楊賢慧,閆永彬

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州 450046;2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450000)

便秘為小兒常見的臨床癥狀,燥熱便秘多表現(xiàn)為大便干結(jié),排便困難,甚至便秘不通或呈羊屎狀,伴有腹部不適、口臭、面赤身熱等癥狀,臨床多以通下為主要治法,然小兒體稟少陽,過用通下之法,則氣機(jī)逆亂,導(dǎo)致病情遷延反復(fù)。筆者導(dǎo)師臨證善追本溯源,從少陽論治小兒燥熱便秘,臨床效果甚佳?，F(xiàn)從如下方面論述。

1 燥熱便秘的病因病機(jī)

1.1 外感肺熱,熱移大腸 《黃帝內(nèi)經(jīng)宣明論方·小兒門》曰:“大概小兒病者純陽,熱多冷少也?！薄队卓畦F鏡》曰:“肺與大腸有熱,熱則津液少而便閉。”小兒為純陽之體,陽常有余,而陰常不足,肺為嬌臟不耐寒熱,感邪易從火化,肺與大腸互為表里,邪熱循經(jīng)而走大腸,則為大便干結(jié),正如明·魯伯嗣《嬰童百問》所言:“小兒大腸熱,乃是肺家有熱在里,流入大腸?！?/p>

1.2 飲食不節(jié),熱積大腸 小兒喂養(yǎng)不當(dāng),多食肥甘厚味,飲食停聚中焦,積久化熱,胃熱熾盛傳于大腸,熱盛傷津耗液使腸道失于濡潤,而致大便秘結(jié)不通,正如《諸病源候論·小兒雜病諸候論》云:“腑臟有熱,乘于大腸故也?！?/p>

1.3 胎熱內(nèi)盛,熱結(jié)腸道 母受熱邪,如恣食香燥辛熱,過服溫補(bǔ)之劑,七情郁滯化火,外感入里化熱,內(nèi)傳胞胎,胎熱內(nèi)盛,燥熱內(nèi)結(jié)腸道,以致津液不足,腸道干澀,傳導(dǎo)失常致大便干結(jié)。

2 從少陽論治的理論依據(jù)

2.1 小兒體稟少陽,治宜扶正舒達(dá)為要 《育嬰秘訣·五臟證治部論》云:“春乃少陽之氣,萬物之所資以發(fā)生者也。小兒初生曰芽兒者,謂如草木之芽,受氣初生,其氣方盛,亦少陽之氣方長而未已?！笔紫忍岢鲂后w稟“少陽”,其乃一陽初生,陽氣稚嫩而未壯,但卻朝氣蓬勃,蒸蒸日上。少兒發(fā)病易從質(zhì)化而為熱為實(shí),同時(shí)又易從量化而為寒為虛,然少陽之氣又頗為清靈,易于恢復(fù)[1],故小兒病證需注重扶助正氣以抗邪。農(nóng)志飛教授認(rèn)為,小兒氣弱血少,正氣不足,外邪易犯少陽,小兒感受外邪后易樞機(jī)不利,氣機(jī)郁結(jié),郁于少陽,故治兒科疾病宜重少陽[2]。張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中言:“小兒為少陽之體,于時(shí)為春,春氣固上升者也,于五行為木,木性喜上達(dá)者也。”小兒為少陽之體喜達(dá)惡郁,故治宜扶正舒達(dá)為要。

2.2 少陽樞機(jī)不利,為小兒燥熱便秘病機(jī)的關(guān)鍵 少陽為樞,居半表半里之位,為人體陰陽氣機(jī)升降出入開闔的樞紐,包括手少陽三焦、足少陽膽兩經(jīng)及三焦、膽兩腑。膽主氣機(jī),內(nèi)寄相火,參與消化,內(nèi)藏精汁疏泄有度,以促進(jìn)胃的受納和降濁?！峨y經(jīng)·三十一難》謂:“三焦者,水谷之道路,氣之所終始也。”三焦主決瀆而通調(diào)水道,又為水火氣機(jī)運(yùn)行之道路。手足少陽之經(jīng)脈互相聯(lián)系,膽腑功能疏泄正常,則樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn),三焦通暢,水火氣機(jī)得以升降自如,使上焦如霧,中焦如漚,下焦如瀆,人體疏泄正常,不郁不滯,便秘則不會發(fā)生。舒達(dá)少陽可以調(diào)節(jié)全身氣機(jī),暢達(dá)上下,交通內(nèi)外,使氣機(jī)條達(dá),傳導(dǎo)正常;亦可調(diào)節(jié)水液代謝通道,使水液輸布全身,臟腑滋潤,大腸濡潤,糟粕不得內(nèi)結(jié)于里,故得以下[3]。

《素問·六微旨大論》云:“升降息則氣立孤?！巧?則無以生長化收藏?！鄙訇枠袡C(jī)不利,膽腑疏泄失常,清氣不升,濁氣不降,飲食停聚中焦,積久化熱,胃熱熾盛傳于大腸,熱盛傷津耗液,腸道失于濡潤,則大便秘結(jié)不通。《素問·陰陽應(yīng)象大論》云:“清陽為天,濁陰為地。地氣上為云,天氣下為雨;雨出地氣,云出天氣。故清陽出上竅,濁陰出下竅?！比羯訇柺苄?則三焦氣化功能紊亂,上焦不通,津液不下,胃氣不和,故出現(xiàn)腸燥便結(jié)[4]。

3 典型病案

患兒,男,4歲零4個(gè)月,2020年1月13日初診。家長代訴:大便排出不暢1年余。便時(shí)艱澀,大便量少、質(zhì)干,遍尋醫(yī)治,皆難以取效,或大便暫通,停藥后便秘更甚。刻下癥:面色黃,大便3～4 d 1次,呈羊屎狀,腹痛,納呆,嘔吐,夜眠磨牙,腹脹拒按,舌紅,苔黃膩,脈弦滑。辨證為少陽樞機(jī)不利,治以舒達(dá)少陽、行氣通便。方用小柴胡湯加減治療。組成:柴胡12 g,黃芩片10 g,生姜6 g,姜半夏6 g,太子參10 g,麩炒枳實(shí)6 g,厚樸6 g,芒硝10 g。7劑(顆粒劑),每日1劑,水沖分3次服。復(fù)診訴便秘癥狀明顯緩解,大便質(zhì)可,量增多,易解出,每日1次,飲食漸增,舌苔轉(zhuǎn)淡,效不更方,囑其上藥再服7劑。1周后調(diào)整為隔日1劑,隨診病情無復(fù)發(fā)。

按語:該例患兒便秘日久,少陽失樞,三焦氣化失常,水道不利,大腸傳導(dǎo)失常,則大便艱澀;宿食積于腸腑,郁久化熱,灼傷津液,則大便呈羊屎狀;氣機(jī)不行則腹痛、腹脹拒按;脾胃運(yùn)化功能失常,故見面色黃、納呆、夜眠磨牙;膽腑疏泄失常,胃氣上逆而見嘔吐;舌紅、苔黃膩、脈滑數(shù)乃是燥熱內(nèi)結(jié)之癥,故治療當(dāng)舒達(dá)少陽、行氣通便?！秱摗酚涊d:“陽明病,脅下硬滿,不大便而嘔,舌上白苔者,可與小柴胡湯。”闡述了小柴胡湯通過“舒達(dá)少陽、通利三焦”以治療“大便難”。胡希恕指出“小柴胡湯有通行大便之功,功在疏泄胸脅,推陳出新,而不在升提”。方中柴胡最善升散舒達(dá),推陳致新,利少陽樞機(jī);黃芩善于清泄胸腹之蘊(yùn)熱,祛肝膽、大腸之積火,與柴胡相配正中病機(jī),使全方達(dá)“上焦得通,津液得下,胃氣因和,身濈然汗出而解”的療效[5]。《本草綱目》言半夏能分消前后,且小柴胡湯有泄孔竅熱之功效,故能通下二便。肺與大腸相表里,腑氣得通,臟氣得順。肺朝百脈,肺氣行則水氣走,從而“水精四布,五經(jīng)并行”,則胃腸燥熱得解,大便得下[6]。枳實(shí)辛行苦降,善破氣除痞、消導(dǎo)積滯。厚樸可下氣寬中、消積導(dǎo)滯,《本草發(fā)揮》云其“能治腹脹……大熱藥中兼用,結(jié)者散之,乃神藥也”,厚樸對胃腸道平滑肌有正向作用,可提高胃腸道內(nèi)神經(jīng)傳導(dǎo),加快胃腸蠕動[7]。芒硝瀉下攻積,性寒能清熱,味咸潤燥軟堅(jiān),對實(shí)熱積滯、大便燥結(jié)者尤為適宜[8]。諸藥合用,則少陽利,氣機(jī)展,脾胃調(diào),濁陰化,便秘消。

4 小結(jié)

小兒體稟少陽,外感六淫、內(nèi)傷飲食、稟受胎毒等易入里化熱、瘀滯少陽,使少陽樞機(jī)不利,三焦氣化失常,則燥熱內(nèi)結(jié)、大便不通。少陽樞機(jī)不利是小兒燥熱便秘的關(guān)鍵病機(jī),治療當(dāng)以舒達(dá)少陽、通利三焦為原則,臨證加減,標(biāo)本兼顧。小柴胡湯加減治療小兒燥熱便秘,遵古而不泥古,緊扣該病關(guān)鍵病機(jī),為該病的治療提供了新的思路,值得思考借鑒。