彭明紅 付 蓉

1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽 550025；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550003

動(dòng)脈粥樣硬化(Atherosclerosis，AS)是一種以動(dòng)脈內(nèi)膜病變?yōu)槠瘘c(diǎn)，隨著脂質(zhì)和復(fù)合糖類的積聚、出血及血栓形成、纖維組織增生及鈣質(zhì)沉著，病變逐漸累及動(dòng)脈中層，使動(dòng)脈壁彈性減弱、管腔變窄，一旦發(fā)展到足以阻塞管腔，則該動(dòng)脈供應(yīng)的相應(yīng)組織或器官將會(huì)面臨缺血或壞死[1]。本病主要以大、中動(dòng)脈受累為主，表現(xiàn)為主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈粥樣硬化，其作為心腦血管疾病的病理基礎(chǔ)，這也是導(dǎo)致心腦血管疾病發(fā)病率及死亡率高居不下的重要原因之一。

中醫(yī)學(xué)中沒有動(dòng)脈粥樣硬化的病名，但根據(jù)臨床表現(xiàn)，其論述散在于“脈痹”“胸痹”“眩暈”“中風(fēng)”等相關(guān)疾病中。目前關(guān)于該病，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其為本虛標(biāo)實(shí)之證，由痰濁、血瘀、濕熱、外邪等引起臟腑虧虛，血脈失養(yǎng)而發(fā)為此病[2]。因此，文章從“脾虛生濁”的角度，探討動(dòng)脈粥樣硬化的防治，為動(dòng)脈粥樣硬化從脾而治提供理論參考。

1 濁的涵義

《說文解字》載：“濁水出齊郡厲偽山，東北入鉅定”，其指河流的名稱?！缎⊙拧に脑隆分小拜d清載濁”、《老子》中“渾兮其若濁”，其指濁與清是相對(duì)的。濁醪，即古人用糯米、黃米等釀制的酒，未經(jīng)過過濾，酒較混濁，《過張邯鄲莊》云：“雨門延風(fēng)涼，洗我昏濁肌”，此指臟、不干凈之義?！稇?zhàn)國(guó)策》中“科條既備，民多偽態(tài)；書策稠濁百姓不足”，其指混亂之意。后兩種濁的釋義與中醫(yī)學(xué)中濁的概念關(guān)系更為密切。

2 中醫(yī)學(xué)中關(guān)于濁的概念

2.1 濁的生理學(xué)意義 《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》曰：“清陽發(fā)腠理，濁陰走五藏；清陽實(shí)四肢，濁陰歸六府”，《素問·經(jīng)脈別論篇》云：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈”,這兩處的濁陰、濁氣皆指水谷精微中質(zhì)地濃厚的部分?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》曰：“清陽出上竅，濁陰走下竅”“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生脹”，此兩處皆指機(jī)體活動(dòng)產(chǎn)生的廢氣廢物。

從生理學(xué)意義來說，大多醫(yī)家認(rèn)為飲食物經(jīng)過腐熟運(yùn)化后的一切精微物質(zhì)，其中質(zhì)地較濃稠、營(yíng)養(yǎng)成分較高的部分屬于濁，其對(duì)維持人體基礎(chǔ)代謝及生命活動(dòng)有著重要作用[3]?，F(xiàn)代研究證實(shí)，生理性的濁屬于脂質(zhì)、葡萄糖、微量元素等物質(zhì)的微觀表達(dá)[4]。

2.2 濁的病理學(xué)意義 《素問·逆順肥瘦》云：“廣肩腋項(xiàng)，肉薄厚皮而黑色……其血黑以濁，其氣澀以遲”，《靈樞·血絡(luò)論》曰：“血?dú)饩闶ⅰ溲谝詽?，故不能射”。由此可見，“廣肩腋項(xiàng)”及“血?dú)饩闶ⅰ敝?，其體內(nèi)過剩的膏脂精微逐漸在血液中堆積，阻礙了氣血的運(yùn)行，導(dǎo)致相關(guān)疾病進(jìn)一步的發(fā)生和發(fā)展，因而此時(shí)的濁被人們更稱為濁邪[5]?！鹅`樞·陰陽清濁》又云：“清者其氣滑，濁者其氣澀”，《血證論》曰：“血在上則濁蔽而不明矣”，《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》云“清邪居上，濁邪居下”，分析原文，濁邪好發(fā)于血脈之中，其性重著、黏滯、趨下。朱丹溪在《格致余論》中提出“清化為濁，老痰宿飲，膠固雜糅，脈道阻塞，不能自行”，濁邪可與他邪膠著為患，導(dǎo)致脈道不利或阻塞，氣血津液運(yùn)行不暢，從而加重了濁邪在體內(nèi)的形成及沉積，以此惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致相應(yīng)臟腑失去氣血津液的濡養(yǎng)，以致發(fā)生不可逆的損傷。

李海燕等[6]認(rèn)為，濁邪與痰同源互衍：濁為痰之初，痰為濁之漸，在病程中具有膠著黏滯的特點(diǎn)，常在某些既定條件下相伴相生、相互為患，成為繼發(fā)病變的致病因素和病理產(chǎn)物。郭蕾等[7]認(rèn)為，脈道中的飲食精微堆積過量，逐漸演變成為介于無形及有形之間的狀態(tài)，彌散于脈道之中，由機(jī)體所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)變成對(duì)機(jī)體造成損害的多余物質(zhì)，導(dǎo)致津液布散障礙、血運(yùn)遲緩，痰濕、瘀血隨之而生，逐漸積累變化的濁邪膠雜著痰濕、瘀血，共同演繹著脂質(zhì)、蛋白質(zhì)、復(fù)合糖類等物質(zhì)異位沉積的病理過程及結(jié)局。其也暗示著動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制亦如此。因此有學(xué)者認(rèn)為，濁邪伏脈是動(dòng)脈粥樣硬化形成的病變基礎(chǔ)[8]。由此可見，濁不僅是致病因素，也是病理產(chǎn)物[9]。

3 脾的生理特點(diǎn)

《素問·經(jīng)脈別論篇》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精……水經(jīng)四布，五精并行”，脾胃為“倉廩之官”，胃主受納腐熟，脾主運(yùn)化，即飲食物經(jīng)過脾消化后形成的水谷精微再通過脾的轉(zhuǎn)輸至四肢、全身，以滋養(yǎng)五臟六腑；又如《靈樞·決氣篇》云：“中焦受氣取汁，變化為赤，是謂血”，因此脾也被稱為“氣血生化之源”。

《素問·太陽陽明論》“帝曰：脾病而四肢不用者何也？岐伯曰：四肢皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉”，由此分析：脈道是運(yùn)輸水谷精微的重要通道；脈道有了水谷精微物質(zhì)的濡養(yǎng)才能維持正常功能；脾臟對(duì)于轉(zhuǎn)輸水谷精微物質(zhì)及維持脈道的通利具有重要作用。

脾位于中焦，為氣機(jī)升降之樞紐。五臟之精，悉運(yùn)于脾，脾旺才能發(fā)揮其上升布散的作用。肝氣升于左，肺氣降于右；肺通調(diào)水道，腎氣化蒸騰，無不以脾為樞紐。只有脾升胃降相互協(xié)調(diào)，氣血津液布散通利，氣機(jī)升降得宜，生發(fā)之機(jī)才得以旺盛。

4 脾虛生濁

根據(jù)以上論述，脾與“濁”的關(guān)系密不可分。從《靈樞·小針解》中曰：“濁氣在中者，言水谷皆入于胃，其精氣上注于肺，濁氣留于腸胃……故命曰濁氣在中也”。到李東垣《脾胃論》的撰寫，歷代醫(yī)家對(duì)濁邪成因的認(rèn)識(shí)各有不同，這也極大地豐富了濁邪作為致病因素及病理產(chǎn)物對(duì)疾病的發(fā)生發(fā)展提供了又一病因及病理線索?？v觀各個(gè)醫(yī)家對(duì)濁邪的認(rèn)識(shí)及探討，大多醫(yī)家認(rèn)為濁邪的產(chǎn)生始終不能排除脾臟的功能失常。

朱丹溪在《格致余論》中提出：“或因憂郁，或因厚味……氣騰血沸，清化為濁”，由于過食肥甘厚膩，導(dǎo)致脾主運(yùn)化功能的失調(diào)，脾失健運(yùn)，水谷精微運(yùn)化無力，致使人體內(nèi)膏脂的過剩堆積而化生為濁邪，引起脈絡(luò)阻滯。李東垣在《脾胃論》中指出：“內(nèi)傷脾胃，百病由生”。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中言：“勞倦積傷，胃中虛冷，陰濁上干”。飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞倦積傷等都會(huì)導(dǎo)致脾的功能失常，脾胃受損，脾失運(yùn)化，氣血津液運(yùn)行失常，津液反為濕，氣血反為滯，導(dǎo)致濁邪內(nèi)生；濁邪最易阻滯氣機(jī)，致樞機(jī)不利，則清氣不升，濁氣不降，清濁相干，進(jìn)一步加重濁邪的化生。濁為痰之輕，濁邪日益凝集則漸生痰、瘀，三者內(nèi)伏于脈絡(luò)，膠結(jié)于脈道，聚之不散，導(dǎo)致脈絡(luò)痹阻。濁邪既為病理產(chǎn)物又為致病因素，使脾更虛，加重濁邪的化生及潛伏，促進(jìn)脈道病變的發(fā)生發(fā)展，從而出現(xiàn)胸痹、眩暈、中風(fēng)等臨床癥狀。

5 從脾而治

隨著現(xiàn)代飲食結(jié)構(gòu)、工作及生活方式的改變，如過食肥甘厚味、飲食不當(dāng)、飲酒過度、憂思郁結(jié)、過度勞倦等都容易損傷脾胃，導(dǎo)致脾虛之證，《景岳全書》云：“果使脾強(qiáng)胃健，如少壯者流，則水谷隨食隨化，皆成氣血，焉得留而為痰？”這也為動(dòng)脈粥樣硬化從脾而治提供了重要依據(jù)。

付蓉教授運(yùn)用自擬經(jīng)驗(yàn)方(“健脾調(diào)脂方”)治療胸痹(痰濁閉阻證)取得良好臨床療效[10]。

典型案例：李某，女，52歲，國(guó)企職員。于2019年6月因“反復(fù)胸悶4天”就診，患者體形偏胖，自訴晨跑時(shí)感胸悶不舒，休息后可緩解，伴頭暈、食少腹脹，自覺身體困重，乏力懶言，口臭，睡眠稍差，大便溏薄，舌體偏胖，苔白膩，脈弦滑。輔查：心電圖未見異常，冠脈CT提示右冠狹窄約35%。中醫(yī)診斷：胸痹(脾虛兼痰濁)。治則：健脾降濁化痰。處方：白術(shù)15 g,茯苓15 g,澤瀉12 g,草決明12 g,半夏12 g,山楂9 g,丹參9 g,佩蘭6 g。共6劑，水煎服，每日1劑，分溫3次服。二診(2019年6月20日)：患者胸悶癥狀較前緩解，納食較前好轉(zhuǎn)，大便稍溏?；颊呖诔艉棉D(zhuǎn)，故予前方去佩蘭，醫(yī)囑同前。三診(2019年7月5日)：患者胸悶癥狀未再發(fā)作，納食轉(zhuǎn)佳，二便可。舌體正常，苔薄白，脈弦。囑患者調(diào)其飲食，定期門診隨訪，按原方繼服以鞏固。

按語：方中白術(shù)、茯苓為君，兩者健脾實(shí)脾；澤瀉、草決明為臣，利濕降濁；半夏善祛脾胃濕痰、山楂可降濁化脂、丹參入血分以活血化瘀，三者為佐；全方既能實(shí)脾又能健脾，共奏健脾化濁、活血化瘀祛痰之功。現(xiàn)代藥理學(xué)研究亦表明半夏、草決明具有良好的調(diào)脂作用[11-12]，澤瀉具有顯著的臨床抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用[13]，研究發(fā)現(xiàn)山楂與丹參合用較單味藥的降血脂效果更佳[14]。現(xiàn)代研究表明健脾方藥能有效抑制早期動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成，具有良好的調(diào)脂抗AS作用[15]。

6 小結(jié)

AS的病變部位在脈管，病變基礎(chǔ)以脾虛生濁為要，若脾氣健運(yùn)則濁的生化有源，脾虛則濁留滯成濁邪，因此治療此類疾病時(shí)應(yīng)以脾為切入點(diǎn)。通過健脾益氣恢復(fù)脾的運(yùn)化樞紐功能，使水谷精微正常轉(zhuǎn)輸，維持機(jī)體的代謝平衡，濁邪則無以化生。而當(dāng)濁邪兼夾著痰、瘀等痹阻脈道時(shí)，此時(shí)應(yīng)兼以祛痰活血以化濁，以達(dá)到“標(biāo)本同治”的效果，使邪去正安。

綜上所述，濁邪的產(chǎn)生貫穿AS發(fā)生發(fā)展及預(yù)后的整個(gè)過程，而脾虛生濁作為其中最重要的病因病機(jī)，因此以健脾化濁為治療原則是有效防止AS的重要方法之一，可為動(dòng)脈粥樣硬化從脾而治提供理論參考。