程學(xué)敏 張 為 楊 澤 龐國防 呂 淵 胡才友※

全球范圍內(nèi)人口老齡化已經(jīng)成為不可逆轉(zhuǎn)的趨勢。2017年聯(lián)合國的數(shù)據(jù)顯示，60歲及以上人口占全世界人口的13%，且每年以3%的速度增長，預(yù)計至2050年，歐洲、亞洲、北美等地區(qū)60歲及以上人口的占比高達約30%[1]。我國作為人口大國，隨著經(jīng)濟、生活和醫(yī)療水平的不斷提高，以及國家惠民醫(yī)保政策的實行，老年人口數(shù)量顯著增長[2]。此外，由于我國空巢老人數(shù)量逐年增加，老年群體健康問題復(fù)雜多樣，以及高文化水平的將老未老人群逐步進入老年階段等特征，老年健康服務(wù)需求呈現(xiàn)出多元化趨勢[3]。人口老齡化快速發(fā)展的社會背景下，何種老年健康服務(wù)模式能夠滿足老年人多樣化的健康需求，如何建設(shè)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)體系以確保老年健康服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展，這些問題仍在不斷探索中。深入認識目前老年健康服務(wù)的現(xiàn)狀才能對老年健康服務(wù)的發(fā)展提出具有一定創(chuàng)新性的意見，本文就老年健康服務(wù)模式及相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)體系建設(shè)的研究做一綜述。

1.老年健康服務(wù)模式的探索

1.1 老年健康服務(wù)模式的操作性定義 服務(wù)模式指關(guān)于“誰來提供服務(wù)，向誰提供服務(wù)，提供什么服務(wù)，如何提供服務(wù)，如何服務(wù)得更好”等管理要素的系統(tǒng)性表述。既往文獻中沒有提出老年健康服務(wù)模式的操作性定義，多以開展老年健康服務(wù)的不同地區(qū)、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)主體等進行簡單分類，造成對準(zhǔn)確理解老年健康服務(wù)模式的干擾。因此，我們根據(jù)專家意見和既往文獻報道，整合確定了7個維度的老年健康服務(wù)模式操作性定義：①服務(wù)主體維度，可分為社區(qū)/家庭醫(yī)護人員單干和社區(qū)/家庭醫(yī)護人員團隊兩類；②服務(wù)對象維度，可分為全人群、重點人群，重點人群主要是指老年慢病人群、老年精神疾病人群、高齡老年人群等；③服務(wù)方式維度，可分為坐堂服務(wù)、上門服務(wù)、電話服務(wù)、互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)等；④服務(wù)權(quán)力維度，可分為首診制和非首診制；⑤服務(wù)內(nèi)容維度，可分為基本醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)、健康管理服務(wù)、健康教育與咨詢服務(wù)、優(yōu)先預(yù)約服務(wù)、優(yōu)先轉(zhuǎn)診服務(wù)、出診服務(wù)、藥品配送與用藥指導(dǎo)服務(wù)、長期處方服務(wù)等；⑥服務(wù)激勵維度，可分為年薪制、工分制(根據(jù)實際工作量和工作質(zhì)量計算薪酬)、人群制(根據(jù)簽約人數(shù)計算薪酬)等；⑦服務(wù)支持維度，可分為依托于醫(yī)院、依托于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、依托于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、依托于社區(qū)等。

1.2 國外的老年健康服務(wù)模式 目前，我國的老年健康服務(wù)模式仍在探索完善中，總結(jié)西方發(fā)達國家比較成熟的實踐經(jīng)驗，結(jié)合國情實際，將為我國創(chuàng)造自身獨特的老年健康服務(wù)模式提供政策性建議和啟示。

1.2.1 英國——以國家衛(wèi)生服務(wù)制度和全科醫(yī)生為特色的老年健康服務(wù)模式：英國居家和社區(qū)老年健康醫(yī)療服務(wù)模式如下[4，5]：①服務(wù)主體：全科診所，包括單個全科醫(yī)生或者由全科醫(yī)生、護士、接待員、健康服務(wù)助手等工作人員組成的團隊；②服務(wù)對象：簽約的老年居民；③服務(wù)方式：個人、社區(qū)、機構(gòu)、互聯(lián)網(wǎng)；④服務(wù)內(nèi)容：咨詢、處方、治療、轉(zhuǎn)診、篩查和免疫、慢性病長期管理、健康促進等內(nèi)容；⑤服務(wù)權(quán)力：有基層首診、轉(zhuǎn)診權(quán)力；⑥服務(wù)激勵：主要由國家稅收支付，全科醫(yī)生10萬英鎊/年，其中收入的50%來自與其簽約民眾的人頭費，30%來自完成英國國家健康服務(wù)體系(National Health Service System，NHS)規(guī)定的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項目的報酬，如兒童預(yù)防免疫接種、老年健康體檢等，20%來自特殊診療服務(wù)，如夜間出診、小型手術(shù)、檢查等；⑦服務(wù)支持：無上級醫(yī)院的技術(shù)力量支持，有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療支持。

1.2.2 荷蘭——區(qū)域醫(yī)療、居家和社區(qū)老年健康醫(yī)療服務(wù)模式：R Busse在2014年對荷蘭區(qū)域、居家和社區(qū)老年健康醫(yī)療服務(wù)模式進行了總結(jié)：荷蘭構(gòu)建了一個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)新系統(tǒng)，新系統(tǒng)由兩部分組成。第一部分涉及家庭醫(yī)師的基本保?。焊鶕?jù)年齡(高于或低于65歲)和地理狀態(tài)(基于郵政編碼)區(qū)分注冊人群，居家和社區(qū)老年健康醫(yī)療服務(wù)按照注冊人數(shù)獲得費用，家庭醫(yī)師還可以通過每次咨詢和家庭出診收費。第二部分是針對病種的整合醫(yī)療照護，包括2型糖尿病、COPD、哮喘和心血管疾病高風(fēng)險患者。使用捆綁式支付方式，以2型糖尿病為例，保險方向購買保險的主要承包實體——照護小組支付固定的捆綁費用，覆蓋全年糖尿病照護服務(wù)所需的所有費用。該項措施實施4年，患者死亡率和醫(yī)療費用均產(chǎn)生了顯著的下降。

1.2.3 日本——醫(yī)療圈整合型老年健康服務(wù)模式：日本通過立法(醫(yī)療法)、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃設(shè)定醫(yī)療圈，同時采取核準(zhǔn)床位數(shù)的方法限制各個醫(yī)療圈中公立醫(yī)院和私立醫(yī)院的規(guī)模和發(fā)展。醫(yī)療保險規(guī)定患者均需憑借一級醫(yī)療圈中診所醫(yī)生的介紹信才能到上一級醫(yī)療圈進行治療，若患者直接前往上級醫(yī)療圈就診，不僅將自行承擔(dān)全部的醫(yī)療費用，還需繳納額外的醫(yī)療服務(wù)費。日本政府目前正致力于將醫(yī)療服務(wù)和照護服務(wù)進一步整合，并鼓勵和逐步將服務(wù)重心由機構(gòu)向居家轉(zhuǎn)變，最終形成集保健、醫(yī)療、康復(fù)、家庭訪問、家庭照護、福祉一體化、區(qū)域化的整合型服務(wù)模式。在居家和社區(qū)老年健康醫(yī)療服務(wù)模式上，日本以市町村為基礎(chǔ)發(fā)展一級醫(yī)療圈，指定一人醫(yī)療法人制度，即只要一名醫(yī)師即可開設(shè)具有法人資質(zhì)的診所，降低了私立診所的準(zhǔn)入門檻[6，7]。

1.3 影響我國老年健康服務(wù)模式的因素 充分認識我國老年健康醫(yī)療服務(wù)模式的影響因素是科學(xué)建立老年健康服務(wù)體系的前提。

1.3.1 老齡化和疾病譜變化的影響：2018年，我國65周歲及以上人口為1.67億人，占總?cè)丝诘谋戎貫?1.9%[8，9]，老齡化程度持續(xù)加深。隨著老齡化趨勢的持續(xù)發(fā)展，老年人群健康服務(wù)需求也不斷增加，為居家和社區(qū)老年健康醫(yī)療服務(wù)提出新的要求和期望。此外，受人口老齡化的影響，疾病譜發(fā)生變化，慢性疾病如缺血性心臟病、腦血管病、精神病、糖尿病和癌癥等，成為疾病負擔(dān)的主要因素[10]。因此，人口老齡化和疾病譜變化的背景下，居家和社區(qū)老年健康醫(yī)療服務(wù)模式需相應(yīng)做出調(diào)整，主要體現(xiàn)在服務(wù)對象、服務(wù)方式、服務(wù)內(nèi)容等三個維度。服務(wù)對象上，居家和社區(qū)老年健康醫(yī)療服務(wù)簽約應(yīng)了解服務(wù)對象的年齡結(jié)構(gòu)，針對老年人群和慢病人群重點展開服務(wù)；服務(wù)方式上,有學(xué)者重點提到了上門服務(wù)對老年人的必要性，并從醫(yī)護人員和服務(wù)對象兩個角度分析了開展策略[11]，也有學(xué)者提出建立家庭病床以及定期訪視的重要性,認為老年患者需要的往往是照料而不是治療[12]；服務(wù)內(nèi)容上，要重視以慢病為基礎(chǔ)服務(wù)包的設(shè)計與完善，以及針對老年人的個性化服務(wù)內(nèi)容如健康指導(dǎo)、健康評估、家庭護理、家庭病床等[13]，另外，要對老年人加強人文關(guān)懷，心理咨詢等對老年人尤其獨居空巢老年人也很重要[14]。

1.3.2 智慧或互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的影響：現(xiàn)代社會中，互聯(lián)網(wǎng)和信息技術(shù)正滲透到醫(yī)療健康領(lǐng)域的方方面面，主要內(nèi)容包括互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、藥品供應(yīng)保障服務(wù)、醫(yī)療保障結(jié)算服務(wù)、醫(yī)學(xué)教育和科普服務(wù)、人工智能應(yīng)用服務(wù)等等?；ヂ?lián)網(wǎng)打破了交通地理對就醫(yī)和咨詢的限制，使得尋醫(yī)問藥更便捷，相隔千里的醫(yī)生和患者可以直接溝通，事實上創(chuàng)建了一種特殊的基于網(wǎng)絡(luò)的醫(yī)療區(qū)域，正在成為推動分級診療成功落地的技術(shù)保障。面對著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的蓬勃興起，居家和社區(qū)老年健康醫(yī)療服務(wù)模式受到一定影響，主要體現(xiàn)在服務(wù)主體、服務(wù)對象、服務(wù)方式、服務(wù)內(nèi)容等四個方面：服務(wù)主體方面，遠程信息技術(shù)對初級衛(wèi)生保健機構(gòu)和醫(yī)院系統(tǒng)產(chǎn)生了重大影響，有助于整合多個部門、機構(gòu)的醫(yī)療資源，為提升偏遠地區(qū)醫(yī)療服務(wù)可及性提供了新的工具，加強了醫(yī)院醫(yī)生和家庭醫(yī)生之間的上下聯(lián)動，有利于提升居家和社區(qū)老年健康醫(yī)療的服務(wù)能力；服務(wù)對象方面，“互聯(lián)網(wǎng)+”的應(yīng)用減少了簽約人群的地域限制，使得流動人口的簽約服務(wù)得到保障，移動物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的開展，為重點人群如慢病人群的管理提供了便利[15]；服務(wù)內(nèi)容方面，“互聯(lián)網(wǎng)+”服務(wù)平臺的建設(shè)加強了醫(yī)患互動，有助于慢性病健康管理服務(wù)；服務(wù)方式方面，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展使簽約居民就診更加便利，不出家門就可以得到常見病、多發(fā)病的咨詢和在線診斷。

2.我國老年健康服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)體系建設(shè)

當(dāng)今，社會對健康老齡化的迫切需求使得老年健康服務(wù)成為國民健康服務(wù)的重點之一。針對日益增長的健康服務(wù)需求問題，國家提出了推進區(qū)域醫(yī)療，切實構(gòu)建基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式，促進區(qū)域內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)的分工協(xié)作、合理利用資源的解決方案。然而，結(jié)合我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系區(qū)域化、整合化、集團化改革的國情，如何構(gòu)建老年健康服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)體系，仍值得探討。

20世紀(jì)90年代起我國興建一批社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，滿足了城市居民對常見病、多發(fā)病的治療需求，提供基本初級衛(wèi)生保健服務(wù)，是老年健康醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的雛形。根據(jù)衛(wèi)健委等關(guān)于完善老年健康服務(wù)體系的指導(dǎo)意見[16]，建立健全老年健康醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，需以基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為基礎(chǔ)，以老年專科醫(yī)院和綜合性醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科為核心，以相關(guān)教學(xué)科研機構(gòu)為支撐。首先，區(qū)域、居家和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是體系中的基石，家庭和社區(qū)的醫(yī)護人員是主要成員，主要對老年服務(wù)對象實行全面、連續(xù)、有效、及時和個性化的醫(yī)療保健服務(wù)和照顧，側(cè)重對疾病預(yù)防和健康維護。其次，國家要求有條件的二級及以上綜合性醫(yī)院要開設(shè)老年醫(yī)學(xué)科，預(yù)計到2022年二級及以上綜合性醫(yī)院設(shè)立老年醫(yī)學(xué)科的比例達到50%，同時各地需根據(jù)實際情況加大對老年醫(yī)院的建設(shè)力度，為老年人就醫(yī)提供便利服務(wù)。此外，教育部門需大力發(fā)展老年醫(yī)學(xué)，支持高等院校開設(shè)相關(guān)專業(yè)或課程，培養(yǎng)適應(yīng)現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)理念的復(fù)合型多層次人才，推進老年醫(yī)學(xué)學(xué)科基礎(chǔ)研究水平并促進科研成果轉(zhuǎn)化，為老年健康醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)提供人力資源及理論指導(dǎo)[17]。我國老年健康服務(wù)體系的完善需要在政府主導(dǎo)下多學(xué)科、多職能部門相互協(xié)調(diào)，相互促進，共同實現(xiàn)。

3.小結(jié)

人口老齡化對社會經(jīng)濟、社會建設(shè)、社會文化，甚至國家的綜合實力和國際競爭力都具有深遠影響，因此積極有效應(yīng)對人口老齡化是國家的重要戰(zhàn)略任務(wù)。當(dāng)前，我國借鑒國內(nèi)外的經(jīng)驗，積極加快建設(shè)居家社區(qū)機構(gòu)相協(xié)調(diào)、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的老年健康服務(wù)體系，但存在相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)體系尚不完善，發(fā)展不平衡、不充分等問題，尤其在老年健康服務(wù)需求迅速增加的情況下，如何健全老年健康醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)體系仍需要進一步探討。