巴志瓊，何清霞，詹綺珊，余逍，李萬玖，黃惠根

安全感是對可能出現(xiàn)對身體或心理的危險或風險的預感，以及個體在應對處置時的有力/無力感，主要表現(xiàn)為確定感和控制感[1]；安全感是心理健康的同義詞，是決定心理健康的重要因素[2]。WHO提出：健康不僅指身體無疾病，還需要完整的生理、心理狀態(tài)以及社會適應能力[3]。馬斯洛也將安全作為人類的第二大基本需求。隨著《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》[4]的提出，共建共享，全民健康已成為新時代發(fā)展的主流。護士貫穿于整個醫(yī)療服務過程，始終與民眾的健康密切相關(guān)。然而，緊張的醫(yī)患關(guān)系、繁忙的工作性質(zhì)給護士帶來了不同程度的負面影響。已有量性研究顯示，巨大的心理壓力和職業(yè)危機感，不僅影響護士身心健康、工作生活滿意度，導致工作效率降低、失誤率增加，還增加離職傾向，使護士隊伍不穩(wěn)定，影響護理服務質(zhì)量，增加安全隱患[5-8]。然而目前未見關(guān)于臨床護士工作安全的內(nèi)在感受和體驗的研究。鑒此，本研究運用質(zhì)性研究方法，對臨床護士進行有關(guān)安全感受深入挖掘和分析，為提高護士職業(yè)安全感確立研究基礎。

1 對象與方法

1.1對象 采用目的抽樣，以最大差異化為原則，于2019年4～6月選取廣東省人民醫(yī)院臨床在職在崗護士為訪談對象。納入標準：取得護士執(zhí)業(yè)資格證,在職在崗；工作年限≥5年；語言表達清晰，能夠描述工作體驗；對本研究知情，同意參與。排除標準：研究期間休假(產(chǎn)假，病假等)，外出進修等不在崗；確認或疑似患有精神疾病。樣本量以信息飽和、不再出現(xiàn)新的主題為準。共訪談15人，其中男5人，女10人；年齡26～48(34.4±5.7)歲；學歷為本科14人，碩士1人；職稱：護師7人，主管護師7人，副主任護師1人。工作年限5～32(13.6±6.5)年；來自內(nèi)科(腫瘤、乳腺、精神、消化內(nèi)科各1人)4人，外科(骨科2人、燒傷科1人)3人，婦產(chǎn)科2人，急診2人，ICU(成人、小兒各1人)2人，手術(shù)室2人；編制：事業(yè)編制5人，合同制10人。病區(qū)護士長1人，教學組長2人，臨床帶教12人；輪值夜班14人。

1.2方法

1.2.1研究方法及訪談提綱擬定 研究小組成員采用現(xiàn)象學研究方法，以面對面、半結(jié)構(gòu)式訪談方式對訪談對象進行一對一深入訪談。訪談提綱由研究小組成員在查閱文獻、結(jié)合醫(yī)院護士相關(guān)現(xiàn)況擬出，隨機抽取2名護士進行預訪談，根據(jù)訪談結(jié)果進行修訂，修訂后的訪談提綱包括：①工作當中，您最擔心的是什么，讓您感到不安的是什么？②與患者交往過程中讓您感覺到不安的行為和情形是什么？③與同事或團隊領(lǐng)導相處時有哪些情況會讓您感到不安？④您覺得組織氛圍中哪些方面讓您感到不安？⑤您覺得自己有哪些方面不足使您在工作中處于不安狀態(tài)？⑥您還有什么需要補充說明嗎？

1.2.2資料收集 訪談前征得該病區(qū)護士長的同意與支持，訪談地點設在護士長辦公室，保證訪談期間不受外界干擾。正式訪談前與訪談對象簽訂知情同意書，向其解釋研究目的與研究方法，征得同意后開始訪談并錄音。訪談過程中及時記錄受訪者的語氣、情緒、動作變化；每次訪談結(jié)束后書寫反思日記。訪談期間，研究者仔細傾聽，并及時予以回應；訪談過程中始終保持中立態(tài)度，不誘導不暗示。每人次訪談時間30～60 min。為保護受訪者隱私，用N1～N15替代其姓名。

1.2.3資料分析 每次訪談結(jié)束后24 h內(nèi)將訪談語音轉(zhuǎn)錄成文字，采用Colaizzi七步法[9]對訪談資料進行分析。2名研究者對原始資料進行整理和分析，獨立進行編碼、分類和析出主題，意見不一致時，由研究小組討論達成共識。

2 結(jié)果

從臨床護士的工作安全感受中提煉出工作中缺乏安全感、工作中安全防護意識強、安全支持系統(tǒng)薄弱、安全應對方式無效4個主題。

2.1主題1：工作中缺乏安全感

2.1.1擔心人身安全受威脅 保證人身安全是對安全的主觀感知的先決條件，是一種心理需求[10]。受訪者認為工作時就可能置身于危險中，或者人身安全可能受到威脅。N7：“我工作時不允許未穿工作服的任何人站在我身后，如有這種情況，我會直接要求他不要站在我身后?！盢3：“工作當中我最怕出現(xiàn)‘醫(yī)鬧’，害怕被患者家屬打，害怕自己科室出現(xiàn)這樣的情況?！贬t(yī)院是人流密集、流動性強的公共場所，為保證患者快速就醫(yī)，醫(yī)院必須設置多條通道保證分流，但由于通道多，門禁設置不完善，探視人員流量大且社會身份復雜，護士在工作過程中感受到極大的不可控感。N1：“我們科室(病房)有8個出入口，并且常年開放，任何人都可以進來，很多時候我都不知道進來的陌生人是誰、什么時候進來、進來干什么，這些未知都會讓我感到害怕，萬一他們對我不利怎么辦，我一個人沒法應對?！?/p>

2.1.2擔心職業(yè)暴露 護理職業(yè)暴露是指護士在從事診療、護理活動過程中，接觸有毒、有害物質(zhì)或病原微生物，以及受到心理社會等因素的影響而損害健康或危及生命的職業(yè)暴露[11]。本研究中，受訪者表示，職業(yè)暴露無處不在，并對護士的工作行為改變產(chǎn)生直接影響。N4：“每次清洗內(nèi)窺鏡時，我很害怕鏡子上的分泌物濺入眼睛?！盢9：“科室收治的患者，經(jīng)常被檢查出患有梅毒或者艾滋病，跟他們接觸時我們都很小心和謹慎，害怕被傳染，也害怕他們情緒激動發(fā)生不受控制的情況?！盢12：“我覺得我的甲狀腺癌跟我在腫瘤科工作了20多年有關(guān)系，長期接觸放化療患者，一點點地輻射導致我生病?！盢6：“每次需要給患者抽血、輸血治療我都會戴雙層手套，抽完血后馬上處理掉采血針，避免發(fā)生針刺傷，我很害怕自己發(fā)生職業(yè)暴露。”

2.2主題2：工作中安全防護意識強

2.2.1重視患者安全 患者安全與護士工作安全密切相關(guān)，訪談中發(fā)現(xiàn)患者安全理念已深深植入護士心中，并對護士工作安全感產(chǎn)生積極或消極影響。N12：“患者安全，我就心安，如果他在我的班上病情惡化，在他搶救時心里很忐忑，害怕救不回來(患者)，所以他們安全我才安全?！盢10:“每次放射科醫(yī)生到病房拍片，我們都會疏散病房其他患者和家屬，以避免不必要的X線照射?！弊o理中斷事件[12]會影響到患者安全，進而影響護士工作安全感受。N2：“我是高級責任護理組長，經(jīng)常護理危重患者，我很害怕自己工作時被人打斷或分散注意力，導致遺漏護理工作內(nèi)容，給患者增加痛苦，而增加心理負擔，所以，常常書面記錄我需要完成的工作內(nèi)容?！?/p>

2.2.2有較強的自我安全防護意識 多數(shù)訪談對象認為，為了更好地工作，應保護好自己，保持身體健康，因而表現(xiàn)出較強的自我保護意識。N9：“每次下班換完衣服，我都會再次進行七步洗手，這樣我才心安，才覺得我不會把病菌帶到家里，帶給我的家人。”N6:“科里已經(jīng)有3個同事患腰椎間盤突出、6個同事下肢靜脈曲張，所以我工作時會避免久站和不必要的彎腰，并且一定穿(預防靜脈血栓)彈力襪，我害怕以后自己也發(fā)生這些職業(yè)病?！盢4：“我覺得身為醫(yī)務人員，只有確保了自身安全才能給患者提供更好的服務，我們的護理服務才更有質(zhì)量，這樣我們才能更加全身心地投入工作?！?/p>

2.3主題3：安全支持系統(tǒng)薄弱

2.3.1社會支持薄弱 來自醫(yī)生的不尊重和社會大眾的不信任都影響了其工作安全感。多數(shù)受訪者表示，同事、領(lǐng)導及患者家屬對護理工作的理解和支持欠缺。N15：“有患者在護士站直呼服務員，有醫(yī)生說護理沒有什么技術(shù)含量，社會上有人說護士不需要高學歷等之類的話，每次聽到這些我心里很難受?！盢5：“我們在為患者進行護理操作過程中，經(jīng)常遇到患者和家屬偷拍、錄音，盡管我們在科室走廊和病房貼有‘禁止非法錄像’的標識，但這種行為仍時有發(fā)生，常常讓我們感到無助、無奈?！盢9：“科室主任不重視我們，認為我們只是執(zhí)行者，缺乏思考，所以科主任和醫(yī)生都看輕護士；有同事感覺自己的工作得不到認可，不受人尊重，離職了?！盢13：“如果現(xiàn)在的‘醫(yī)鬧’少一些，患者和家屬多一點對我們的理解和尊重，我們科也不會留不住護士?！?/p>

2.3.2職業(yè)發(fā)展受限 受訪者表示，臨床護士職業(yè)發(fā)展空間小，盡管設有?？谱o士、教育護士、科研護士等職位，但數(shù)量少、競爭激烈，且各種各樣的硬性要求阻斷了發(fā)展機會，使其在提升自我和沒有機會的矛盾中倍感壓力。N11：“我剛工作時斗志昂揚，想要有一番作為，但是工作時間長了就發(fā)現(xiàn)每天在做同樣的事，沒什么進步，慢慢就無所謂了?！盢15：“我們科室就一個?？谱o士名額，但醫(yī)院要求具備普通全日制本科學歷、相關(guān)?？乒ぷ鹘?jīng)驗不少于5年、英語四級的護師才有資格競爭這個職位，而我是自考本科，和我情況類似的還有很多人，所以我們很難有發(fā)展機會。”N10：“醫(yī)院規(guī)模越大，個人職稱晉升越激烈，我們晉升中級職稱需要帶教時間、夜班數(shù)、責任班數(shù)、護理工作績效達標，還需要輪轉(zhuǎn)臨床科室，通過職稱英語、計算機考試、發(fā)表核心期刊論文，既要保證業(yè)績數(shù)量和質(zhì)量，還要兼顧科研工作，壓力很大。”

2.4主題4：安全應對方式無效 本研究中，受訪對象有工作不安全感時，個人和組織應對能力較低，應對方式有限，應對效果不佳。N1：“患者對治療效果不滿意或者治療體驗不佳時，很容易情緒激動，就會對我們發(fā)脾氣，很多時候我們能做的就是不理他，讓他發(fā)泄情緒?！盢10：“對在護士站大吵大鬧、影響他人就醫(yī)的患者或家屬，通常我們會打電話請保安來控制現(xiàn)場，但有的患者或家屬不為所動，保安不能強行施壓，如進一步造成人身傷害，我們再打電話給警察?！盢8：“醫(yī)院內(nèi)目前還沒有針對醫(yī)務人員被打被攻擊這方面的應急預案，一般發(fā)生了(醫(yī)生護士)被打的情況，首先打電話給保衛(wèi)科，然而在保安到達現(xiàn)場之前，我們不知道自己可以做什么、怎樣既能保證自身安全又能穩(wěn)定現(xiàn)場狀況。”

3 討論

3.1重視臨床護士心理安全，提高工作安全保障 本研究結(jié)果顯示，護士在工作過程中的安全感受不佳，是主觀因素和客觀因素共同作用的結(jié)果。一方面，對工作中不安全因素存在片面認識，放大危險因素產(chǎn)生的結(jié)果，加重心理不安；另一方面，密閉的診療環(huán)境、密集的人流、始終開放的醫(yī)院通道，以及高強度、高風險、高壓力的工作性質(zhì)，使護士在工作中承受著巨大的不確定性和不可控感。因此，正確看待護理工作、客觀處理工作中的職業(yè)暴露、及時處理潛在的危險因素是非常必要的。醫(yī)院管理者應根據(jù)診療需求，創(chuàng)造既滿足患者快速就醫(yī)又保障臨床護士人身安全的工作場所，既保障醫(yī)療服務又減輕臨床護士心理負擔；加強臨床護士心理培訓，提高其心理應激能力；同時，臨床護士應提高自身職業(yè)素養(yǎng)，端正心態(tài)，正確對待職業(yè)暴露，嚴格遵守護士操作規(guī)范，做好自我防護。

3.2完善組織支持，提升個人能力 本研究中，部分護士未得到科室醫(yī)生和患者的理解與尊重，在工作中感受到的團隊支持較弱，內(nèi)心感到無奈無助甚至產(chǎn)生離職意愿，這與徐燕等[13]研究結(jié)果相似。分析原因可能是臨床護士在面對職業(yè)暴露、突發(fā)事件、醫(yī)患沖突、工作場所暴力時，工作不安全感加劇，與醫(yī)生合作時表現(xiàn)出業(yè)務能力欠佳。本研究中，盡管所有受訪對象最終學歷均為本科以上，但多數(shù)受訪者是通過繼續(xù)教育取得的最高學歷，缺乏系統(tǒng)性的思維訓練及運用知識的能力，這提示護理管理者應重視護理?？迫瞬诺呐囵B(yǎng)，注重臨床護士工作能力提升，而不僅僅是護理人員學歷的提升。同時，本研究結(jié)果顯示，患者安全對臨床護士安全行為與心理安全感三者之間關(guān)系密切。楊淑紅等[14]研究結(jié)果表明，臨床護士對患者安全的感知在工作壓力和安全行為之間起中介作用，即工作壓力對護士安全行為的負面影響依賴于護士對患者安全文化的感知。臨床護士對患者安全文化感知越強烈，工作壓力越大時，護士安全行為越低。及時評估臨床護士的患者安全文化程度及態(tài)度，指導他們積極處理工作壓力，營造溫馨的團隊協(xié)作關(guān)系，提供有意義的幫助與鼓勵，均可提高臨床護士的工作安全感受。

3.3健全安全應對方案，豐富應對方式 本研究中，臨床護士在工作不安全情境時的應對方式為解釋、沉默、尋求保安幫助，應對效果不佳，這與王姣等[15]研究結(jié)果一致。針對工作環(huán)境中的不同的威脅情境，選擇合適的應對方式對結(jié)局發(fā)展產(chǎn)生重要影響。當臨床護士受到言語威脅時，首先應判斷該情境是否會進一步發(fā)展，是否能通過解釋緩和緊張氣氛，安撫患者并確保其獲得充分的知情權(quán)；其次，當言語威脅進一步發(fā)展為行為沖突時，臨床護士應積極尋找身邊可利用的資源，包括同事、患者家屬、安保人員，盡量控制影響范圍，必要時借助警察力量。這提示醫(yī)院管理者在保障臨床護士的人身安全時，應總結(jié)醫(yī)院暴力發(fā)生的危險因素和先兆信號，結(jié)合護士職業(yè)損傷事件，分析原因，吸取經(jīng)驗，并保證充足的安保人員、清晰有效的監(jiān)控設備、健全的管理制度及監(jiān)管體系等資源應對，通過理論培訓、實際案例分析、情景模擬和角色扮演等培訓[16]，完善應對能力，做到早期規(guī)避風險、中期有效遏止、晚期全面控制。

4 小結(jié)

本研究從臨床護士的角度出發(fā)，深入剖析臨床護士的工作安全感受，主要有工作中缺乏安全感、工作中安全防護意識強、安全支持系統(tǒng)薄弱、安全應對方式無效。醫(yī)院管理者應明確臨床護士的安全需求，提供資源保障安全應對；臨床護士應不斷提升自我學習能力，通過精湛的業(yè)務能力、溝通能力和團隊協(xié)作能力提升護理服務質(zhì)量。本研究訪談對象均來自1所三級甲等綜合性醫(yī)院，且受地區(qū)環(huán)境影響，研究結(jié)論存在一定的局限性。今后需進一步擴大研究群體，分析來自不同醫(yī)院等級、不同經(jīng)濟水平的護士和醫(yī)生、藥師、技師等醫(yī)務人員的工作安全感受，探討不同崗位的醫(yī)務人員安全感受的差異，提出針對性的改進措施。