葛 昊,王 瑜,周燕飛,樊志敏

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院,江蘇 南京 210046)

肛門部的疾病在臨床發(fā)病率高,手術(shù)是常用的治療手段。但是由于肛周獨特的神經(jīng)分布,在麻醉失效后,污染和切口的暴露常使患者產(chǎn)生劇烈的疼痛,且因性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、精神狀態(tài)、痛閾的不同而不同。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明,肛門部術(shù)后疼痛的病理基礎(chǔ)是手術(shù)損傷了神經(jīng)和組織,受損傷的組織分泌炎癥介質(zhì)。而術(shù)后換藥、排便、炎癥等刺激在中樞、外周神經(jīng)超敏感化條件下使疼痛更加劇烈[1-2]。目前西醫(yī)的鎮(zhèn)痛方式主要有藥物鎮(zhèn)痛、連續(xù)逆行骶管麻醉鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛、平衡鎮(zhèn)痛、超前鎮(zhèn)痛、自控鎮(zhèn)痛等[3-4]。盡管用于臨床的鎮(zhèn)痛藥物很多,但是或多或少都存在一定不良反應(yīng),如阿片類鎮(zhèn)痛藥有成癮、耐藥、呼吸抑制等不良反應(yīng)[5],非甾體抗炎藥會出現(xiàn)胃腸道反應(yīng),降低血小板聚集能力以至于增加出血風(fēng)險等[6]。因此尋找其他非藥物的鎮(zhèn)痛方法有重要意義。本文通過文獻(xiàn)整理,總結(jié)歸納肛門疾病術(shù)后鎮(zhèn)痛的中醫(yī)藥治療手段,以更深層次地理解中醫(yī)藥在肛門疾病術(shù)后鎮(zhèn)痛方面的優(yōu)勢。

1 中醫(yī)學(xué)對肛門疾病術(shù)后疼痛的認(rèn)識

肛門疾病的中醫(yī)記載最早見于《五十二病方》,書中提及將動物毛發(fā)燔冶成炭以止血,運用火罐負(fù)壓吸出痔核,肛門疾病相關(guān)手術(shù)器械的選擇及相關(guān)肛腸疾病癥狀的敘述與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)完全一致[7]。中醫(yī)認(rèn)為,肛門疾病總的病因病機為外感六淫、內(nèi)傷七情、房事過度、飲食不節(jié),致陰陽失衡,臟腑虧虛,氣血不和,經(jīng)絡(luò)阻滯,瘀血濁氣下注肛門而成,常見的發(fā)病因素有風(fēng)、濕、熱、燥、氣虛、血虛等。相對于西醫(yī)鎮(zhèn)痛研究的重點在于各種疼痛因子與疼痛感受器的關(guān)系及中樞神經(jīng)與周圍神經(jīng)的相互作用,中醫(yī)藥的鎮(zhèn)痛多關(guān)于對病因病機的認(rèn)識。中醫(yī)理論中,疼痛以不通則痛、不榮則痛為總綱,針對氣滯、瘀血、經(jīng)絡(luò)阻滯等采用不同的外治法。

2 中醫(yī)藥干預(yù)肛門疾病術(shù)后疼痛的方式

2.1 普通針刺鎮(zhèn)痛 普通針刺鎮(zhèn)痛在20世紀(jì)60年代便開始廣泛應(yīng)用于各種手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛。針刺鎮(zhèn)痛于1958年由上海市第一人民醫(yī)院耳鼻喉科首創(chuàng),作為扁桃體摘除小手術(shù)的麻醉。研究發(fā)現(xiàn),針刺鎮(zhèn)痛的機制主要與阿片受體有關(guān),在針刺穴位后,機體產(chǎn)生了內(nèi)源性阿片肽,并上調(diào)炎癥反應(yīng)中的局部內(nèi)啡肽和周圍阿片受體,同時抑制內(nèi)源性致痛物質(zhì)的產(chǎn)生,最終達(dá)到鎮(zhèn)痛效果[8-9]。彭明沙[10]對肛周膿腫手術(shù)患者進(jìn)行針刺鎮(zhèn)痛,發(fā)現(xiàn)針刺鎮(zhèn)痛的有效率明顯高于對照組。蕭華文等[11]研究發(fā)現(xiàn),針刺療法可改善混合痔剝扎術(shù)后患者的疼痛癥狀,減少止痛藥物用量。中醫(yī)認(rèn)為,肛門疾病術(shù)后疼痛主要由氣血失調(diào)、局部脈絡(luò)瘀阻引起,選穴以督脈、足太陽及手陽明經(jīng)穴為主,主穴常選會陽、次髎、腰俞、百會、承山、合谷。會陽、次髎、腰俞為局部選穴,可疏導(dǎo)肛門氣血,活血通絡(luò);百會安神止痛;足太陽經(jīng)別入肛,承山具有加強疏導(dǎo)肛部氣血的作用;合谷調(diào)理氣血以達(dá)到止痛的目的。在針刺選穴原則與配穴方法指導(dǎo)下,不斷發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)痛的配穴,隨著針刺鎮(zhèn)痛機制的逐漸闡明,針刺流程將逐步規(guī)范,穴位配伍將形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 火針與電針針刺鎮(zhèn)痛 火針古稱“燔針”,火針刺法稱為“焠刺”,《靈樞·官針》曰:“焠刺者,刺燔針則取痹也。”火針對氣血不通導(dǎo)致的疼痛有很好的療效。電針是在毫針得氣的基礎(chǔ)上,應(yīng)用電針儀輸出脈沖電流,通過毫針作用于人體一定部位以達(dá)到防治疾病的方法,是毫針與電生理效應(yīng)的結(jié)合。電針波形的選擇根據(jù)治療目的不同而不同,疏波可引起肌肉收縮,提高肌肉韌帶張力,促進(jìn)神經(jīng)、肌肉功能恢復(fù),常用于痿證、慢性疼痛,各種肌肉、關(guān)節(jié)、韌帶的損傷;密波可降低神經(jīng)應(yīng)激功能,抑制脊髓興奮性,常用于止痛、鎮(zhèn)靜、緩解肌肉疼痛和血管痙攣。龍慶等[12]觀察不同頻率電針預(yù)處理對混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后肛門疼痛的影響,發(fā)現(xiàn)不同頻率電針均具有緩解術(shù)后肛門疼痛的作用,不同的刺激參數(shù)可對機體產(chǎn)生不同的效應(yīng),且不同頻率電針鎮(zhèn)痛的效果各不相同,2 Hz/100 Hz疏密波的電針鎮(zhèn)痛優(yōu)于2 Hz/100 Hz連續(xù)波的作用。研究發(fā)現(xiàn),電針均可鎮(zhèn)痛,不同頻率的電針由不同的中樞部位介導(dǎo),低頻電針與高頻電針鎮(zhèn)痛分別由下丘腦弓狀核、腦橋臀旁核傳遞[13]。

2.3 穴位注射藥物鎮(zhèn)痛 穴位注射法即腧穴注射法,又稱“水針”,是選用某些中西藥物注射劑,依據(jù)穴位作用和藥物功效,在穴位內(nèi)注射藥物以達(dá)到防治疾病的目的。穴位注射法是在針刺療法和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)封閉療法相結(jié)合的基礎(chǔ)上發(fā)展而來,是將針刺對穴位的刺激、中西藥物對穴位的藥理作用和藥液對穴位的刺激等多重干預(yù)作用有機結(jié)合的療法。李智[14]采用復(fù)方當(dāng)歸注射液承山穴注射防治直腸黏膜環(huán)切術(shù)后疼痛,結(jié)果發(fā)現(xiàn),該法可明顯減輕患者肛門術(shù)后的疼痛感。胡一杰[15]在二白、承山及長強注射地佐辛注射液,觀察直腸黏膜環(huán)切術(shù)后患者的疼痛反應(yīng),發(fā)現(xiàn)術(shù)后6 h給藥,鎮(zhèn)痛效果顯著。舒濤[16]采用穴位注射氫溴酸高鉀素干預(yù)肛門病術(shù)后疼痛患者,發(fā)現(xiàn)有效率明顯高于對照組(術(shù)后使用吲哚美辛栓納肛)。肛門部位血管豐富,手術(shù)后肛門局部組織水腫,瘀血阻滯,氣血運行不暢,不通則痛。采取穴位注射方法聯(lián)合活血化瘀中藥,可緩解瘀血癥狀,減輕術(shù)后疼痛。

2.4 穴位埋線鎮(zhèn)痛 穴位埋線法是將可吸收性外科縫線置入穴位內(nèi),利用縫合線對穴位的持續(xù)刺激作用,激發(fā)經(jīng)氣、調(diào)和氣血,以防治疾病的方法。埋線法根據(jù)病證特點,取穴配方,發(fā)揮針刺、經(jīng)穴和“線”的綜合作用,具有刺激性強、療效持久的特點。楊朔[17]采用穴位埋線治療混合痔內(nèi)扎外剝保留齒線術(shù)后肛門疼痛患者,術(shù)后48、72、96、120、144 h患者疼痛緩解狀況及患者面部表情評分、創(chuàng)面水腫情況均優(yōu)于對照組(口服止痛藥)。舒濤等[18]研究發(fā)現(xiàn),穴位埋線法在減少止痛藥的使用、不良反應(yīng)的發(fā)生方面有更多的優(yōu)勢。王珊珊等[19]在長強與承山埋線治療肛裂術(shù)后肛門疼痛的患者67例,總有效率達(dá)98%。穴位埋線在鎮(zhèn)痛的有效時間和操作方面均占優(yōu)勢,值得進(jìn)一步探索。

2.5 耳穴壓籽鎮(zhèn)痛 耳穴壓籽是在耳針的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的中醫(yī)特色療法。耳針治病的記載最早見于春秋戰(zhàn)國時期?！鹅`樞·五邪》載:“邪在肝,則兩脅中痛……取耳間青脈以去其掣?！倍c經(jīng)絡(luò)、臟腑關(guān)系密切。十二經(jīng)脈中,足陽明、足太陽經(jīng)分別上耳前、至耳上角,其余陽經(jīng)入耳中,而足太陽經(jīng)別入肛門。6條陰經(jīng)雖不直接與耳相連,但均通過經(jīng)別與陽經(jīng)相合與耳聯(lián)系。耳郭內(nèi)富含神經(jīng)組織和各種神經(jīng)感受器。王圓[20]觀察電針聯(lián)合耳穴壓籽鎮(zhèn)痛對混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后肛門疼痛的效果,發(fā)現(xiàn)電針聯(lián)合耳穴壓籽的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單獨的電針鎮(zhèn)痛。王鵬[21]觀察60例痔瘡術(shù)后患者采用耳穴貼壓法治療的效果,發(fā)現(xiàn)耳穴壓籽組的鎮(zhèn)痛效果明顯高于對照組(口服雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊)。臨床應(yīng)用該法時多數(shù)采用王不留行籽或者一些光滑而堅硬的藥物種子作為籽心,相對于其他有創(chuàng)療法,該法不僅價格成本低,而且有著持續(xù)時間長、無明顯不良反應(yīng)的優(yōu)勢,操作更加方便與安全。

2.6 中藥坐浴鎮(zhèn)痛 中藥坐浴一般指將清熱解毒、消腫止痛、活血化瘀等中藥組合成方,先取藥液蒸氣熏蒸患處,待水溫合適后,將患處浸泡于藥液中,使藥液與患處充分接觸,讓有效成分直接作用于患處。熱水的熱作用使皮膚血管擴(kuò)張,肌肉放松,局部血液循環(huán)加快,從而減輕水腫癥狀。藥液中的有效成分可以更好地被皮膚吸收,從而達(dá)到消腫止痛的目的。田立軍[22]研究發(fā)現(xiàn),在常規(guī)西藥對癥治療的同時配合使用中藥坐浴可以明顯改善肛腸外科術(shù)后患者創(chuàng)面水腫,減輕疼痛。桂平[23]研究表明,中藥熏洗方(大黃、蒲公英、馬齒莧、車前子、鴨跖草、白鮮皮各30 g,苦參、赤芍、花椒、黃柏各20 g,白芷、五倍子、石榴皮、赤芍、乳香、芒硝、當(dāng)歸各15 g)熏洗坐浴能夠緩解疼痛,加快癥狀恢復(fù)及創(chuàng)面愈合。此外,熱水可以解除神經(jīng)壓力,使患者放松心身。該法可疏通經(jīng)絡(luò),調(diào)暢氣血,患者接受度高。

2.7 局部外用藥物鎮(zhèn)痛 隨著中成藥的研制技術(shù)不斷成熟,各個醫(yī)療機構(gòu)也有各自獨創(chuàng)的外用藥物以干預(yù)肛門疾病術(shù)后疼痛,如常見的馬應(yīng)龍痔瘡膏、消炎膏、清涼膏等。梁俐等[24]觀察自制劑肛愈膏在痔瘡術(shù)后鎮(zhèn)痛方面的效果,發(fā)現(xiàn)肛愈膏對痔瘡術(shù)后疼痛有著積極作用。

3 小結(jié)

肛門位于消化器的最末端,與外界相通。因此,肛門處的手術(shù)切口多暴露,加之每日排泄糞便,很容易使創(chuàng)口污染,且肛門處神經(jīng)血管豐富,齒線以下由脊髓神經(jīng)系統(tǒng)支配,痛感強烈[25]。多數(shù)患者對肛門術(shù)后疼痛感較畏懼,如何減輕患者肛門術(shù)后疼痛一直是熱門課題。相對于西醫(yī)藥物,中醫(yī)鎮(zhèn)痛方法具有不良反應(yīng)少、操作簡單、作用時間持久、價格較低等優(yōu)勢,并且從整體觀念出發(fā),調(diào)和機體氣血陰陽,改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。但是目前中醫(yī)藥干預(yù)肛門術(shù)后疼痛也存在一些問題,如國人對中醫(yī)的不信任,在一定程度上阻礙了中醫(yī)藥在肛門術(shù)后鎮(zhèn)痛的發(fā)展[26]。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)快速發(fā)展的今天,中醫(yī)工作者要正確借鑒現(xiàn)代化手段實現(xiàn)中醫(yī)的繼承與創(chuàng)新,做到與西醫(yī)協(xié)調(diào)發(fā)展、共同進(jìn)步。中醫(yī)藥是中華民族的瑰寶,其中蘊含著無窮的價值,在肛門疾病術(shù)后的鎮(zhèn)痛方面具有更廣闊的發(fā)展空間,值得探索發(fā)現(xiàn)。