閆松濤

(北京朝陽國醫(yī)之家中醫(yī)醫(yī)院,北京 100015)

“督脈十三針”是金針大師王樂亭創(chuàng)立的一組具有重要臨床價值的有效針灸配方?！岸矫}十三針”針法的操作具有一定的難度。文獻報道多為臨床治療經(jīng)驗,而對刺法無詳細的闡述。鈕韻鐸教授,主任醫(yī)師,北京金針流派創(chuàng)始人,北京非物質(zhì)文化遺產(chǎn)“金針療法”傳承人,首都國醫(yī)名師,北京市東城金針研究學會終身名譽會長。鈕韻鐸教授從醫(yī)50余年,師承著名內(nèi)科老中醫(yī)魏舒和先生和金針大師王樂亭教授,后又得毫發(fā)金針胡蔭培教授親傳,擅長針藥并用治療外傷性截癱、小兒腦癱、中風偏癱、腦外傷后遺癥及疑難雜癥,特別在治療外傷性截癱方面療效突出。其領(lǐng)導的“截癱病醫(yī)療組”曾被樹為全國22個中西醫(yī)結(jié)合的先進典型之一。鈕韻鐸教授承襲王樂亭教授經(jīng)驗,并有所創(chuàng)新,將“督脈十三針”廣泛應用于截癱、偏癱、腦性癱瘓、痿證、癲癇、失眠、情志病等疾病的治療,取得較好效果。鈕韻鐸教授認為,“督脈十三針”取效的關(guān)鍵是正確的刺法。筆者有幸跟隨鈕韻鐸教授學習,現(xiàn)將鈕韻鐸教授“督脈十三針”刺法經(jīng)驗介紹如下。

1 “督脈十三針”循行路線

《素問·骨空論》中論述了督脈的循行:“督脈者,起于少腹以下骨中央,女子入系廷孔,其孔,溺孔之端也。其絡循陰器合篡間,繞篡后,別繞臀,至少陰與巨陽中絡者,合少陰上股內(nèi)后廉,貫脊屬腎,與太陽起于目內(nèi)眥,上額交顛,上入絡腦,還出別下項,循肩髆內(nèi),夾脊抵腰中,入循膂絡腎。其男子循莖下至篡,與女子等。其少腹直上者,貫臍中央,上貫心,入喉,上頤,環(huán)唇,上系兩目之下中央?！背梯忿r(nóng)《中國針灸學》闡述了督脈的循行:“起于小腹內(nèi),下出于會陰部,向后行于脊柱的內(nèi)部,上達項后風府,進入腦內(nèi),上行頭頂,沿前額下行至鼻柱。”王樂亭教授總結(jié)“督脈十三針”,始于長強,終于百會,上至顛頂,下達尾骶,沿身背正中均勻分布。

2 “督脈十三針”穴位組成及定位

“督脈十三針”共有13個穴位,分別是百會(后發(fā)際正中直上7寸)、風府(后發(fā)際正中直上1寸)、大椎(后正中線上,第7頸椎棘突下)、陶道(后正中線上,第1胸椎棘突下)、身柱(后正中線上,第3胸椎棘突下)、神道(后正中線上,第5胸椎棘突下)、至陽(后正中線上,第7胸椎棘突下)、筋縮(后正中線上,第9胸椎棘突下)、脊中(后正中線上,第11胸椎棘突下)、懸樞(后正中線上,第1腰椎棘突下)、命門(后正中線上,第2腰椎棘突下)、腰陽關(guān)(后正中線上,第4腰椎棘突下)、長強(尾骨尖下0.5寸)。

3 “督脈十三針”穴位相關(guān)韌帶解剖層次關(guān)系

針刺“督脈十三針”穴位時,毫針自外向內(nèi)穿過皮膚、皮下組織、肌肉及部分韌帶。了解不同韌帶的特點,對于針下的手感有指導作用。項韌帶上附著于枕外隆凸及枕外嵴,下至第7頸椎棘突,續(xù)于棘上韌帶。棘上韌帶起于第7頸椎棘突,向下沿各椎骨的棘突尖部下行,下止于第3、4、5腰椎棘突。棘間韌帶連接上下兩個相鄰的脊椎棘突,前面連接黃韌帶,后方移行于棘上韌帶。黃韌帶上附著于上位椎板前面的下半,下附著于下位椎板后面及上緣?！岸矫}十三針”穴位相關(guān)韌帶解剖層次,百會為帽狀腱膜,風府由淺入深依次為項韌帶、棘間韌帶、黃韌帶,大椎、陶道、身柱、神道、至陽、筋縮、脊中、懸樞、命門、腰陽關(guān)由淺入深依次為棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶,長強為肛尾韌帶。

4 “督脈十三針”針具的選擇

針刺“督脈十三針”穴位時推薦使用0.35 mm×40 mm的不銹鋼針,針體過細容易彎針,且針感不強。需要指出的是,為了達到最佳效果,針刺長強時建議使用圓利針,以1 mm×100 mm的圓利針為佳。

5 “督脈十三針”針刺順序、深度及補瀉手法

“督脈十三針”的針刺順序從百會開始,向下至長強結(jié)束。百會平刺15 mm,風府直刺15～20 mm,大椎、陶道、身柱、神道、至陽、筋縮、脊中、懸樞、命門、腰陽關(guān)直刺20～35 mm,長強沿尾骨內(nèi)側(cè)緣深刺35～50 mm。針刺時采用捻轉(zhuǎn)補瀉手法,順督脈循行方向,向右捻,拇指向前,食指向后為補法,反之為瀉法[1]203。

6 討論

“督脈十三針”由王樂亭教授創(chuàng)立,臨床效果比較突出,但突出的臨床療效取決于“督脈十三針”的正確操作?！岸矫}十三針”的操作具有一定的難度,很多醫(yī)生的操作只做到了形似,而未得其“神”,使臨床效果降低。目前已出版發(fā)行的關(guān)于王樂亭教授學術(shù)經(jīng)驗的書籍共有6部,均沒有提到“督脈十三針”的具體刺法。

“督脈十三針”的取穴是操作難點之一。要求操作人員熟悉脊柱解剖結(jié)構(gòu)。正確的定位直接關(guān)系到治療效果,在定位時要充分利用體表骨性標志確定和檢查穴位的位置。操作時患者俯臥位,雙上肢前伸,上臂與軀干呈30°～45°角。取穴時用進針手的食指、中指、環(huán)指指腹有序地尋找位于后正中線的椎體棘突間的凹陷,因個體差異,如胖瘦、脊柱側(cè)彎、生理曲度變直、強直性脊柱炎等,少數(shù)人棘突間的凹陷不太明顯,這時骨性標志就顯得格外重要。每確定好一個穴位,即在穴位上做一個“十”字標記。大椎到腰陽關(guān)定位完成后,再次利用骨性標志自上而下快速檢查一遍,以腰陽關(guān)為最終參照。相關(guān)穴位骨性標志如下:大椎為第7頸椎棘突下;身柱為第3胸椎棘突下,平兩肩胛岡高點連線與后正中線的交點;至陽為第7胸椎棘突下,平兩肩胛下角連線與后正中線的交點;腰陽關(guān)為兩髂嵴最高點連線與后正中線的交點;長強為尾骨尖下方。

“督脈十三針”的安全性也是操作難點之一。除針刺百會比較安全外,針刺其余穴位均有一定的危險性。風府以下的穴位操作難度明顯增加,常由于個體差異,如胖瘦、脊柱側(cè)彎、生理曲度變直、強直性脊柱炎等,導致棘突間的相對平行改變,使針灸針難以順利刺入或不能達到一定深度。因此,要保證安全及提高療效,熟悉這些穴位的解剖層次非常重要?！岸矫}十三針”穴位涉及的項韌帶、棘上韌帶、棘間韌帶及黃韌帶中,黃韌帶組成成分中彈性纖維占比最高,最有韌性,硬度較高,針灸針刺在黃韌帶上阻力最大。項韌帶、棘上韌帶中彈性纖維占比低于黃韌帶,故針灸針刺在其上的阻力小于黃韌帶。棘間韌帶中彈性纖維占比最小,針灸針刺在其上的阻力最小。因此,針刺時可通過體會進針時的阻力,判斷針灸針到達的層次。一般情況下,針尖首先透過皮膚、皮下組織,繼續(xù)進針到達棘上韌帶(項韌帶),這時會有一定阻力,保持進針力度繼續(xù)進針,會感到阻力突然減小,有“空”的感覺,此時針灸針透過了棘上韌帶(項韌帶),進入了棘間韌帶。繼續(xù)進針,但要適當減小進針力度和拇指、食指持針力度,當針尖到達黃韌帶時會感到阻力增大,此時應馬上停止進針,以針灸針剛剛刺透棘間韌帶為佳,患者多伴有酸脹感。需要注意的是,針刺時一定要根據(jù)患者的病情、年齡、體質(zhì)、胖瘦、針刺時的反應及刺手的感覺掌握針刺深度,避免為了深刺而深刺的錯誤操作。

“督脈十三針”穴位中,長強為督脈起始第一穴,是督脈之根基,王樂亭教授將其比作為“大梁之底座”,并有“啊聲取長強”之說[1]75。鈕韻鐸教授認為,長強所起的作用至少占“督脈十三針”整體療效的一半。所以針刺長強對于療效至關(guān)重要。取穴時,患者俯臥,分開雙腿或?qū)⑼尾孔怨煽p輕輕分開,沿尾骨前緣刺入35～50 mm,得氣時,患者針感反應強烈,雙腿突然向后弓,不自主發(fā)出“啊”聲,此為針感最佳表現(xiàn),即為“啊聲取長強”,為驗取長強法[2]。筆者與同行交流后了解到,其針刺長強時基本使用0.35 mm×40 mm的普通毫針。鈕韻鐸教授在針刺長強時,曾使用不同規(guī)格的3種針具,分別是1 mm×100 mm、0.35 mm×100 mm和0.35 mm×50 mm。后來,鈕韻鐸教授在臨床中逐漸統(tǒng)一使用1 mm×100 mm的圓利針,并認為只有達到一定長度和一定粗細的特種針才能取得較好的針感。需要說明的是,鈕韻鐸教授在進針即將結(jié)束時,右手拇指向前、食指向后捻轉(zhuǎn)(補法),以期取得最大的刺激效果。施針時先確定尾骨尖的位置,從緊鄰尾骨尖下方的位置快速進針,針尖向斜下方約15°角平刺,進針10～20 mm后調(diào)整針尖方向,由向斜下方改為向斜上方,沿尾骨前緣繼續(xù)進針,否則容易刺到直腸引起事故。

總之,“督脈十三針”是一套較難真正掌握的針灸配方。第一,要熟悉穴位的定位和脊柱解剖結(jié)構(gòu),通過骨性標志和手指的觸摸快速確定穴位。第二,要熟練針灸手法,要有較強的指力和較好的指上感覺。第三,要有良好的心態(tài),在安全性和療效間尋找平衡點,不能出手猶豫,更不能貪功冒進。第四,在臨床中要經(jīng)常使用,多摸索總結(jié),通過不斷練習,提高熟練程度,從而增強自信心,充分發(fā)揮“督脈十三針”的療效。