喬明亮,趙 童,趙 繼,孟 毅

(1.河南省中醫(yī)院,河南 鄭州450002;2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院,河南 鄭州450002)

叢集性頭痛(cluster headache,CH)是一種原發(fā)性神經(jīng)血管性頭痛,在原發(fā)性頭痛中疼痛程度較重,發(fā)作時不僅給患者帶來劇烈痛苦,也嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。我國CH患病率約為6.8/10萬,男女比例約為6.2∶1,多見于青壯年男性[1]。CH發(fā)作時典型表現(xiàn)為單側(cè)眼眶周圍、球后和/或顳部尖銳、爆炸樣、非搏動性劇烈疼痛,發(fā)作可持續(xù)15 min至3 h不等,夜間發(fā)作時患者甚至可痛醒,同時伴有同側(cè)球結(jié)膜充血、流淚、流涕、瞳孔縮小、頭面部出汗等自主神經(jīng)癥狀[2]。CH發(fā)作具有叢集性,呈反復(fù)密集發(fā)作,每日發(fā)作時間固定,飲酒或服用血管擴(kuò)張類藥物常可誘發(fā)。本病發(fā)病機(jī)制尚不明確,一般認(rèn)為與下丘腦神經(jīng)功能紊亂及神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂相關(guān)[3]。該病急性期治療包括吸氧療法、皮下注射或噴鼻吸入舒馬曲普坦等,其中純氧吸入被認(rèn)為是終止叢集性頭痛安全有效的首選方案,但因其不易獲得導(dǎo)致臨床應(yīng)用受限;預(yù)防性藥物治療包括維拉帕米、糖皮質(zhì)激素、鋰制劑等,這類藥物產(chǎn)生臨床療效的同時也具有一定程度的不良反應(yīng)或危險性。中醫(yī)治療頭痛歷史悠久,是目前臨床治療原發(fā)性頭痛的有效手段。

孟毅教授從事中醫(yī)腦病研究30余年,擅長診治腦血管病、頭痛、眩暈、失眠等神經(jīng)內(nèi)科常見病,運(yùn)用中藥治療CH療效顯著。筆者跟師侍診,受益良多,現(xiàn)將孟毅教授治療CH的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下,以饗同道。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)古籍中沒有叢集性頭痛的病名,根據(jù)其臨床表現(xiàn)將其歸于“頭痛”“頭風(fēng)”“首風(fēng)”“眉頭痛”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為,頭為“諸陽之會”“清陽之府”“清靈之府”,居人體最高位,五臟六腑之精華皆聚于此,手足陽經(jīng)亦匯合于此。CH的發(fā)病不外乎與外感內(nèi)傷有關(guān),凡外感六淫之邪上擾清竅,或痰濁、瘀血等上犯顛頂,阻遏清陽,痹阻腦脈;或脾胃虛弱、肝血腎精不足致髓海失養(yǎng),均可導(dǎo)致該病的發(fā)生。孟毅教授根據(jù)CH的發(fā)病特點(diǎn)和疼痛部位,強(qiáng)調(diào)其發(fā)病主要與風(fēng)邪有關(guān),其主要病變部位在肝,主要致病因素為瘀血。

1.1 風(fēng)邪為主要發(fā)病因素 中醫(yī)醫(yī)家向來重視風(fēng)邪在頭痛發(fā)病中的作用[4],《素問·風(fēng)論》云：“風(fēng)者,善行而數(shù)變。”孟毅教授根據(jù)CH突然發(fā)作、時發(fā)時止的特點(diǎn),認(rèn)為其與風(fēng)邪的特性相似,強(qiáng)調(diào)其發(fā)生與風(fēng)邪密切相關(guān)。頭位居顛頂,唯風(fēng)可達(dá),“風(fēng)氣循風(fēng)府而上,則為腦風(fēng)”“新沐中風(fēng),則為首風(fēng)”“風(fēng)為陽邪,易襲陽位”,“傷于風(fēng)者,上先受之”“顛高之上,唯風(fēng)可到”,且“風(fēng)為百病之長”,風(fēng)邪是頭痛發(fā)病的主要致病因素。風(fēng)邪有外感與內(nèi)傷之分,《醫(yī)宗必讀·頭痛》云：“外夾風(fēng)寒,內(nèi)成郁熱,上攻頭腦,下注目睛,則眉骨作痛,又有肝火壅熱者,有風(fēng)痰上攻者,有濕氣內(nèi)郁者。”孟毅教授根據(jù)CH發(fā)病特點(diǎn)認(rèn)為其以內(nèi)風(fēng)為主,同時存在外風(fēng)誘發(fā)。“外風(fēng)”即“風(fēng)邪”,為“六淫”之首,易襲陽位,無論寒、熱、濕氣均可兼夾風(fēng)邪致病,風(fēng)邪侵襲人體,顛頂頭目首當(dāng)其沖,《醫(yī)碥·頭痛》述：“六淫外邪,唯風(fēng)寒濕三者,最能郁遏陽氣?；鹗钤锶呓詫贌?受其熱則汗泄,非有風(fēng)寒濕襲之,不為患也。然熱甚亦氣壅脈滿,而為痛矣?！蓖飧酗L(fēng)邪上犯清竅,阻遏清陽,痹阻腦脈,不通則痛。“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝”,內(nèi)風(fēng)致頭痛主要責(zé)之于肝,肝為風(fēng)木之臟,肝失疏泄條達(dá),易生內(nèi)風(fēng),其多在熱盛、陽亢、陰虛、血虛等病理變化基礎(chǔ)上誘發(fā),與肝風(fēng)密切相關(guān)。若素體情志抑郁,肝氣不舒,郁久化火生風(fēng),或陰血虧虛,肝藏血不足,肝木失養(yǎng),風(fēng)氣內(nèi)動,或腎精不足,水不涵木,陽亢化風(fēng),均可擾動清竅,致頭痛發(fā)生。

1.2 肝與CH發(fā)病密切相關(guān) CH的病因病機(jī)較為復(fù)雜,其發(fā)病涉及肝、脾、腎等臟腑[5-6]。孟毅教授根據(jù)CH發(fā)病的特點(diǎn)及疼痛部位,強(qiáng)調(diào)其發(fā)病與肝臟相關(guān)。《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》曰：“內(nèi)傷頭痛可分為虛實(shí)二大類,虛證以肝陽為常見,實(shí)證以肝火為常見。”明確指出頭痛之證以肝為中心。肝為剛臟,主疏泄,性喜條達(dá)而惡抑郁,肝失疏泄條達(dá),易生內(nèi)風(fēng),上擾清竅,引發(fā)頭痛。同時,CH的疼痛部位主要集中在眼眶、眶上、球后、顳部等處,《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“東方生風(fēng),風(fēng)生木,木生酸,酸生肝,肝生筋,筋生心,肝主目。”《靈樞·經(jīng)脈》云：“肝足厥陰之脈……連目系,上出額,與督脈會于顛;其支者,從目系下頰里,環(huán)唇內(nèi)?！薄杜R證指南醫(yī)案·頭痛》曰：“頭為諸陽之會,與厥陰肝脈會于顛。諸陰寒邪不能上逆,唯陽氣窒塞,濁邪得以上居,厥陰風(fēng)火乃能逆上作痛?！备谓?jīng)沿脅肋上行,連接目系出于額,與督脈會于頭頂部,其循行路線與CH的疼痛部位大致相同。因此CH與肝臟經(jīng)脈相連、功能相關(guān),其發(fā)病與肝臟關(guān)系密切。

1.3 瘀血為主要致病因素 肝藏血,“人臥則血?dú)w于肝”。CH病位在肝,肝經(jīng)有病,必然累及營血,李東垣言：“血者,皆肝之所主,惡血必歸于肝。”CH病程較長,反復(fù)發(fā)作,經(jīng)年難愈,久病入絡(luò),以致絡(luò)脈痹阻發(fā)為本病[7-8]。肝失疏泄,氣機(jī)郁結(jié),氣滯日久,則血行不暢,清竅閉塞發(fā)為本病,或因病久不愈,氣血陰陽虧虛,無力推動血行,瘀血滯留肝經(jīng),肝經(jīng)經(jīng)氣不利發(fā)為本病,且無論氣滯之實(shí)邪,亦或氣虛、血虛、精虧之虛者,均可致瘀血留滯腦絡(luò)誘發(fā)頭痛,而CH發(fā)作時痛勢劇烈、尖銳如爆炸樣的疼痛狀態(tài)亦符合瘀血致病的特點(diǎn),故CH的主要致病因素為瘀血。孟毅教授認(rèn)為,CH病位在肝,發(fā)病與風(fēng)邪密切相關(guān),瘀血是其重要的致病因素。

2 辨治特色

2.1 治風(fēng) 孟毅教授認(rèn)為CH發(fā)病與風(fēng)邪密切相關(guān),治療時先治風(fēng),治風(fēng)之法以祛外風(fēng)、息內(nèi)風(fēng)為主,均當(dāng)以風(fēng)藥治之。風(fēng)藥辛散,功效為祛散外風(fēng)、平息內(nèi)風(fēng)。治療外風(fēng)時選用疏風(fēng)、祛風(fēng)藥物,《蘭室秘藏·頭痛門》言：“凡頭痛皆以風(fēng)藥治之者,總其大體而言之也?！鼻濉ね舭骸夺t(yī)方集解》中亦言：“頭痛必用風(fēng)藥者,以顛頂之上,唯風(fēng)藥可到也?！惫熟钔怙L(fēng),取其清輕引經(jīng)、直達(dá)顛頂之效,其中又以川芎應(yīng)用最廣,治療各型頭痛均不可或缺,《主治秘要》云：“川芎其用有四,少陽引經(jīng)一也,諸頭痛二也,助清陽三也,濕氣在頭四也?！笨梢姶ㄜ涸陬^痛治療中確有不可忽視的作用,其余如羌活、白芷、細(xì)辛、柴胡、吳茱萸等應(yīng)酌證選用。治療內(nèi)風(fēng)時選用息風(fēng)藥物,《王旭高臨證醫(yī)案》卷之二中提到“肝膽風(fēng)陽上盛,久痛不已……今以育陰、潛陽、鎮(zhèn)逆法”,常選用天麻、鉤藤、石決明等?！侗静輩R言》言天麻善于治療頭部疼痛及風(fēng)、痰二邪所主之證。

2.2 調(diào)肝 孟毅教授認(rèn)為CH病位在肝,治療時需注重調(diào)肝。調(diào)肝之法有疏肝、清肝、平肝、養(yǎng)肝、滋肝等。肝體陰而用陽,又以疏泄為度,無論肝氣郁滯、肝火上炎、肝血不足、腎虛肝旺可使肝風(fēng)妄動、上擾清竅,臨證或疏肝理氣,或清肝泄熱,或平肝潛陽,或養(yǎng)血柔肝,或滋腎平肝,兼顧肝經(jīng)循行,治療時加用引經(jīng)藥物,則肝氣平和、肝風(fēng)內(nèi)守而不妄動,腦竅得安,頭痛自止。孟毅教授根據(jù)經(jīng)驗(yàn),肝氣郁滯選用逍遙散加減,肝火上炎選用天麻鉤藤飲加減,肝血不足選用八珍湯加減,腎虛肝旺選用滋水清肝飲加減。

2.3 祛瘀 孟毅教授認(rèn)為CH主要致病因素為瘀血,治療時需注重祛瘀。CH反復(fù)發(fā)作,由氣入血,由經(jīng)入絡(luò),氣血運(yùn)行失常,導(dǎo)致瘀血內(nèi)阻,脈絡(luò)不通,清竅閉阻發(fā)為本病,治以祛瘀為主,初期可選用丹參、桃紅、赤芍等活血化瘀。CH經(jīng)久不愈,“久痛入絡(luò)”,草本類藥物難奏搜逐之效,必要時可給予全蝎、蜈蚣、僵蠶等蟲類藥搜風(fēng)通絡(luò)[9]。葉天士在《臨證指南醫(yī)案·頭痛》中言：“如陽虛濁邪阻塞,氣血瘀痹而為頭痛者,用蟲蟻搜逐血絡(luò),宣通陽氣為主?！蹦X絡(luò)得通,則頭痛自止?！爸物L(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅”,祛除內(nèi)外風(fēng)邪,以風(fēng)藥引經(jīng)的同時需配合活血化瘀類藥物。

3 病案舉隅

患者,男,53歲,2018年6月13日以“間斷頭痛半年余,加重1周”來診。刻下癥：頭痛以左側(cè)眶上部為主,連及左側(cè)眉弓,伴流淚、鼻酸,痛甚則流涕,每日發(fā)作2～4次,每次發(fā)作持續(xù)約半小時,可自行緩解,夜間疼痛劇烈時可痛醒,異常氣味、噪聲、環(huán)境憋悶均可誘發(fā),舌暗紅,苔黃膩,脈弦。西醫(yī)診斷：叢集性頭痛。中醫(yī)診斷：頭痛,風(fēng)熱內(nèi)伏,腦絡(luò)瘀阻。治法：疏風(fēng)清熱,活血通絡(luò)。方以芎芷石膏湯加減,方藥組成：川芎30 g,白芷30 g,生石膏30 g(先煎),羌活15 g,黃芩片15 g,白芍30 g,柴胡6 g,細(xì)辛10 g,桃仁10 g,紅花10 g,甘草片10 g,7劑。每日1劑,水煎服,每劑佐以蜈蚣顆粒3 g,全蝎顆粒5 g,沖服,早晚各服1次。2018年6月25日復(fù)診：訴痛勢明顯減輕且每日發(fā)作次數(shù)減少,伴口苦,晨起有少量咯痰,舌紅,苔黃稍膩,脈弦,守上方,生石膏用至60 g,細(xì)辛用至20 g,加菊花15 g,繼服7劑。2018年7月11日三診：訴頭痛消失,服藥期間未再發(fā)作,仍口苦有痰,舌紅,苔黃膩,脈弦滑。辨證為肝經(jīng)郁熱,故改以龍膽瀉肝湯加減。方藥組成：龍膽草15 g,黃芩片15 g,梔子15 g,柴胡12 g,生地黃20 g,當(dāng)歸20 g,澤瀉30 g,車前草30 g,延胡索15 g,蔓荊子15 g,菊花15 g,虎杖15 g,夏枯草20 g,砂仁10 g(后下),7劑。隨訪2個月,頭痛未再復(fù)發(fā)。

按語：患者為中老年男性,平素飲食不節(jié),積熱內(nèi)生,一朝感受風(fēng)邪,熱與風(fēng)結(jié),內(nèi)伏于體,上犯腦竅,阻遏清陽,則發(fā)為頭痛,且其病程日久,“久病多瘀”,結(jié)合舌質(zhì),兼有血瘀之象,治宜疏風(fēng)清熱,兼以活血化瘀、通絡(luò)止痛。方中川芎、白芷、羌活、柴胡、細(xì)辛引藥力上達(dá)顛頂,疏散風(fēng)熱;白芍緩急止痛,且能養(yǎng)陰柔肝以防升散太過;石膏、黃芩清泄里熱;桃仁、紅花活血化瘀,配合全蝎、蜈蚣搜風(fēng)通絡(luò),又以甘草調(diào)和諸藥,顧護(hù)脾胃,以防蟲藥搜竄太過而耗傷正氣。二診時癥狀已明顯減輕,內(nèi)熱仍在,觀其體質(zhì)壯實(shí),遂加大石膏用量,清其肺胃壅熱,又重用細(xì)辛,取其氣盛而味烈也,《本草經(jīng)百種錄》言：“以氣為治也……其疏散上下之風(fēng)邪,能無微不入,無處不到也?！薄镀諠?jì)方》中載“細(xì)辛散”治頭痛如破者?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,細(xì)辛具有解熱鎮(zhèn)痛、局部麻醉的作用[10]。加菊花上清頭目,醒利腦竅。三診時頭痛未再發(fā)作,觀其脈證,肝經(jīng)郁熱仍存,故以龍膽瀉肝湯加減清肝泄熱以鞏固療效。

4 小結(jié)

孟毅教授認(rèn)為,CH的發(fā)病與風(fēng)邪密切相關(guān),其病變部位主要在肝,致病因素主要為瘀血,故當(dāng)以治風(fēng)、調(diào)肝、活血為根本治法,注重搜風(fēng)活血通絡(luò)藥物的應(yīng)用,寒者溫之,熱者泄之,濕者利之,痰濁者滌之,血瘀者通之,陽亢者平之,陰虛者滋之,血虛者補(bǔ)之,各從其邪氣所在而治之,常能取得良好的治療效果。