張 煦 楊海燕 向 陽 趙春生 李巽華 金艷蓉

1.云南中醫(yī)藥大學(xué)， 云南 昆明 650000；2.昆明市中醫(yī)醫(yī)院， 云南 昆明 650011

慢性心衰是各類基礎(chǔ)心臟病病情發(fā)展至終末期而引發(fā)的臨床綜合征[1]?；颊卟〕潭噍^長，病情易反復(fù)，因此容易產(chǎn)生較大的心理壓力，更甚者出現(xiàn)抑郁等心理問題。有研究[2]表明中國人群中心衰患者抑郁的發(fā)病率高達(dá)40.1%，一旦心衰患者出現(xiàn)心理疾病，將會(huì)影響治療，甚至影響疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后。因此，臨床除了關(guān)注患者的原發(fā)病，也須關(guān)注其情志的變化。在祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中雖無雙心疾病的概念，但關(guān)于雙心疾病的論述較多，如《素問·靈蘭秘典論》曰:“心者，君主之官，神明出焉?！比A佗在《青囊秘錄》中提出“善醫(yī)者，必先醫(yī)其心，而后醫(yī)其身?！本w現(xiàn)了情志致病是心系疾病眾多致病因素中不可忽視的一部分，心病和情志病常并見共存，相互影響。

目前中醫(yī)在慢性心衰合并抑郁障礙的干預(yù)治療上，有著較多樣的治療方法。筆者以“慢性心衰伴抑郁”為關(guān)鍵詞，檢索2011年1月至2019年12月中國知網(wǎng)學(xué)術(shù)文獻(xiàn)總庫、萬方數(shù)據(jù)庫相關(guān)文獻(xiàn)，就近年來中醫(yī)藥干預(yù)治療慢性心衰合并抑郁的雙心疾病的研究進(jìn)展予以綜述。

1 慢性心衰伴抑郁的病因病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為，慢性心衰合并抑郁的雙心疾病多因先天稟賦不足、季節(jié)變化、情緒波動(dòng)、過度勞累等因素所致，這些致病因素?？苫ハ嘤绊懚共∏榧又??！鹅`樞·邪客》曰:“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也?！北砻餍恼瓶刂梭w五臟六腑的機(jī)能與人的精神思維意識(shí)，由此可見心病證候可表現(xiàn)為血脈運(yùn)行障礙和神志精神活動(dòng)異常兩方面[3]。若肝心功能失常，則心不能主血脈，肝不能藏血[4]，正如《薛氏醫(yī)案》所言:“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏?！比羝馓澨?，血液化生乏源，則心血充盈不足，心失所養(yǎng)。綜上所述，本病病位在心，主要涉及肝、脾[5]。其基本病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)，本虛為心氣不足、脾氣虧虛，標(biāo)實(shí)為氣機(jī)不暢、肝氣郁滯。心脈失養(yǎng)是慢性心衰合并抑郁的雙心疾病病機(jī)中的主要病機(jī)，并貫穿病程始終。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的情志障礙與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的情志致病相關(guān)概念和對(duì)心衰伴抑郁病因病機(jī)的論述，認(rèn)為情志變化是誘發(fā)和加重慢性心衰的重要因素。所以調(diào)暢氣機(jī)、穩(wěn)定情緒在其治療中不可或缺。

2 慢性心衰伴抑郁的治療

慢性心衰伴抑郁障礙疾病不同于單一的情志疾病，心氣不足、心脈受損是根本病機(jī)，心神失養(yǎng)則為其表現(xiàn)，二者相互影響[6]。近年來，隨著“雙心醫(yī)學(xué)”不斷發(fā)展，中醫(yī)干預(yù)治療慢性心衰伴抑郁障礙的手段也不斷更新，無論是理論還是實(shí)踐都取得了很大的進(jìn)步。中醫(yī)治療雙心疾病療效確切，能夠改善患者的預(yù)后，且不良反應(yīng)小，標(biāo)本同治，可提高患者生存質(zhì)量。

2.1 中醫(yī)內(nèi)治法

2.1.1 和法 劉俊杰等[7]認(rèn)為雙心疾病應(yīng)遵循“和法”治則，立足于心肝，以疏肝理氣和血、養(yǎng)心安神為具體治則，針對(duì)不同的病證進(jìn)行辨證論治，強(qiáng)調(diào)通過配伍組方，將多種藥物聯(lián)合，在最大程度上起到協(xié)同增效的同時(shí)降低不良反應(yīng)的作用。并且指導(dǎo)患者改善生活運(yùn)動(dòng)方式，如素食、有氧運(yùn)動(dòng)等，使其“移情易性”。梁越鳳等[8]對(duì)77例肝郁脾虛型慢性心衰合并抑郁患者進(jìn)行臨床觀察，結(jié)果顯示加用逍遙散的治療組患者抗心衰療效及抗抑郁癥療效均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，表明中藥逍遙散在改善心衰合并抑郁患者的心功能及抑郁癥狀方面具有較好的療效，同時(shí)能夠提高患者的生活質(zhì)量，降低再入院率。蔣趙琳[9]觀察研究中藥雙心湯對(duì)慢性收縮性心力衰竭伴抑郁障礙的臨床療效，觀察對(duì)照組(常規(guī)治療加黛力新)、治療組(常規(guī)治療加中藥雙心湯)治療前后的療效，結(jié)果顯示治療組治療后心衰癥狀積分、中醫(yī)證候積分及Zung抑郁評(píng)分降低程度均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，表明中藥雙心湯具有減輕心衰癥狀，明顯改善心功能、抑郁情緒以及中醫(yī)臨床證候的療效。

2.1.2 培元通滯法 現(xiàn)代諸多醫(yī)家均認(rèn)為雙心疾病的病機(jī)與氣血不調(diào)密切相關(guān)[10-12]。元?dú)馓澨?，心氣不足，氣血津液運(yùn)行無力，可發(fā)為氣滯血瘀或氣滯痰凝。心主血脈而藏神，若血脈閉阻，心脈失養(yǎng)，神明失守，則可出現(xiàn)精神恍惚、表情淡漠等情志障礙的表現(xiàn)。同樣患者情志抑郁，常使氣機(jī)不暢，血脈不通，而致氣血虧虛，心脈失養(yǎng)，進(jìn)一步加重心主血脈功能的失調(diào)。綜上所述，雙心疾病的病機(jī)可概括為“虛”和“滯”兩方面，氣虛既是致病因素，也會(huì)因病致虛。所以在雙心疾病的臨床辨證論治中，應(yīng)以培元益氣固本為先，活血化痰暢氣機(jī)為要，佐以養(yǎng)心安神，氣血調(diào)和、通暢脈道之法，則其癥自除，其體自安。王穎[13]對(duì)89例慢性心衰合并抑郁障礙的雙心疾病患者運(yùn)用炙甘草湯聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療，結(jié)果表明觀察組可明顯提高臨床療效，改善生活質(zhì)量，緩解抑郁狀態(tài)。段愛晶等[14]觀察益氣養(yǎng)心解郁湯對(duì)慢性心衰合并焦慮抑郁患者的癥狀改善情況，結(jié)果顯示益氣養(yǎng)心解郁湯可明顯改善心衰患者焦慮抑郁癥狀，療效顯著。薛紅莉等[15]研究發(fā)現(xiàn)真武湯合逍遙散加減對(duì)于慢性心力衰竭伴發(fā)抑郁癥的臨床治療上有著很好的療效，結(jié)果顯示觀察組心衰療效總有效率、抑郁癥療效總有效率、中醫(yī)證候療效總有效率均高于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)，表明采用真武湯合逍遙散治療慢性心力衰竭伴抑郁障礙患者，能改善患者的心衰和抑郁癥狀，改善患者的生活質(zhì)量。魯有水等[16]使用艾司西酞普蘭聯(lián)合麝香保心丸治療慢性心力衰竭并發(fā)抑郁的患者，經(jīng)過3個(gè)月治療后，治療組的HAMD評(píng)分、BNP濃度下降幅度均優(yōu)于對(duì)照組，心功能明顯改善(P<0.05)。顧燕頻等[17]基于“心主神明”理論觀察益心解郁湯對(duì)心衰后輕度抑郁治療的療效，治療后發(fā)現(xiàn)益心解郁湯組中血清BDNF含量明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，LVEF值顯著升高，BNP含量顯著下降，明顯改善心衰后輕度抑郁患者的心功能狀態(tài)。

2.1.3 疏肝解郁法 段文慧等[18-19]認(rèn)為“木郁達(dá)之”乃調(diào)肝之大法，若氣機(jī)得以調(diào)暢，升降出入有序，情志和合則氣和臟安，故對(duì)于雙心疾病的治療當(dāng)以疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī)為主，佐以調(diào)理氣血、養(yǎng)心安神。臨床上常用柴胡疏肝散或逍遙散，配以酸棗仁、茯神、合歡皮、龍骨、牡蠣等安神之品。廖志山等[20]基于疏肝解郁法以柴胡疏肝散治療心衰合并焦慮抑郁患者，結(jié)果顯示加用疏肝解郁法治療能夠有效改善焦慮、抑郁情緒及中醫(yī)證候癥狀，改善心功能，預(yù)防病情反復(fù)。薛艷麗[21]運(yùn)用疏肝解郁法治療心衰合并焦慮抑郁，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療后對(duì)照組和觀察組患者的SAS和SDS評(píng)分均較治療前下降(P<0.05)，且觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，表明對(duì)心衰合并焦慮抑郁患者實(shí)施疏肝解郁法治療，能夠明顯緩解患者焦慮抑郁情緒。王公利等[22]觀察中成藥解郁顆粒治療慢性充血性心力衰竭伴抑郁狀態(tài)的臨床療效研究，結(jié)果顯示與治療前比較，兩組NT-proBNP、LVEDD明顯降低、LVEF明顯升高(P<0.01)，與對(duì)照組比較，治療組患者的抑郁程度及生活質(zhì)量明顯改善，NT-proBNP、LVEDD明顯降低、LVEF明顯升高(P<0.05)，治療組優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 中醫(yī)外治法 中醫(yī)外治法具有簡便、易行、易為患者所接受等特點(diǎn)，是治療慢性心衰合并抑郁的雙心疾病的重要方法。

2.2.1 艾灸 艾灸療法是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)外治法中較為常用的手段，可發(fā)揮藥物與熱力的協(xié)同作用，具有疏風(fēng)祛邪、益氣溫陽、通經(jīng)活絡(luò)等作用。楊錦湄等[23]在其臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，灸法聯(lián)合耳穴壓豆治療慢性心衰后抑郁患者療效顯著，觀察組效果明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

2.2.2 耳穴壓豆 耳穴壓豆療法是以天然植物種子(王不留行籽)耳穴按壓以刺激耳部相對(duì)應(yīng)的臟腑穴位，可疏通經(jīng)絡(luò)，活血行氣，增加機(jī)體免疫力，從而調(diào)整臟腑氣血功能，使之通氣順氣，以達(dá)安心寧神鎮(zhèn)靜之效。谷玉紅等[24]研究耳穴埋豆療法治療慢性心衰急性加重患者焦慮抑郁狀態(tài)的療效，結(jié)果表明應(yīng)用耳穴埋豆可明顯減輕抑郁狀態(tài)。

2.2.3 穴位按摩 穴位按摩是通過按摩等手法刺激穴位及其所在的局部神經(jīng)，以達(dá)到疏達(dá)氣機(jī)、調(diào)暢經(jīng)絡(luò)、調(diào)整氣血、平衡陰陽的作用。周佳佳[25]采用穴位按摩聯(lián)合五音療法，觀察其對(duì)氣虛血瘀型慢性心衰患者焦慮抑郁的影響，結(jié)果顯示試驗(yàn)后四組(對(duì)照組、五音組、按摩組和聯(lián)合組)患者抑郁自評(píng)量表評(píng)分及療效差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，聯(lián)合組療效優(yōu)于對(duì)照組，對(duì)照組與聯(lián)合組患者評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明穴位按摩聯(lián)合五音療法有利于改善氣虛血瘀型慢性心衰并發(fā)焦慮和抑郁患者的抑郁情緒，緩解患者抑郁精神運(yùn)動(dòng)癥狀。雷東亮[26]研究穴位按摩及心身護(hù)理對(duì)心衰合并抑郁患者的影響，結(jié)果顯示治療后治療組的生存質(zhì)量指標(biāo)、SDS評(píng)分均明顯小于對(duì)照組(P<0.05)，表明穴位按摩及心身護(hù)理療法能明顯改善患者生存指標(biāo)及抑郁SDS評(píng)分，并能降低再住院率。

2.3 中醫(yī)內(nèi)外法聯(lián)合 方奕芬[27]運(yùn)用加味柴胡疏肝散聯(lián)合五音療法治療氣滯血瘀型慢性心衰伴抑郁患者，與對(duì)照組比較，觀察組LVEF明顯升高，HAMD積分、中醫(yī)證候積分及血漿BNP含量均明顯降低(P<0.05)，可顯著改善患者心功能及抑郁癥狀，極大提高患者的生活質(zhì)量。杜鴻瑤等[28]觀察中醫(yī)綜合療法(自擬組方“疏肝理氣解郁安神方”配合針灸、穴位按摩及耳穴貼壓，并輔以中醫(yī)情志護(hù)理)治療慢性充血性心力衰竭伴抑郁障礙的療效，結(jié)果顯示中醫(yī)綜合治療組CHF伴抑郁患者總有效率為94.67%，顯著高于對(duì)照組(單純西藥組)81.33%，治療組SAS、SDS得分、LVEF、血漿BNP濃度、明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量品評(píng)分改善程度均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，表明在傳統(tǒng)西醫(yī)治療CHF伴抑郁的基礎(chǔ)上，聯(lián)合中醫(yī)綜合療法，可有效改善患者臨床癥狀及抑郁狀態(tài)，提高患者的生活質(zhì)量。

3 討論

目前對(duì)于慢性心力衰竭伴抑郁障礙的治療，西醫(yī)常規(guī)治療仍是主要的治療手段，隨著現(xiàn)代雙心醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，以及大量的臨床基礎(chǔ)研究，治療慢性心力衰竭合并抑郁障礙的的手段也不斷豐富，但該類疾病患者的再住院率、病死率仍居高不下。因此，在傳統(tǒng)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，采用包括中醫(yī)調(diào)暢情志療法等多種綜合手段，已成為慢性心衰合并情志障礙治療的熱點(diǎn)。近年來的許多研究表明，中醫(yī)在治療慢性心衰合并抑郁障礙方面具有療效顯著、不良反應(yīng)較小等優(yōu)勢(shì)，在改善心功能、提高生活質(zhì)量以及改善抑郁狀態(tài)等方面，其臨床效果均優(yōu)于單純的西醫(yī)常規(guī)治療。但中醫(yī)對(duì)慢性心衰伴抑郁的治療研究仍存在一定的不足：如納入的樣本量較少，不能準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)研究的質(zhì)量；治療方法雖多樣，但無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)、療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)以及權(quán)威的治療指南，僅限于各醫(yī)家對(duì)該疾病的不同見解等。在后續(xù)研究中，可根據(jù)慢性心衰伴抑郁的病因病機(jī)，規(guī)范制定統(tǒng)一的診斷、治療及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并增加研究的樣本量，以提高研究的科學(xué)性、權(quán)威性。