轉(zhuǎn)為身心并重、從病人轉(zhuǎn)為整個(gè)家庭。倡導(dǎo)ICU 開放型探視實(shí)際上是一種更加符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的策略。ICU開放型探視不是簡單地增加探視時(shí)間，而是通過這樣的措施尋求“人性化”制度下病人、家庭和醫(yī)務(wù)人員之間的利益最大化，但具體實(shí)施仍面臨重重挑戰(zhàn)。我國對(duì)ICU 開放型探視制度的研究尚未深入，缺乏大樣本橫斷面調(diào)查，未來可采用多中心調(diào)研了解我國探視制度現(xiàn)狀，探索其需求現(xiàn)狀和可行性措施。ICU 開放型探視需要考慮所有參與角色的意愿。我國ICU 護(hù)士對(duì)ICU 開放尚持懷疑態(tài)度，而其中的原因還待進(jìn)一步研究，未來可以采用質(zhì)性研究方法深入分析[57]。雖然已有相關(guān)指南推薦ICU 開放型探視，但證據(jù)強(qiáng)度不夠，仍需要更多臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來探究開放ICU 對(duì)病人結(jié)局的影響。