趙玄驥,苗 雨,馬 俊,肖 敏,馬生吉,張學(xué)強(qiáng)

(1.寧夏中醫(yī)醫(yī)院暨中醫(yī)研究院,寧夏 銀川 750021;2.寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院,寧夏 銀川 750002;3.寧夏回族自治區(qū)同心縣中醫(yī)醫(yī)院,寧夏 吳忠 751300;4.寧夏回族自治區(qū)銀川市第一人民醫(yī)院,寧夏 銀川 750001)

糖尿病腎病是糖尿病常見的并發(fā)癥,也是最常見的微血管并發(fā)癥,臨床表現(xiàn)為不同程度的蛋白尿、漸進(jìn)性的腎損害等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,蛋白尿的發(fā)生與腎小球濾過膜的結(jié)構(gòu)及功能發(fā)生改變有關(guān),蛋白尿是糖尿病腎病進(jìn)展的獨立危險因素之一[1]。因此,積極有效地控制糖尿病腎病蛋白尿?qū)τ谘泳徧悄虿∧I病的發(fā)展具有重要的意義。目前,西醫(yī)治療糖尿病腎病蛋白尿尚缺乏有效手段,主要采用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)及糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑,具有一定的局限性與不良反應(yīng)。筆者在臨床中不斷實踐,認(rèn)為中醫(yī)藥控制糖尿病腎病蛋白尿具有一定的優(yōu)勢,現(xiàn)將治療經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

糖尿病腎病屬于中醫(yī)“下消”范疇,朱丹溪提出“下消者,腎也,小便濁淋如膏之狀,面黑而瘦?！泵鳌ご髟Y《秘傳證治要訣及類方》云:“三消久而小便不臭,反作甜氣,在溺桶中滾涌,其病為重,更有浮在溺面如豬脂,濺在桶邊如柏燭淚,此精不禁,真元竭矣?！薄靶”銤崃苋绺嘀疇睢薄案≡谀缑嫒缲i脂”與糖尿病腎病蛋白尿的表現(xiàn)非常相似。近代醫(yī)家對糖尿病腎病病因病機(jī)的認(rèn)識并不統(tǒng)一,總體以本虛標(biāo)實立論。時振聲[2]認(rèn)為,糖尿病腎病蛋白尿是由脾腎兩虛引起的以脾虛氣陷、精液下注或腎氣不固、精濁下泄為主的病證。李平教授認(rèn)為,脾腎功能失調(diào)是導(dǎo)致糖尿病腎病蛋白尿的主要原因,同時與濕熱、瘀血關(guān)系密切[3]。周靜威教授強(qiáng)調(diào)風(fēng)邪及伏邪致病說,認(rèn)為風(fēng)濕內(nèi)擾腎關(guān),導(dǎo)致腎關(guān)開闔啟閉失常是發(fā)生蛋白尿不可忽視的因素[1]。筆者認(rèn)為,糖尿病腎病蛋白尿的產(chǎn)生主要與脾、腎兩臟有關(guān),脾主升清,脾氣虧虛,機(jī)體升清降濁功能失調(diào),水谷精微輸布失常,精微物質(zhì)從尿道而泄,故表現(xiàn)為蛋白尿。《素問·六節(jié)藏象論》曰:“腎者,主蟄,封藏之本,精之處也?！薄吨T病源候論》指出:“勞傷腎虛,不能藏于精,故因小便而精微出也。”腎主封藏,腎氣虧虛,腎失封藏,則精微從尿道出,亦可見蛋白尿。糖尿病腎病是慢性病,“久病多虛,久病多瘀,久病入絡(luò)”,脾氣虧虛,運血無力,久而氣虛血瘀,瘀血日久,瘀阻腎絡(luò),進(jìn)而影響腎的封藏功能,進(jìn)一步加劇蛋白尿的產(chǎn)生。因此,筆者認(rèn)為該病的病機(jī)以脾腎虧虛為本,以瘀血阻絡(luò)為標(biāo)。

2 用藥特色

2.1 應(yīng)用散劑,效優(yōu)價廉 散劑是中藥的傳統(tǒng)劑型之一,具有制法簡便、奏效迅速、價格便宜等特點。糖尿病腎病是慢性病,病程較長,治療周期也較長,糖尿病腎病蛋白尿的控制也是一個服藥周期相對較長的過程。臨床中筆者喜用散劑治療糖尿病腎病蛋白尿,散劑用量相對較少,可以減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),而且散劑服用相對方便,便于長期服用,與湯劑相比,價格較低又可節(jié)省熬藥時間,與丸劑相比,療效更加迅速,對慢性病的控制與治療具有很大的優(yōu)勢。因此,對于慢性病的管理,筆者喜用散劑,糖尿病腎病蛋白尿的治療就是散劑在慢性病管理中的一個很好的應(yīng)用實例。

2.2 標(biāo)本兼治,氣血同調(diào) 筆者認(rèn)為糖尿病腎病蛋白尿主要由脾腎虧虛、瘀血阻絡(luò)所致。因此,治療強(qiáng)調(diào)標(biāo)本兼治,氣血同調(diào),從脾腎入手,補(bǔ)脾益腎、化瘀通絡(luò)。常用基本方如下:黃芪210 g,桂枝70 g,茯苓140 g,赤芍70 g,牡丹皮70 g,桃仁70 g,懷牛膝210 g,丹參70 g,石斛210 g,以上諸藥打細(xì)粉,每次6 g溫水沖服,每日3次。方中黃芪、茯苓補(bǔ)氣健脾,懷牛膝、石斛補(bǔ)益肝腎以治本;桂枝溫經(jīng)通絡(luò),赤芍、牡丹皮、桃仁、丹參活血化瘀以治標(biāo)。諸藥合用,標(biāo)本兼治,共奏補(bǔ)脾益腎、化瘀通絡(luò)之功。脾腎虧虛較重者,加麩炒白術(shù)、雞內(nèi)金、杜仲、續(xù)斷、補(bǔ)骨脂、女貞子等增強(qiáng)補(bǔ)脾益腎之功;瘀血較重且血糖控制欠佳者,加鬼箭羽以增強(qiáng)化瘀通絡(luò)之效,現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,鬼箭羽有降糖作用[4],可輔助控制血糖。

3 對桂枝茯苓散與四味健步散的認(rèn)識

筆者治療糖尿病腎病蛋白尿的基本方是由桂枝茯苓散與四味健步散加減化裁而來。桂枝茯苓散出自桂枝茯苓丸,為醫(yī)圣張仲景所創(chuàng),是活血化瘀的基本方。研究表明,桂枝茯苓丸可改善腎功能、蛋白尿的排泄量及腎臟的病理變化,可以延緩糖尿病腎病的發(fā)生與進(jìn)展[5]。廖紅霞等[6]研究認(rèn)為,真武湯合桂枝茯苓丸可保護(hù)水瘀互結(jié)型糖尿病腎病患者腎臟,延緩疾病的進(jìn)展。何靈芝等[7]研究表明,桂枝茯苓丸合大黃治療糖尿病腎病伴腎功能不全,可明顯減少蛋白尿,改善腎功能。四味健步散出自四味健步湯,四味健步湯為南京中醫(yī)藥大學(xué)黃煌教授的經(jīng)驗方,由芍藥、懷牛膝、丹參、石斛組成[8-9]。黃煌教授認(rèn)為,四味健步散的主要作用部位以血管為主,可用于糖尿病足、糖尿病腎病等糖尿病并發(fā)癥的治療[10]?；谝陨衔墨I(xiàn)與現(xiàn)代藥理學(xué)研究,筆者選用桂枝茯苓散與四味健步散合方加味化裁,用于糖尿病腎病蛋白尿的治療,并取得滿意效果。

4 典型病案

患者,女,51歲,2017年12月7日初診。主訴:乏力、口干、多飲半年?；颊甙肽昵吧鷼夂蟪霈F(xiàn)乏力、口干、多飲等,未予重視,5個月前患者上述癥狀加重,就診于銀川市第一人民醫(yī)院,查血糖27 mmol/L,尿酮體(＋＋＋),隱血(＋＋＋),尿蛋白(＋＋＋),診斷為“2型糖尿病、糖尿病酮癥、糖尿病腎病”,給予補(bǔ)液、降糖等對癥治療后患者病情明顯好轉(zhuǎn),此后皮下注射胰島素控制血糖。2017年8月23日于銀川市第一人民醫(yī)院查24 h尿蛋白定量250 mg↑(參考值:28～141 mg/24 h),2017年12月7日查尿微量白蛋白24.8μg/mL↑(參考值0.62～11.7μg/mL)。現(xiàn)患者為求中醫(yī)治療就診于筆者門診?？滔掳Y:乏力、口干、雙下肢輕度水腫,食可,寐差,小便量多,尿中有泡沫,大便干,舌淡暗,邊有齒痕,苔薄白,脈細(xì)。西醫(yī)診斷:2型糖尿病,糖尿病腎病;中醫(yī)診斷:下消病(脾腎虧虛、瘀血阻絡(luò)證)。治宜補(bǔ)脾益腎,化瘀通絡(luò)。處方:黃芪210 g,桂枝70 g,茯苓140 g,赤芍70 g,牡丹皮70 g,桃仁70 g,懷牛膝210 g,丹參70 g,石斛210 g,以上諸藥打細(xì)粉,每次6 g溫水沖服,每日3次。2018年2月6日二診:患者自訴偶有雙下肢水腫,乏力較前改善,時有腰部酸痛,食可,寐差,小便量多,尿中泡沫較前減少,大便正常,舌淡暗,邊有齒痕,苔薄白,脈弦。患者病情較前好轉(zhuǎn),原方加女貞子210 g,補(bǔ)骨脂210 g,諸藥打細(xì)粉,服法同前。患者先后服用此方4個月余,乏力明顯好轉(zhuǎn),雙下肢未再出現(xiàn)水腫,尿中偶有泡沫。2018年4月12日查尿微量白蛋白11.32μg/m L。因糖尿病腎病是慢性病,慢性病管理需要長期服藥,建議患者長期服用此散劑,以鞏固療效。2019年5月隨訪,患者2019年5月13日查尿微量白蛋白10.87 mg/L(參考值0～30 mg/L)。患者病情平穩(wěn),囑其繼續(xù)長期服用此散劑,以控制病情。

按語:此案患者糖尿病腎病診斷明確,對于慢性病的管理,筆者喜用散劑。散劑療效迅速、服用方便且價格較低,適合慢性病患者長期服用。該患者素體脾胃虛弱,脾氣虧虛,氣血生化無源,津液不能上乘,故見乏力、口干;脾氣虧虛,機(jī)體升清降濁功能失調(diào),水谷精微輸布失常,加之腎氣不足,腎失封藏,精微物質(zhì)從尿道而泄,故見蛋白尿;舌淡暗為瘀血之象。四診合參,該患者辨證屬脾腎虧虛、瘀血阻絡(luò),治以補(bǔ)脾益腎、化瘀通絡(luò)之法。方中黃芪、茯苓補(bǔ)氣健脾,懷牛膝、石斛補(bǔ)益肝腎,桂枝溫經(jīng)通絡(luò),赤芍、牡丹皮、桃仁、丹參活血化瘀。二診患者時有腰痛,加用女貞子、補(bǔ)骨脂以增強(qiáng)補(bǔ)腎之功,最終取得滿意效果。因糖尿病腎病需要長期治療,建議患者長期服用該散劑。

5 小結(jié)

糖尿病腎病是臨床常見病、多發(fā)病,隨著我國糖尿病患者的增多,糖尿病腎病的患者也不斷增加。筆者結(jié)合多年臨床經(jīng)驗,運用補(bǔ)脾益腎化瘀法,并采用散劑治療糖尿病腎病,取得了滿意的療效,值得臨床推廣應(yīng)用。